王青卓 王 鈺 宋素花 張思超

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

銀翹散出自《溫病條辨·上焦篇》第4 條，是治療溫病初起，邪在衛(wèi)分的代表方，吳鞠通稱為“辛涼平劑”［1］。此方與其后第6 條主治風(fēng)溫邪在太陰肺衛(wèi)咳嗽的辛涼輕劑桑菊飲和第7 條主治氣分肺胃熱盛證之辛涼重劑白虎湯，并稱為“辛涼三方”。諸醫(yī)家對(duì)辛涼之“輕”“重”不言而喻，而對(duì)于“平”的理解，主要概括為以下3種。

一是從清熱透表力量的相對(duì)強(qiáng)弱而言，如全國(guó)名老中醫(yī)張之文［2］認(rèn)為銀翹散透表作用介于另兩方之間，故稱平劑。再是從藥性辛溫與辛涼之配比解讀，如全國(guó)名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師劉持年［3］認(rèn)為銀翹散辛涼辛溫并用，解表透邪之功較桑菊飲增強(qiáng)，而為平劑。三是將上述觀點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，如江平安［4］言“銀翹散除用辛涼輕宣，尚有二味辛溫，較之桑菊，藥量較重，解表亦勝”；杜長(zhǎng)齡［5］認(rèn)為“辛涼平劑”不僅是介于“輕劑”與“重劑”之間的中劑，還是辛涼、辛溫組成的平均之劑；嚴(yán)冰［6］則從方藥組成以泄衛(wèi)為主、煎服法介于輕重之間、臨床運(yùn)用不過病所和不為賊樹幟3 方面解讀銀翹散之“平”。而任應(yīng)秋［7］認(rèn)為“平劑”為“不發(fā)表的發(fā)表，不瀉熱的瀉熱，不補(bǔ)精的養(yǎng)精”，提出銀翹散是為了解決“不發(fā)散而要解表，不苦寒而要瀉熱，不滋膩而要護(hù)精”3 對(duì)矛盾而組方，吳鞠通所謂“平劑”有其特定內(nèi)涵。筆者認(rèn)同任老觀點(diǎn)，故而結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用，從銀翹散“不用辛溫之劑而能解表、不用苦寒之劑而能泄熱、不用滋膩之劑而能養(yǎng)陰”出發(fā)，對(duì)“辛涼平劑”的內(nèi)涵進(jìn)行闡釋。

1 不用辛溫之劑而能解表

由《溫病條辨·上焦篇》第3、4 條原文可知，銀翹散所治之癥有發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽紅或咽痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白欠潤(rùn)，脈浮數(shù)等，屬邪襲肺衛(wèi)證。因見其“惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛”等表現(xiàn)，似傷寒風(fēng)寒外束表實(shí)證，便用辛溫麻桂之劑等峻發(fā)其汗，而忽略了“咽紅或咽痛，口微渴，舌邊尖紅，脈浮數(shù)”等風(fēng)熱之象，可致心氣心陰受損，發(fā)生神明內(nèi)亂、譫語癲狂、內(nèi)閉外脫之變［1］。故吳鞠通據(jù)風(fēng)熱襲表之病機(jī)，依《黃帝內(nèi)經(jīng)》、王安道等辛涼之法，創(chuàng)制銀翹散方，寒溫并用，主以辛涼，加入少量辛溫之荊芥穗、淡豆豉，配合金銀花、連翹辛涼透表，另有辛涼之薄荷、牛蒡子可發(fā)散透邪外出，葉天士《溫?zé)嵴摗返?、第8 條亦指出“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬”“在衛(wèi)汗之可也”［1］，即是用質(zhì)地輕清的花、葉、穗等藥，輕以去實(shí)，辛涼宣透肺衛(wèi)之熱邪。趙紹琴釋此辛涼清解之法：辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)熱邪，邪去熱清，衛(wèi)疏三焦通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，津液得布，自然微微汗出而愈，因表解里和，自然邪透汗泄，不發(fā)汗而達(dá)到汗出之目的［8］。

