趙琛玉 李崇崇 孫雪 王涵 韓倩倩

【提要】 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)療美容的需求大幅增加，醫(yī)用生物材料大量應(yīng)用，其有效性和安全性的評(píng)價(jià)有必要進(jìn)一步提高。目前，國(guó)內(nèi)所采用的是理化性質(zhì)及生物學(xué)評(píng)價(jià)，然而臨床上的有效性是一個(gè)多方面的評(píng)價(jià)，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多主要采用客觀指標(biāo)量化分析，主觀感受屬于次要標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)目前主要的面部填充物及其理化性能評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜述。

人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化、個(gè)人外貌意識(shí)增強(qiáng)以及技術(shù)進(jìn)步，預(yù)示著全球醫(yī)療美容市場(chǎng)的繁榮[1]。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)醫(yī)療美容行業(yè)起步較晚，但由于需求量大，發(fā)展迅速，特別是近年來輕醫(yī)美的盛行，醫(yī)療美容整形的熱度提升，新興醫(yī)療美容平臺(tái)興起，加上社交媒體的廣泛宣傳，醫(yī)療美容的接受程度日趨提高[2-3]。美國(guó)皮膚外科學(xué)會(huì)一項(xiàng)調(diào)查顯示，為了提高自信，以及更顯年輕或更具吸引力，約有70%的消費(fèi)者考慮進(jìn)行整容手術(shù)[4]。美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020 年整形外科醫(yī)生進(jìn)行的1 560 萬例整容手術(shù)中，近90%是微創(chuàng)的，其中，軟組織填充排名第二[5]。

醫(yī)療美容的發(fā)展，隨之而來的是醫(yī)用生物材料的大量應(yīng)用及發(fā)展。目前，可用于軟組織填充的材料廣泛，如硅橡膠、聚四氟乙烯等植入填充材料以及膠原蛋白和透明質(zhì)酸等可注射類填充材料。面部填充注射雖然具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，但難免會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如腫脹、水腫和淤青等，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致皮膚和組織壞死，甚至引起腦栓塞及失明[6]。因此，針對(duì)填充用生物材料的安全性評(píng)價(jià)就顯得格外重要，本文對(duì)目前臨床使用以及在研生物材料的物理化學(xué)生物學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 醫(yī)療美容類生物材料分類

生物材料長(zhǎng)期與人體組織直接接觸，需具有良好的生物相容性，其理想性質(zhì)為無免疫原性以及降解后無毒性，機(jī)械性能良好和成本低且易處理[7]。

1.1 可生物降解類

可生物降解填充劑通常在6 個(gè)月至1 年內(nèi)被人體吸收，半永久性填充劑可持續(xù)1～2 年?？缮锝到馓畛鋭┩ㄟ^刺激新膠原生成，以達(dá)到更持久的美容改善效果，并具有發(fā)生不良事件或嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，且易于矯正的特點(diǎn)。

1.1.1 自體脂肪

脂肪移植始于抽脂手術(shù)后[8]。自體脂肪來源豐富，生物相容性好，對(duì)比其他填充物，患者接受度更高。此外，自體脂肪含有天然干細(xì)胞，其再生潛力有利于改善面部組織，修復(fù)瘢痕和曬傷[9-10]。但是，脂肪移植效果因個(gè)體和技術(shù)，甚至移植部位而異，手術(shù)過程繁瑣，比合成可注射填充劑更耗時(shí)[8]。Sito 等[11]分析表明，自體脂肪相比其他填充劑更易導(dǎo)致血管并發(fā)癥，且是最常導(dǎo)致失明的填充材料。也有案例報(bào)道發(fā)生血管栓塞引起視力障礙，甚至腦梗死[12-14]，可能是填充物注射入面部血管所致[15]。Ozer 等[16]研究表明，將富血小板血漿與自體脂肪移植結(jié)合進(jìn)行面部填充，前者含有多種生長(zhǎng)因子，可以增強(qiáng)體內(nèi)外脂肪細(xì)胞衍生干細(xì)胞的增殖。

