樊茂霞 郭棟 趙吉森

“白術(shù)”,在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“術(shù)。味苦溫。主風(fēng)寒濕痹死肌,痙疸,止汗,除熱,消食,作煎餌。久服輕身延年,不饑。一名山薊,生山谷”[1],列為上品。《名醫(yī)別錄》載:“術(shù),味甘,無毒。主治大風(fēng)在身面,風(fēng)眩頭痛,目淚出,消痰水,逐皮間風(fēng)水結(jié)腫,除心下急滿,及霍亂,吐下不止,利腰臍間血,益津液,暖胃,消谷,嗜食[2]。經(jīng)方,狹義是專指張仲景《傷寒論》《金匱要略》收載的277首方劑[3]。其中使用“白術(shù)”的原方有27首,還有在當(dāng)歸生姜羊肉湯方因證加減時使用白術(shù)以及源自《近效方》[4]術(shù)附湯和《外臺》[5]茯苓飲的2首附方,共涉及34條原文。本文從《傷寒雜病論》條文出發(fā),探討“白術(shù)”的應(yīng)用及配伍規(guī)律,為其臨床合理應(yīng)用經(jīng)方提供依據(jù)。

1 用法用量

“白術(shù)”在經(jīng)方中的劑型涉及湯劑、散劑、丸劑、飲劑,以湯劑居多,用量不等,以分、兩、錢、銖、斤5種計量單位。班固《漢書·律歷志》[6]曰:“權(quán)者,銖、兩、斤、鈞、石也,所以秤物平施,知輕重也?！Ф偈蛑厥?兩之為兩,二十四銖為兩,十六兩為斤,三十斤為鈞,四鈞為石”,郝萬山教授[7]總結(jié)漢代一斤等于250 g,一兩等于15.625 g,一銖等于0.65 g。北宋王懷隱《太平圣惠方》言:“今則加減合度,分兩得中。削舊方之參差, 洽今時之行用。其方中凡言分者,即二錢半為一分也。凡言兩者,即四分為一兩也。”[8]即1錢等于1.56 g,1分等于3.9 g?，F(xiàn)將經(jīng)方中“白術(shù)”的用量換算為現(xiàn)代臨床劑量,其用法用量統(tǒng)計見表1。

1.1 “白術(shù)”在不同劑型的經(jīng)方中所用劑量總結(jié)

(1)在湯劑中,“白術(shù)”劑量在6銖～5兩之間,即3.9～78.125 g,最小量為“6銖”,最大量為“5兩”見于桂枝芍藥知母湯、去桂加白術(shù)湯、附子湯、麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、人參湯(理中湯)、黃土湯、桂枝人參湯、茯苓澤瀉湯、甘草附子湯方、真武湯、枳術(shù)湯、澤瀉湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、茯苓戎鹽湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、術(shù)附湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、防己黃芪湯、麻黃升麻湯;(2)在散劑中,“白術(shù)”劑量在18銖(3分)～8兩(半斤)之間,即11.7 g～125 g,最小量為“3分和18銖”,最大量為“8兩或半斤”,見于當(dāng)歸散、天雄散、當(dāng)歸芍藥散、白術(shù)散、五苓散;(3)在丸劑中,“白術(shù)”最小量為“6分”,現(xiàn)代劑量為23.4 g,最大量為“3兩”,現(xiàn)代劑量為 46.875 g,見于理中丸、薯蕷丸;(4)在飲劑中,“白術(shù)”劑量為3兩,折合現(xiàn)代劑量為46.875 g,見于茯苓飲。

1.2 經(jīng)方中“分”的含義

以“分”計量的有3首方劑,而“分”作為計量單位,其代表意義不完全相同。豬苓散方中各藥物等分,表示的是比例關(guān)系,其余則表示衡重。

1.3 “白術(shù)”的用量與功效的關(guān)系

“白術(shù)”用于健脾益氣,利水化飲用量相較偏小,用于燥濕除痹用量則稍大。

2 主治證候

《傷寒雜病論》中用“白術(shù)”的方劑有30首,其中《傷寒論》中有10首,《金匱要略》中 25首,涉及18個篇章,涉及證候較多,主要選取了原文中能夠體現(xiàn)主治病位、病性的相關(guān)證候,現(xiàn)將其主治病癥總結(jié)見表2。