在現(xiàn)代臨床中，銀翹散被廣泛用于治療呼吸系統(tǒng)疾病等一系列感染于病毒性的疾病［9］，如《中醫(yī)藥治療流感臨床實(shí)踐指南（2021）》《流行性感冒診療方案（2020 年版）》《人感染H7N9 禽流感診療方案》［10-12］等都明確指出疾病初起階段若為風(fēng)熱犯肺證，則推薦使用該方治療。此外，宋祚民［13］自創(chuàng)清肺利咽湯，即是銀翹散化裁，并以此作為小兒外感熱病常用主方，可上清肺胃，下通腸腑，三焦同治；劉玉超［14］治療風(fēng)溫肺熱之小兒停食著涼高熱，亦用銀翹散合消食止痙之品化裁取效；劉清泉［15］治療符合溫病特點(diǎn)的重癥甲型H1N1患者，見邪在肺衛(wèi)之發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無汗、咳嗽、咽痛等癥，屬風(fēng)溫（冬溫）［16］，則主以銀翹散辛涼解表。張珍玉［17］自擬桑薄清宣湯，亦有銀翹散之藥味和用意。且張老認(rèn)為當(dāng)今外感咳嗽多屬風(fēng)熱，外界氣候環(huán)境變化與大眾飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致疾病譜改變，應(yīng)“三因制宜”，疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，以上方加減治療小兒感冒、流感、急性咽炎等所致咳嗽，確有良效［18］。

當(dāng)今外感病常有西醫(yī)西藥治療在前的情況，因此需要綜合考慮使用西醫(yī)療法對(duì)疾病產(chǎn)生的影響，即使未有任何干預(yù)，疾病亦在時(shí)刻發(fā)生改變，四診合參后發(fā)現(xiàn)證候變化，或進(jìn)或退，需依病位及時(shí)調(diào)整用藥，若里證已顯而表邪仍在，當(dāng)先解表，里證或可自除。如《蒲輔周醫(yī)案》中用銀翹散加減治療風(fēng)熱犯肺型小兒腺病毒肺炎一案即是患兒已出現(xiàn)神志異常表現(xiàn)，但舌苔微黃、脈浮數(shù)等癥狀，仍為風(fēng)溫上受，肺氣郁閉，故治以辛涼輕劑，宣肺透衛(wèi)［19］；趙紹琴［20］辨衛(wèi)分時(shí)有神昏之證，仍依衛(wèi)分“微苦以宣降，微辛以宣通”用藥規(guī)律論治，以辛涼輕劑類如銀翹散為基礎(chǔ)，各隨其兼證加減；吳鞠通對(duì)神昏的治療常采用“辛涼兼芳香”法，伍以金銀花、連翹辛涼清透［21］，又可芳香辟穢以開竅。

然不用辛溫之劑不代表不可使用辛溫之藥，若溫?zé)嵩谛l(wèi)分為寒所遏，則宜加入辛溫藥開其寒郁［22］，表邪閉郁較重者，如客寒包火之惡寒重發(fā)熱輕，可用辛溫涼解法，如銀翹散加麻黃方［23］。張子培在《春溫三字訣·附方》說“按此證初起，予用此方，每加麻黃一二錢，功效倍捷，但三四日后，舌變紅黃，則不可用矣”；邵登瀛在《四時(shí)病機(jī)》說“麻黃、防風(fēng)解表藥也，風(fēng)熱之在皮膚者，得之由汗而泄”；何廉臣推崇張氏之法，提出桑菊飲加麻黃，“最多冬溫兼寒，即客寒包火，首先犯肺之證，輕則桑菊飲加麻黃”［2］。常子維［23］采用銀翹散加麻黃治療感冒，不論風(fēng)寒、風(fēng)熱，俱以之為基礎(chǔ)方，隨其證寒熱所偏化裁出入。孟澍江［24］也認(rèn)為溫病初起，表郁較甚，可見惡寒較明顯而發(fā)熱不甚，可用微辛溫解表法，如蔥豉桔梗湯。張思超教授［25］臨床使用銀翹散治療風(fēng)熱感冒證屬寒熱夾雜者，亦佐以辛溫解表藥，常用麻黃、紫蘇葉或防風(fēng)代淡豆豉。