1.1.2 膠原蛋白

膠原蛋白（Collagen）是最早使用的注射填充劑之一，主要來源有牛、豬以及人。人源膠原蛋白又分為生物工程、人尸和自體三種[8]。膠原蛋白是真皮的主要成分之一，可減少注射過程中的瘀傷和疼痛，并將衰老皮膚中丟失的結(jié)構(gòu)成分恢復(fù)，有利于改善皮膚彈性，增加皮膚含水量，減少皺紋，是各類與皮膚相關(guān)抗衰老研究的重點(diǎn)[17]。研究表明，膠原蛋白可維持12～18 個(gè)月，但需冷藏保存，儲(chǔ)存成本較高[18]。注射膠原蛋白最常見的不良反應(yīng)是致敏，在使用牛和豬膠原蛋白之前，必須進(jìn)行皮膚試驗(yàn)[17]。相比之下，人源性膠原蛋白填充劑不需要皮膚測(cè)試，副作用更少[19]。

1.1.3 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）是目前應(yīng)用最廣的面部填充劑，是人體細(xì)胞外基質(zhì)中的主要多糖，易降解，存留時(shí)間短，也具有廣泛的藥理活性，如抗炎、傷口愈合、組織再生等，可刺激膠原生成，減少皺紋，增加皮膚彈性[20]。Schuurmans等[21]將透明質(zhì)酸進(jìn)一步化學(xué)修飾產(chǎn)生交聯(lián)，可降低成本，提高純度，并降低免疫反應(yīng)。Cho 等[7]將透明質(zhì)酸與明膠、殼聚糖、纖維素和聚乙二醇組合，顯示出優(yōu)異的生物相容性。根據(jù)交聯(lián)方式，透明質(zhì)酸還能分為單相型和雙相型，雖然雙相型更易于注射，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，單相型注射疼痛率低且效果更持久[22]。也有研究顯示，加入了利多卡因的新型雙相型的效果優(yōu)于單相型[23]。填充效果一般可持續(xù)6～18 個(gè)月[24]。透明質(zhì)酸過敏反應(yīng)發(fā)生率低，常見癥狀為發(fā)紅和腫脹，或是因技術(shù)原因?qū)е碌乃[[25]。統(tǒng)計(jì)分析表明，鼻唇溝填充中透明質(zhì)酸并發(fā)癥發(fā)生率最高，但多為輕度、一次性和可逆性的[26]。采取注射透明質(zhì)酸酶治療注射后引起的血管堵塞，成功率并不高[11]。Artzi 等[27]證明透明質(zhì)酸填充劑所造成的延遲炎癥反應(yīng)可使用抗生素治療。

1.1.4 左旋聚乳酸

左旋聚乳酸（Poly-L-lactic acid，PLLA）為“童顏針”的主要成分，相比于透明質(zhì)酸的單純填充，其可募集巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及刺激膠原產(chǎn)生，改善皮膚紋理[28]。左旋聚乳酸具有良好的生物相容性，注射到人體內(nèi)，可在酶的作用下分解為水和二氧化碳[29]。代謝途徑與乳酸相同，在約9 個(gè)月時(shí)完全降解[30]。最早于2004 年FDA 批準(zhǔn)其用于改善HIV 引起的面部脂肪萎縮，后在2009 年批準(zhǔn)用于改善正常人群的衰老性深度皺紋[8]。聚乳酸作為半永久性填充材料，效果持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他材料，一般可持續(xù)2 年，甚至更長(zhǎng)[31]。聚乳酸不良反應(yīng)較少，大多能自行消退，偶爾發(fā)生的肉芽腫和結(jié)節(jié)也與不正確的注射區(qū)域以及注射技術(shù)有關(guān)。但有報(bào)告顯示，患有多種慢性病的人注射左旋聚乳酸后發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞[32]。