由表2可見配伍“白術(shù)”的經(jīng)方將主治證候總結(jié)如下:

表2 “白術(shù)”在經(jīng)方中主治病證情況表

(1)張仲景在治病中廣泛使用白術(shù), 據(jù)文獻考證, 宋之前對術(shù)的記載并無蒼(赤)、白之分,因此凡古人言術(shù),二者皆可。根據(jù)魏晉時期白術(shù)之稱較早出現(xiàn)以區(qū)分“術(shù)”之為“蒼”,推斷“術(shù)”為蒼術(shù)的可能性較大,又根據(jù)離漢未遠的魏晉時期醫(yī)家所載經(jīng)方中用白術(shù),因此從文獻角度分析不論蒼術(shù)還是白術(shù),均能用于經(jīng)方的使用[9]。故張仲景所用“白術(shù)”中部分指蒼術(shù)[10]。

白術(shù)功效為味苦、甘,性溫,歸脾、胃經(jīng),健脾益氣,燥濕利水,止汗,安胎[11]。白術(shù)健運中焦,苦能燥濕氣溫能化痰飲,從而條文中出現(xiàn)“心下滿痛、心下逆滿、心下痞硬、心下硬、心下堅、心下悸”“頭眩、冒?！苯杂玫桨仔g(shù),白術(shù)健脾益氣,中焦氣機升降恢復(fù),氣旺津血得固,可解“嘔吐”“喜唾、吐涎沫”“腹痛”“汗出”“下血”。以上見于經(jīng)方桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、五苓散、甘草附子湯、真武湯、甘姜苓術(shù)湯、茯苓戎鹽湯、桂枝人參湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、枳術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝芍藥知母湯、澤瀉湯、豬苓散、茯苓澤瀉湯、麻黃升麻湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯加白術(shù)、理中丸、防己黃芪湯、黃土湯。

白術(shù)乃上品藥,有補益中焦之效,婦人妊娠之后,《醫(yī)宗金鑒》[12]云:“氣血充實胎自安,沖任虛弱損胎元?！币匝B(yǎng)胎,以氣護胎是安胎法則,白術(shù)與其余益氣、補血、固腎之藥合用,共奏安胎之功,見于經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、白術(shù)散。

蒼術(shù)的功效味辛、苦,性溫,歸肝、脾和胃經(jīng),具有燥濕健脾、明目、祛風(fēng)散寒等功效[11]。條文中出現(xiàn)“惡風(fēng)、惡寒、表里冷濕”“身體疼煩、骨節(jié)疼煩掣痛、四肢沉重疼痛、身疼痛、身煩疼、肢節(jié)疼痛”“身重”等癥候,表示風(fēng)寒與濕邪痹阻在表,濕邪留滯關(guān)節(jié)肌肉,營衛(wèi)壅滯,而氣機郁閉不舒,蒼術(shù)味苦,溫燥,其性發(fā)散,通達內(nèi)外,走而不守善祛表里肌腠之風(fēng)寒濕,同時健運困脾之內(nèi)濕。除此之外,近現(xiàn)代醫(yī)家在應(yīng)用經(jīng)方時重視蒼、白術(shù)的選擇,如劉渡舟用麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯,蕭琢如用麻黃加術(shù)湯[13],均選用蒼術(shù)而非白術(shù),亦證明經(jīng)方中可用蒼術(shù)。見于經(jīng)方桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、真武湯、五苓散、理中丸、附子湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、防己黃芪湯、甘姜苓術(shù)湯。

(2)“白術(shù)”在《傷寒論》中多主治太陽、少陰經(jīng)證,在《金匱要略》的經(jīng)方中多因痰飲津液運行失常與其配伍。病位在心下,歸脾、胃經(jīng)。

(3)由表中諸癥得出,如“頭痛、喜唾、吐涎沫”“下血”等,張仲景用“術(shù)”不拘泥于中焦,上、中、下三焦病癥皆可配伍應(yīng)用。

3 配伍規(guī)律

與“白術(shù)”配伍次數(shù)較多的為甘草、茯苓、桂枝、芍藥、生姜、炮附子、人參、干姜、當(dāng)歸、川芎、麻黃、澤瀉、黃芩、大棗等?，F(xiàn)將具有代表性的配伍劑量比重規(guī)律整理如下(具體見表3)。