溫病是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的演變過程，一個(gè)階段性和連續(xù)性的統(tǒng)一，須知?jiǎng)討B(tài)思維是溫病的辨治特色，應(yīng)貫穿于溫病辨治的全過程［26］。辛涼宣透而解表為治療之常法，解決了不用辛溫之劑而能解表這一矛盾，然須知在臨床中病證往往復(fù)雜多樣，并不單純?yōu)槟骋徊∽C，除常規(guī)治療外，失治誤治導(dǎo)致的變證壞證亦復(fù)不少，疾病受外界環(huán)境、內(nèi)傷飲食等影響，患者性別不同，年齡不一，病程有別，體質(zhì)多樣，身體狀態(tài)各異，須細(xì)察精詳、知常達(dá)變，若有兼夾濕邪等邪氣或并兼他癥，亦要靈活變通，隨癥加減治療。

2 不用苦寒之劑而能泄熱

溫病是由感受溫邪所引起的一類急性外感疾病。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”，治療外感發(fā)熱多用寒藥清熱。清熱藥中，惟苦寒之性清熱力量最強(qiáng)，取效最速，而最常用?？嗪鍩峤敌菇舛?，適用于熱深毒重之證，溫病初起，邪淺病輕，熱勢(shì)不重，宜辛寒清透以泄熱，故銀翹散用辛甘寒之金銀花配微苦微寒之連翹，清透在內(nèi)之里熱，又加甘辛淡寒之竹葉，清熱養(yǎng)陰、滲下走外，給邪出路。若過用大苦大寒之品則易冰遏氣機(jī)，反而使邪氣郁閉而難以透達(dá)外解，應(yīng)葉天士《溫?zé)嵴摗返?條“到氣才可清氣”［1］。趙紹琴認(rèn)為，溫病衛(wèi)分證屬肺經(jīng)郁熱證，“火郁當(dāng)發(fā)”，與火熱證治療不同，寒涼可使氣機(jī)閉塞，郁不開則熱不能清，可使邪氣內(nèi)逼深入，并附八旬老嫗案一則說明溫病初起邪在肺衛(wèi)，若過早使用苦寒之黃連、黃芩等類黃連解毒湯之劑，多致腸熱下利，且金銀花、連翹用量過大，亦可阻滯氣機(jī)［27］。上文蒲輔周醫(yī)案按語中亦提云“慎勿見其為腺病毒肺炎，初起即投以苦寒重劑，藥過病所，失清輕透達(dá)之機(jī)，則反傷正陽(yáng)，使重者重，危者危”［18］。

再苦寒之品易燥傷陰液，“風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，已?jīng)出現(xiàn)了上部清竅干燥的陰傷表現(xiàn)如：口微渴、舌苔薄白欠潤(rùn)，方后加減法中亦提及“渴甚者，加花粉；二三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地黃、麥冬保津液；再不解或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝”［1］。熱漸入里可適當(dāng)加用苦寒，但需與麥冬、生地黃等甘寒之藥合化陰氣，時(shí)時(shí)注意護(hù)陰保津，若初起即用苦寒，則陰傷更甚，更不論素體陰虛之人，陰液本虧，更易出現(xiàn)少津之小便不利，甚則小便點(diǎn)滴不出，故用甘寒之蘆根等藥既可清熱又能生津護(hù)陰。