1.1.5 羥基磷灰石鈣

羥基磷灰石鈣（Calcium hydroxyapatite，CaHA）是人體骨組織和牙齒的一種礦物質(zhì)成分，具有良好的生物相容性。其產(chǎn)品是由懸浮在羧甲基纖維素鈉凝膠中的24～45 μm 羥基磷灰石鈣球形顆粒組成，凝膠被吸收時(shí)，微球可充當(dāng)膠原蛋白沉積的支架，持續(xù)12～18 個(gè)月[33]。2006 年FDA 批準(zhǔn)其用于治療HIV 感染患者的面部脂肪萎縮和治療中度至重度面部皺紋[34]。CaHA 上市時(shí)間雖短，但已成為第二大受歡迎的軟組織填充劑，與膠原蛋白和HA 相比，CaHA 的患者滿意度更高，效果更持久[35]。不過其使用僅限于嘴唇的淚溝區(qū)域和下眼眶邊緣，還應(yīng)避免在炎癥部位注射[17]。常見不良反應(yīng)是腫脹、發(fā)紅和結(jié)節(jié)，肉芽腫較少見[36]，結(jié)節(jié)大多發(fā)生在嘴唇及鼻部周圍[34]。

1.1.6 聚己內(nèi)酯

聚己內(nèi)酯（Polycaprolactone，PCL）主要成分是70% CMC（凝膠載體）和30% PCL。PCL 具有生物相容性，且可生物降解，還能刺激自身膠原蛋白再生，使皮膚達(dá)到自然緊實(shí)的效果[37]。2009 年一種膠原蛋白刺激器Ellansé 獲得歐盟（CE）標(biāo)志[38]。Sezer 等[39]研究證明，將利多卡因加入填充劑中可加速刺激新膠原產(chǎn)生。PCL 具有較高的結(jié)晶度和疏水性，因此相比其他填充劑，生物降解率較慢，據(jù)報(bào)道Ellanse ?（Sinclair Pharma，UK）持續(xù)時(shí)間從9 個(gè)月到4 年，F(xiàn)illerX ?（韓國(guó)加納研發(fā)公司）通過在交聯(lián)HA 基填料中添加PCL 微球，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4 年[40]。聚己內(nèi)酯不良反應(yīng)發(fā)生率低，大多數(shù)為輕微癥狀。Lin 等[41]研究表明，2015 年至2018 年3 年間未發(fā)現(xiàn)肉芽腫、血管內(nèi)注射病例。

1.1.7 脫細(xì)胞基質(zhì)

脫細(xì)胞基質(zhì)（Acellular dermal matrices，ADMs)材料是在細(xì)胞外基質(zhì)成分與結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過脫細(xì)胞工藝去除細(xì)胞而保留其生物活性成分的基質(zhì)材料，主要來源有人、牛和豬[42]?？烧T導(dǎo)并促進(jìn)成纖維細(xì)胞的遷移和釋放誘導(dǎo)劑，實(shí)現(xiàn)膠原蛋白與組織的結(jié)構(gòu)重塑[43-44]?？捎糜跓齻委煛⒙”?、唇腭裂、眼周缺陷等面部整形及美容[45]。研究表明，其注射后效果持續(xù)12～48 個(gè)月，甚至可能更長(zhǎng)[46-47]。與傳統(tǒng)填充物不同的是，注射幾個(gè)月后才能出現(xiàn)明顯效果，且注射成本高，但副作用小。

1.2 不可生物降解類

永久性材料基本上是不可吸收的，在某些情況下即使有可能，通常也很難移除徹底。

1.2.1 聚甲基丙烯酸甲酯

聚甲基丙烯酸甲酯（Poly-methlmethacrylate，PMMA）由20%不可吸收的PMMA 和80%牛膠原蛋白組成，于2006 年第一個(gè)被FDA 批準(zhǔn)作為永久填充劑，2014 年12 月獲批用于治療痤瘡瘢痕[48]。臨床研究表明，PMMA 治療萎縮、抑郁和面部皺紋是有效、持久、安全且令患者和醫(yī)生滿意的[49]。臨床上，患者需二次或以上治療才能得到較滿意的效果，且由于注射后PMMA 的可延展性長(zhǎng)達(dá)3 d，在此期間，面部運(yùn)動(dòng)或按摩可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品移位[48]。和其他填充劑相比，PMMA 的使用和普及度較低[50]。PMMA 相關(guān)并發(fā)癥的一般發(fā)生率為4.9%，肉芽腫為1.9%[51]。植入后多年，可能會(huì)發(fā)生遷移，因?yàn)轭w粒被膠原纖維包圍，通常難以被人體吸收，表現(xiàn)為硬化癥或結(jié)節(jié)，需要手術(shù)干預(yù)[52]。