表3 經(jīng)方中與“白術(shù)”配伍藥物頻數(shù)表

3.1 與甘草的配伍

甘草甘平,有健脾益氣之功,“白術(shù)”在諸方中用其協(xié)調(diào)中焦。其用量重于甘草,見于防己黃芪湯、麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯、白術(shù)附子湯、桂枝芍藥知母湯、去桂加白術(shù)湯,主治癥相近,均為風(fēng)濕在表病機,有身重、汗出或肢體疼痛、關(guān)節(jié)腫大等癥,甘草配“白術(shù)”,雖助其益氣健脾之效,但更強調(diào)“白術(shù)”有祛在表、在經(jīng)絡(luò)之濕邪作用;若用量相當(dāng)或甘草重于“白術(shù)”時,多用于脾虛濕盛之證,甘草增強“白術(shù)”健運中焦,更體現(xiàn)“白術(shù)”扶正補虛之效,見于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、理中湯、甘姜苓術(shù)湯、甘草附子湯、麻黃升麻湯、黃土湯、薯蕷丸、桂枝人參湯。

3.2 與茯苓的配伍

“白術(shù)”燥濕健脾,茯苓滲濕健脾,二藥相輔相成,皆可治濕邪困脾之證?！兜门浔静荨穂14]提及茯苓:“得白術(shù),逐脾水。”脾虛濕盛,因此二者等量配伍,主要體現(xiàn)健脾和利水的協(xié)同作用,補虛和瀉實并用,增強療效,見于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓飲、五苓散、豬苓散、當(dāng)歸芍藥散、麻黃升麻湯;茯苓重于“白術(shù)”,增強滲利水濕,見于苓桂術(shù)甘湯、茯苓戎鹽湯、茯苓澤瀉湯、真武湯、甘姜苓術(shù)湯;“白術(shù)”重于茯苓,主在健脾益氣之功,見于附子湯、薯蕷丸、候氏黑散。其中根據(jù)水飲所停的位置不同,處方各異,若飲停頭項,則運用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯;若飲停胸脅,則運用茯苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯;若飲停腰腹,則運用甘姜苓術(shù)湯;若飲停表里,則運用五苓散[15]。

3.3 與桂枝的配伍

桂枝,《本經(jīng)》[1]“主上氣咳逆……吐吸,利關(guān)節(jié),補中益氣”,與“白術(shù)”相合,一溫一健,溫化痰飲與健脾助運共同協(xié)調(diào),一為化氣行水,助桂枝溫補;二為健脾,進而解表。與桂枝相伍,取之溫運脾陽利水者,“白術(shù)”用量則重于桂枝,見于甘草附子湯、五苓散,且桂枝兼驅(qū)外邪見于麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、侯氏黑散、天雄散;溫陽化飲降逆者則桂枝量重,見于苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯,且桂枝兼解表,見于桂枝人參湯、麻黃升麻湯、薯蕷丸。

3.4 與附子的配伍

在經(jīng)方中附子與“白術(shù)”的配伍常用于治療寒濕侵襲之證,附子性味辛熱,《本經(jīng)》[1]載其內(nèi)主“風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中……寒濕踒躄,拘攣膝痛”提示附子外走筋骨關(guān)節(jié)祛寒濕,內(nèi)能溫陽,“白術(shù)”可除一身之濕,張元素言:“附子以白術(shù)為佐,乃除寒濕之圣藥”?！侗静菟急驿洝穂16]亦指出:“麻黃桂枝附子,為走散風(fēng)寒之劑,加以白術(shù)除濕,則為治風(fēng)濕,治寒濕”。見于白術(shù)附子湯、甘草附子湯、附子湯、去桂加白術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯,且均重用“白術(shù)”、附子;當(dāng)兩藥等量為伍時,亦可治療陽虛水泛之證和虛寒下血證:附子溫腎暖脾,“白術(shù)”培土制水,溫先天補后天,見于真武湯,“白術(shù)”、附子溫脾陽而補中氣,補火暖土,助君藥以復(fù)統(tǒng)攝之權(quán)以止血,見于黃土湯。