西醫(yī)臨床治療發(fā)熱普遍使用抗生素，中醫(yī)醫(yī)案中可見有使用抗生素后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診治療之例，如趙紹琴治療一患者，持續(xù)高熱，曾用抗生素，且投服大劑寒涼清熱之藥，致高熱不退，病反日深，投升降散加金銀花、連翹等甘寒清透以泄熱，透熱轉(zhuǎn)氣，藥后熱退身涼，神清脈靜［20］。張思超教授［25］認(rèn)為抗生素屬“涼藥”，展照雙亦認(rèn)為抗生素性質(zhì)屬寒涼，可歸屬為“清氣藥物”，臨床具體運(yùn)用寒涼藥物清熱時(shí)應(yīng)注意：不可早用、表里同病酌情使用、不可混用、不可單用［28］。

在新型冠狀病毒肺炎感染期間，銀翹散及其類方廣泛用于輕型和普通型的診療，亦有其對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證，以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽伴有乏力為主要表現(xiàn)的患者，多選用宣肺清熱為主之中成藥如連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、銀翹解毒丸和透解祛瘟顆粒等［29］。其中，連花清瘟制劑、金花清感制劑組方均來源于銀翹散與麻杏石甘湯合方［30］。甘肅等省推薦使用銀翹散合麻杏石甘湯或清瘟敗毒飲加減用于治療新冠熱毒襲肺證，臨床研究顯示銀翹散合用麻杏石甘湯能夠減少H1N1 流感患者的發(fā)熱時(shí)間［31］。瘟疫發(fā)生流行，常以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，故方劑命名多從治法宜清，初期病勢(shì)雖不重，但溫病傳變較快、病情兇險(xiǎn)、多有變證，加之現(xiàn)代人生活條件改善，飲食習(xí)慣改變，導(dǎo)致體質(zhì)改變，形成“營(yíng)熱體質(zhì)外感”，故在溫病初期，疏表的同時(shí)即當(dāng)清營(yíng)，質(zhì)病同調(diào)以截?cái)嗖?shì)，治以“清營(yíng)解表法”，方用“清營(yíng)解表合劑”［32］。上述提及之方藥往往合用麻杏石甘湯治療衛(wèi)氣同病或邪入氣分之證，在初起即可截?cái)嗯まD(zhuǎn)，亦遵循“到氣才可清氣”的治療原則，隨著病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化，進(jìn)入中焦氣分之時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加用重劑清熱。

寒易冰遏，苦易傷陰，吳鞠通用清揚(yáng)宣展氣機(jī)之品透熱外達(dá)而化解了不用苦寒之劑而能泄熱的矛盾，在遵循指南、專家共識(shí)等一般治法的同時(shí)，若使用苦寒清熱之藥截?cái)嗯まD(zhuǎn)也要辨清體質(zhì)審慎選擇，根據(jù)熱與陰傷的程度而逐漸增減用量，亦要與甘涼、甘寒等藥物相互配合，合理使用抗生素及中成藥。

3 不用滋膩之劑而能養(yǎng)陰

溫為陽(yáng)邪，易耗傷人體津液從而出現(xiàn)“干、渴、欠潤(rùn)、失濡”等表現(xiàn)，吳鞠通亦云“溫病最善傷陰”。提及陰傷，多見下焦肝腎陰虧虛損之證，亦有發(fā)熱、咽干口燥之表現(xiàn)，常用桑葚、枸杞子、山茱萸肉、熟地黃、阿膠、龜板、牡蠣、鱉甲等滋膩或有情之品補(bǔ)充精血津液。但溫病早期，津傷不重，用甘淡寒之竹葉、蘆根即可補(bǔ)水養(yǎng)陰，竹葉亦可使熱邪隨小便而出，給邪以出路，蘆根清透熱邪、生津止渴，體現(xiàn)溫病“養(yǎng)陰貫始終”之思想［33］，又可宣暢三焦水道以助恢復(fù)肺之宣降［34］。楊德福等［35］認(rèn)為銀翹散初創(chuàng)時(shí)有玄參，因風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)為表證，且傷津不重，玄參屬滋陰藥，無須使用，故將甘苦咸寒之玄參易甘寒輕靈之鮮蘆根，若有“化燥傷陰”之象，則酌情可加苦、咸、微寒之玄參，因其可啟腎水上朝于天，壯水治火，治液干、通二便；若無“化燥傷陰”之象，去之亦無妨，臨證用藥關(guān)鍵在于機(jī)圓法活，隨證施治［36］。滋膩養(yǎng)陰可滯邪，若邪熱尚盛，尤其是濕熱或痰熱壅盛者，不恰當(dāng)?shù)赝兑宰剃幹帲芍滦盁岵荒芡高_(dá)外泄，拖延病程，甚或變生他患［37］。