1.2.2 聚丙烯酰胺凝膠

聚丙烯酰胺凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAAG）是聚丙烯酰胺和注射用水按照一定配比形成的膠狀聚合物，穩(wěn)定、無毒、無過敏性以及無黏性。2001 年獲得歐盟認(rèn)證，品牌名稱為Aquamid，也在許多其他國(guó)家/地區(qū)可用，雖然Aquamid 已經(jīng)在美國(guó)進(jìn)行了安全性和有效性試驗(yàn)，但尚未獲得FDA的批準(zhǔn)，目前僅可用于治療HIV 相關(guān)的面部脂肪萎縮[53]。但有研究表明，使用這種永久性填充劑后會(huì)發(fā)生許多不良事件，如疼痛和血腫等短暫性、非顯著性癥狀，或者由于手術(shù)操作、感染、組織反應(yīng)引起的凝膠積聚、肉芽腫、炎癥等[54]。2006年因大量不良反應(yīng)報(bào)告，我國(guó)停止了PAAG 的使用[55]。

1.2.3 聚四氟乙烯

聚四氟乙烯（ePTFE）是一種惰性的膨體聚合物，具有穩(wěn)定的物理和化學(xué)性質(zhì)，硬度不僅能滿足局部組織結(jié)構(gòu)的支撐要求，而且具有一定的韌性，從而獲得自然而真實(shí)的感覺，良好的生物相容性，臨床應(yīng)用效果好[56]。1982 年首次用于重建軟組織缺陷，通常用于面部的下1/3，如嘴唇填充、鼻腔增大、鼻唇溝和下頜填充[57]。臨床隨訪觀察顯示，無慢性炎癥、吸收、萎縮等長(zhǎng)期并發(fā)癥，且相比其他填充劑，植入物易取出，但有報(bào)告指出其不適用于唇部手術(shù)，因?yàn)榇讲恐車∪膺\(yùn)動(dòng)過強(qiáng)，易導(dǎo)致植入物被破壞[58]。許多文獻(xiàn)報(bào)道了ePTFE 在整形外科中的應(yīng)用[59]。

2 化學(xué)性能

2.1 材料化學(xué)組成分析

化學(xué)組成是生物學(xué)評(píng)價(jià)的第一步，與生物相容性有很大關(guān)系，可用于確定與上市成品的等同性，也可為毒理分析提供參考?？赏ㄟ^翻閱制造商提供的數(shù)據(jù)或查閱參考文獻(xiàn)獲得，對(duì)于其中的添加劑，要采取合適的浸提條件來進(jìn)行分析，如果無法從供應(yīng)商處獲得資料，可根據(jù)材料類別、臨床預(yù)期接觸部位及時(shí)間選用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行分析。

2.2 材料溶出物

材料中一些成分隨著使用時(shí)間的推移，可能會(huì)遷移出來，引起局部或全身的生物學(xué)反應(yīng)，引發(fā)安全問題。這些從醫(yī)療器械中釋放出的化學(xué)物質(zhì)稱為可瀝濾物。檢測(cè)溶出物時(shí)，首先要明確材料的成分和工藝，其次再確立合適的浸提條件。

2.3 降解

生物材料在體內(nèi)經(jīng)過各種力的綜合作用下，磨損變形，可能發(fā)生降解。高分子材料的降解主要分為生物降解、化學(xué)降解和物理化學(xué)降解。聚合物材料降解試驗(yàn)可以GB/T 16886.13 和GB/T 16886.1 為原則，根據(jù)產(chǎn)品的特性設(shè)計(jì)降解試驗(yàn)。

2.4 材料化學(xué)物質(zhì)的允許限量

材料的化學(xué)物質(zhì)從來源上可分為原料、加工滅菌過程的物質(zhì)殘留和材料降解。這些物質(zhì)中有些會(huì)給人體帶來危險(xiǎn)，可在已知其毒性的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際使用需求，對(duì)其進(jìn)行限量。