3.5 與人參的配伍

“白術(shù)”人參相配,可協(xié)同健脾益氣。與人參等量配伍,健脾益氣為主,兼有燥濕之效,見于理中湯、桂枝人參湯、茯苓飲;人參稍重于“白術(shù)”,補脾益氣,以資化源,見于薯蕷丸;“白術(shù)”用量明顯重于人參者,突出其逐肌表經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)寒濕邪氣作用,見于附子湯。

3.6 與生姜、干姜的配伍

“白術(shù)”與生姜配伍,生姜用之相對量重時,多因水飲內(nèi)停者,取其協(xié)同,溫中化飲增強療效,兼降逆止嘔,見于真武湯、茯苓飲、茯苓澤瀉湯;兩者等量相配宣散寒濕,見于桂枝芍藥知母湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯;“白術(shù)”量重時,走皮間逐水氣,合用生姜意在散寒通陽、去除肌表濕邪,見于去桂加白術(shù)湯、越婢加術(shù)湯。

“白術(shù)”與干姜用之多等量相配或干姜量重,溫中健脾,以理中焦,見于理中丸、桂枝人參湯,同時兼止利時,見于麻黃升麻湯、見于甘姜苓術(shù)湯;“白術(shù)”量重于干姜,重補益脾氣,見于薯蕷丸、侯氏黑散。

3.7 與澤瀉的配伍

澤瀉用量均明顯多于“白術(shù)”,均用于治療水飲內(nèi)停病,或在脾胃,或停于下焦,或流溢肢體,意在急利水飲治標(biāo),其病癥多為小便不利、嘔、眩重癥,見于澤瀉湯、當(dāng)歸芍藥散、五苓散、茵陳五苓散、茯苓澤瀉湯。

3.8 與防風(fēng)的配伍

“白術(shù)”與防風(fēng)相配,基本等量運用,“白術(shù)”在內(nèi)健脾益氣,防風(fēng)在外驅(qū)散風(fēng)邪,補散同用,攻而不傷正,兼有固表作用,見于桂枝芍藥知母湯、薯蕷丸、侯氏黑散。

4 小結(jié)

綜上發(fā)現(xiàn),白術(shù)在經(jīng)方中的運用有明顯的規(guī)律,也為臨床解決相關(guān)病證及組方用藥特點提供了思路。總結(jié)如下:(1)在湯劑中,白術(shù)劑量在6銖～5兩之間,即3.9 g～78.125 g;在散劑中,“白術(shù)”劑量在18銖(3分)～8兩(半斤)之間,即11.7 g～125 g;在丸劑中,白術(shù)最小量為“6分”,現(xiàn)代劑量為23.4 g,最大量為“3兩”,現(xiàn)代劑量為 46.875 g;在飲劑中,白術(shù)劑量為3兩,折合現(xiàn)代劑量為46.875 g。(2)張仲景所用白術(shù)中部分指蒼術(shù)。通過相關(guān)證候分析:濕邪水飲在里時“術(shù)”多用白術(shù),且婦人妊娠時,白術(shù)補益奏安胎之效;中焦?jié)裥袄в诒砝飼r“術(shù)”應(yīng)指蒼術(shù)。 “心下滿痛” “心下痞硬”“心下逆滿”等癥狀,與白術(shù)健運中焦的主要功效相符;“惡風(fēng)、惡寒、表里冷濕”“身體疼煩”“身重”等,與蒼術(shù)燥濕解表的作用相符。條文中提示病位多在心下,歸脾、胃經(jīng);臨床實踐中,除中焦外,上、下焦病癥皆可配伍應(yīng)用“白術(shù)”。(3)白術(shù)與諸藥配伍時比重不同,不但形成藥對協(xié)同增效,而且突出發(fā)揮的功效側(cè)重點不同。

白術(shù)在《傷寒論》和《金匱要略》中應(yīng)用范圍較廣,主要集中在太陽病類、痰飲咳嗽病類等14類中醫(yī)臨床常見疾病中。本文通過對仲景方中含有白術(shù)的方劑進行歸納統(tǒng)計,初步分析探討了其用藥劑量、主治、配伍規(guī)律,以及區(qū)別蒼術(shù)、白術(shù)用于不同疾病的配伍,以便適應(yīng)臨床需求,為“異病同治”提供理論支持,為蒼、白術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)范化、科學(xué)化提供依據(jù)[17]。