2.5 分子量

高分子材料的許多性能不僅受到平均分子量的影響，也隨分子量分布的寬度和形狀而改變。分子量分布可以由三種不同的分子量來表征：數(shù)均分子量，重均分子量和z 均分子量。大部分熱力學(xué)性質(zhì)依賴于數(shù)均分子量。與大形變有關(guān)的性質(zhì)，如熔體和溶液的黏度，主要由重均分子量決定。黏彈性如熔體彈性，依賴于z 均分子量。

2.6 紅外鑒別

生物材料主要成分均具備其特征性紅外圖譜。通常采用壓片法、糊法、膜法、溶液法和氣體吸收法等進(jìn)行測(cè)定。

2.7 滲透壓

可注射材料必須關(guān)注其滲透壓，維持組織內(nèi)溶劑擴(kuò)散或生物膜的轉(zhuǎn)運(yùn)。直接取樣，采用《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）中所規(guī)定的冰點(diǎn)法進(jìn)行測(cè)定。

2.8 pH 值

pH 值的測(cè)定按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）所規(guī)定的pH 計(jì)進(jìn)行測(cè)量。

2.9 蛋白質(zhì)

材料中含有少量蛋白質(zhì)并不會(huì)影響整體質(zhì)量，但若含有較多蛋白質(zhì)（1%），則會(huì)引起過敏反應(yīng)。測(cè)量方法有考馬斯亮藍(lán)法和福林酚法。其中，福林酚法更適合于以蛋白質(zhì)為主要成分的材料，而考馬斯亮藍(lán)法適用于蛋白質(zhì)含量較少的材料[60]。

2.10 重金屬含量

重金屬在體內(nèi)蓄積，易頭暈惡心，甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，重則致癌。鉛是重金屬中毒性較大，且在生產(chǎn)中最易接觸的，故以鉛含量作為限定。按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）0821 重金屬檢查法中第二法測(cè)定。

2.11 細(xì)菌內(nèi)毒素含量

按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）1143 細(xì)菌內(nèi)毒素檢查法規(guī)定的方法進(jìn)行檢驗(yàn)。

2.12 熾灼殘?jiān)?/h3>

按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）0841 熾灼殘?jiān)鼨z查法規(guī)定的方法進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 物理性能

3.1 剪切黏度

剪切強(qiáng)度是指粘接件被破壞時(shí)，單位粘接面所能承受的剪切力，其單位用兆帕·秒（MPa·s）表示。測(cè)試條件影響最大的是環(huán)境溫度和試驗(yàn)速度，溫度升高強(qiáng)度下降，試驗(yàn)速度減慢強(qiáng)度降低，這說明溫度和速度具有等效關(guān)系，即提高測(cè)試溫度相當(dāng)于降低加載速度。

3.2 烏式黏度

烏式黏度計(jì)用來測(cè)定高分子聚合物極稀溶液的特性黏數(shù)。按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）0633 第二法“烏式毛細(xì)管黏度計(jì)測(cè)定法“來測(cè)定。

3.3 外觀

將材料垂直于照度為2/500 lx 下任意旋轉(zhuǎn)，從水平方向觀察，應(yīng)符合規(guī)定?？蓞⒖肌吨腥A人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）0904 可見異物檢查法第一法（燈檢法）進(jìn)行。

3.4 粒徑分布

顆粒的大小和形狀是粉體材料最重要的物性特性表征量。測(cè)量方法有直接觀察法、篩分法、沉降法、激光粒度分析法等。目前大多采用激光粒徑分布法，按照《中華人民共和國(guó)藥典（四部）》（2020 版）0982 粒度與粒度分布法中第三法（光散射法）濕法測(cè)定。

3.5 溶脹度

溶脹度是凝膠溶脹時(shí)重量的變化，是體現(xiàn)凝膠親水性能的重要物理參數(shù)，可以反映凝膠的交聯(lián)程度。同樣條件下，凝膠的交聯(lián)度越大，溶脹度越小。

3.6 推擠力

推擠力是了解可注射材料實(shí)際使用時(shí)的狀況，作為產(chǎn)品品質(zhì)的評(píng)估指標(biāo)之一。推擠力的高低落差大，表明樣品有分散不均或聚集濃縮現(xiàn)象，這樣也會(huì)影響注射時(shí)的適手性。記錄推擠力曲線平臺(tái)區(qū)的最大值、最小值和平均值。

3.7 彈性

彈性是指當(dāng)一種材料在受到伸展或壓縮后恢復(fù)到起始狀態(tài)的趨勢(shì)。彈性的表征可以使用測(cè)定凝膠的剛性，而剛性是由動(dòng)力黏度和特性黏度決定的，即，剛性=

3.8 流變性

流變學(xué)即研究流動(dòng)相關(guān)性質(zhì)。凝膠注入人體后，會(huì)受到橫向剪切應(yīng)力（扭轉(zhuǎn)力）或者垂直方向壓縮（拉伸力）的協(xié)同作用，與這些作用力相拮抗從而維持凝膠物理穩(wěn)定性的則是流變學(xué)特性，主要包括黏彈性和內(nèi)聚性兩種。黏彈性過大，則表現(xiàn)為HA 硬度大，手感不自然，組織整合性差；黏彈性過小，則穩(wěn)定性差，易移位。凝膠注入人體后，受到垂直方向的壓縮力或拉伸力時(shí)，內(nèi)聚性則體現(xiàn)出延展和塑形性能。內(nèi)聚性高，面對(duì)壓力時(shí)的抗折疊和塌陷能力則越強(qiáng)。內(nèi)聚性小則與之相反[61]。

4 生物相容性評(píng)價(jià)

4.1 總則

生物材料在直接接觸人體之前，都要確保其生物學(xué)穩(wěn)定，不釋放出任何對(duì)人體有不良作用的物質(zhì)。其目的是預(yù)測(cè)生物材料與人體接觸的潛在危害性，依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)能力和水平，盡可能多地提供在人體應(yīng)用時(shí)的安全性信息，將不安全風(fēng)險(xiǎn)減少到最低程度，可參考GB/T16886.1。

4.2 細(xì)胞毒性試驗(yàn)

細(xì)胞毒性試驗(yàn)是運(yùn)用體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，檢測(cè)生物材料對(duì)于細(xì)胞正常功能的影響，如生長(zhǎng)抑制、變異、溶解或死亡等。一般是生物學(xué)評(píng)價(jià)的首選和必選項(xiàng)目。細(xì)胞毒性評(píng)價(jià)指標(biāo)按照不同生物學(xué)終點(diǎn)分類，可分為細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞膜效應(yīng)、細(xì)胞生長(zhǎng)能力、細(xì)胞代謝特性、細(xì)胞周期與細(xì)胞凋亡等。

4.3 刺激試驗(yàn)

生物材料接觸人體時(shí)釋放的物質(zhì)可能會(huì)引起血管、黏膜或眼刺激，這種是局部組織反應(yīng)，產(chǎn)生發(fā)紅和腫脹等癥狀，并偶爾伴有發(fā)熱和疼痛。刺激試驗(yàn)具有較高的敏感性。首先對(duì)材料進(jìn)行體外刺激試驗(yàn)，其次再根據(jù)情況進(jìn)行體內(nèi)刺激試驗(yàn)。皮內(nèi)、皮膚和眼部刺激試驗(yàn)是三大主要體內(nèi)刺激試驗(yàn)，用于評(píng)估材料可能的接觸危害。

4.4 致敏試驗(yàn)

致敏試驗(yàn)是通過動(dòng)物試驗(yàn)來評(píng)價(jià)生物材料引發(fā)過敏反應(yīng)的潛能，檢測(cè)免疫介導(dǎo)的對(duì)某種物質(zhì)的皮膚反應(yīng)。皮膚致敏試驗(yàn)包括體內(nèi)動(dòng)物試驗(yàn)和體外替代試驗(yàn)，其中，體內(nèi)動(dòng)物試驗(yàn)較成熟，靈敏度高，是生物學(xué)試驗(yàn)中必須評(píng)價(jià)的項(xiàng)目之一，方法有豚鼠最大劑量試驗(yàn)（GPMT）、豚鼠封閉貼敷試驗(yàn)（Buehler 試驗(yàn)）和小鼠淋巴結(jié)試驗(yàn)（LLNA）三種試驗(yàn)方法。

4.5 全身毒性試驗(yàn)

全身毒性試驗(yàn)是將材料或其浸提液在一定時(shí)期內(nèi)作用于動(dòng)物體內(nèi)，以評(píng)價(jià)是否存在因毒性物質(zhì)被機(jī)體吸收后可能產(chǎn)生的潛在的全身性損害作用。全身毒性試驗(yàn)包括急性全身毒性試驗(yàn)和重復(fù)接觸全身毒性試驗(yàn)，后者又可分為亞急性、亞慢性和慢性全身毒性試驗(yàn)。與人體持久接觸的材料都有必要進(jìn)行亞慢性或亞急性毒性試驗(yàn)，試驗(yàn)中最好采取具有臨床相關(guān)性的接觸途徑。

4.6 植入試驗(yàn)

植入試驗(yàn)指當(dāng)生物材料植入動(dòng)物皮下、肌肉或骨組織內(nèi)，經(jīng)過一定時(shí)間，對(duì)植入后試樣周圍組織進(jìn)行病理學(xué)觀察及評(píng)定，從而評(píng)價(jià)材料的組織相容性。材料周圍組織的異物反應(yīng)程度和纖維囊的厚度，被認(rèn)為是植入材料組織相容性的重要指標(biāo)。軟組織植入試驗(yàn)包括皮下植入試驗(yàn)和肌肉植入試驗(yàn)。

4.7 遺傳毒性

遺傳試驗(yàn)指采用動(dòng)物或細(xì)胞等測(cè)定生物材料是否與遺傳物質(zhì)發(fā)生相互作用。根據(jù)試驗(yàn)方法的不同，可分為體內(nèi)和體外試驗(yàn)，目前大多采用體外系列試驗(yàn)；根據(jù)遺傳學(xué)終點(diǎn)的不同，可分為基因突變、染色體損傷和DNA 斷裂。目前尚無單一方法覆蓋多個(gè)遺傳學(xué)終點(diǎn)，因此多采用多個(gè)試驗(yàn)相結(jié)合來綜合評(píng)價(jià)。

4.8 血液相容性試驗(yàn)

血液相容性是指醫(yī)療器械或材料與血液接觸不產(chǎn)生任何臨床上的有害反應(yīng)，如血栓形成、溶血、血小板/白細(xì)胞/補(bǔ)體激活等，主要檢測(cè)內(nèi)容一般包括與血漿蛋白的相互作用和與血細(xì)胞的相互作用。

4.9 免疫毒性和免疫原性評(píng)價(jià)試驗(yàn)

生物材料免疫毒性是指材料對(duì)免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能的任何不良作用，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、免疫抑制、免疫刺激、超敏反應(yīng)和自身免疫。免疫原性是材料本身具有的性質(zhì)，有免疫原性不一定導(dǎo)致免疫毒性，但可以影響材料的全身毒性、毒代動(dòng)力學(xué)等方面的評(píng)價(jià)。目前主要通過嚙齒類動(dòng)物體內(nèi)試驗(yàn)來研究和評(píng)價(jià)材料。

4.10 生物降解

生物降解反應(yīng)的評(píng)價(jià)是對(duì)有潛在可吸收和/或降解特性的生物材料及其降解產(chǎn)物，或者具有釋放潛在毒性化合物的材料，評(píng)價(jià)其降解產(chǎn)物的毒代動(dòng)力學(xué)及其對(duì)生物體的影響。評(píng)價(jià)首先是通過體外模擬對(duì)材料的降解行為進(jìn)行研究，之后再根據(jù)結(jié)果考慮是否進(jìn)行體內(nèi)降解和毒代動(dòng)力學(xué)研究。

5 存在問題

我國(guó)于2000 年發(fā)布并實(shí)施《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自此開始對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管體系。同年12 月，批準(zhǔn)上市了我國(guó)第一個(gè)軟組織填充物聚丙烯酰胺水凝膠（奧美定）[55]。相比美國(guó)和歐洲來說，我國(guó)面部注射材料發(fā)展時(shí)間短、產(chǎn)品少、結(jié)構(gòu)不合理，且不可吸收材料在我國(guó)上市早，對(duì)此的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足[62]。2006 年，因不良反應(yīng)問題，奧美定退市。面部注射的不良反應(yīng)一直存在，如皮膚變色、水腫、結(jié)節(jié)、炎癥和血管并發(fā)癥[63]，面部血管豐富，特別是眼周處，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是致盲，也有發(fā)生眼動(dòng)脈及腦動(dòng)脈阻塞的情況[64-66]。有研究表明，炎性結(jié)節(jié)可能是由于細(xì)菌生物膜感染導(dǎo)致[67]。對(duì)于永久性填料還要考慮隨著時(shí)間推移以及面部肌肉變化，導(dǎo)致填充物局部遷移的風(fēng)險(xiǎn)。

如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后的處理是目前的關(guān)注點(diǎn)之一。醫(yī)療美容類產(chǎn)品的有效性與安全性不同于其他醫(yī)療器械，不僅在于材料本身以及成品的理化性能和生物學(xué)評(píng)價(jià)，更重要的是取決于術(shù)后效果的滿意度，甚至對(duì)于臨床試驗(yàn)為境外人群的評(píng)價(jià)，還需考慮到人種差異[68]。

想要預(yù)防并發(fā)癥，更考驗(yàn)臨床醫(yī)生對(duì)于產(chǎn)品的熟悉程度和注射技術(shù)。所報(bào)道的不良反應(yīng)中很大部分來自于不規(guī)范機(jī)構(gòu)的非專業(yè)醫(yī)師操作，不僅術(shù)中存在很大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的處理也大大增加了難度。對(duì)于預(yù)防，首先要掌握的就是面部解剖結(jié)構(gòu)，尤其是面部血管的分布與走向以及皮膚層次[69]。其次可采用小劑量緩慢注射、使用鈍頭針、注射前回抽試驗(yàn)、使用血管收縮劑以及壓迫眥部血管等方法[70-71]。李芯等[72]的研究表明，使用彩超輔助外加壓迫眥部血管可取得較好效果。使用高頻超聲、MRI 或PET CT 等有利于術(shù)后觀察及遠(yuǎn)期隨訪[73-75]。

目前，我國(guó)對(duì)于面部注射填充物的管理還需加強(qiáng)。對(duì)于填充物的有效性，其實(shí)是一個(gè)綜合概念，主要決定于就醫(yī)者的心理受益，然而這種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)主觀性與不確定性較多，無法作為一種通用標(biāo)準(zhǔn)，因此所采取的大多是能客觀量化的指標(biāo)，如皺紋嚴(yán)重分級(jí)程度，而將滿意度作為次要指標(biāo)[68]。

完善評(píng)價(jià)體系還有很長(zhǎng)的路要走，組織工程、3D 打印技術(shù)的發(fā)展以及研究的不斷創(chuàng)新，或許在不久的將來能找到答案。

6 總結(jié)

醫(yī)療美容行業(yè)的特殊性在于其受試者是正常人而非傳統(tǒng)醫(yī)藥行業(yè)的患者，目的在于面部的改善而非疾病治療，這就導(dǎo)致產(chǎn)品的有效性評(píng)價(jià)較主觀而非客觀。相比國(guó)外，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療器械的管理時(shí)間較短，目前主要是對(duì)產(chǎn)品的理化性能及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床上由于個(gè)體差異性以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過于主觀，且最終效果及不良反應(yīng)發(fā)生率與醫(yī)師的水平也有極大的關(guān)系，故對(duì)于面部注射填充產(chǎn)品，非臨床與臨床評(píng)價(jià)有必要相互銜接，才能更大程度保證受試者的滿意度。