臨床兒科多見發(fā)熱之癥，王靜安［38］認(rèn)為小兒感邪后化熱最速，衛(wèi)分證未解而氣分高熱已見，此時(shí)最易傷陰。且小兒肺脾腎常不足，心肝常有余，外感常夾痰、夾滯、夾驚，高熱時(shí)又表現(xiàn)出口唇干燥等熱邪灼津征象，若使用滋膩之劑，更易困遏脾胃，使脾胃呆鈍不運(yùn)而邪熱難清，故治療小兒外感發(fā)熱之證，張思超、宋素花教授臨床常選用種仁類藥物，如牛蒡子、紫蘇子、瓜蔞仁等藥，既可宣肺清熱，又能消滯化痰、通腑瀉熱，并配健脾消食導(dǎo)滯之藥，外加蘆根之甘寒輕靈可清熱養(yǎng)陰補(bǔ)水，亦可治療發(fā)熱嘔吐之證。若熱盛迫血之鼻衄出血，可加白茅根10～20 g與蘆根相配，既能清熱，又可止血［25］。

溫邪初犯肺衛(wèi)之婦人溫病，亦須使用辛涼清解之法，尤在妊娠期時(shí)，應(yīng)選無犯胎元或有護(hù)胎功效之品，如清熱安胎之黃芩［39］，而非一味使用四物、阿膠等滋膩之劑。在護(hù)胎時(shí)若妄用滋膩血藥，可能出現(xiàn)“邪得補(bǔ)而愈熾，濁被壅而愈塞”的現(xiàn)象［40］，雷少逸《時(shí)病論》中有孕發(fā)斑案即是前用辛溫及滋膩補(bǔ)藥，反致“溫毒得辛溫愈熾，得補(bǔ)養(yǎng)彌盛”［41］。

《時(shí)病論》中另有“風(fēng)溫入肺胃，誤作陰虛膩補(bǔ)劇增”案，即是平素清癯體弱之人，前醫(yī)用阿膠、沙參、麥冬等滋膩之劑后病情加劇，雷豐選用辛涼解表法加蘆根、花粉治之得解［41］，提示醫(yī)家在辨別體質(zhì)的前提下要仔細(xì)區(qū)分陰虛與溫病，葉天士言“面色蒼者，須要顧其津液”［1］。吳瑭濕溫病“三禁”亦提及“潤(rùn)之則病深不解”［1］，說明誤用滋膩潤(rùn)藥，反使邪氣深藏而病不得解。若確有陰傷，應(yīng)根據(jù)病位及陰傷程度的不同使用不同的養(yǎng)陰之法［42］。再“風(fēng)溫誤補(bǔ)致死”案，見病者舌尖白根黃，用銀翹散加減，但無奈患者信補(bǔ)不服，仍用滋陰之方，另服人參、燕窩，遂至病重不起［41］。徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·用藥如用兵論》言“故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也”［43］。提及醫(yī)家濫用補(bǔ)法，病家亦喜用補(bǔ)藥，以致“人參殺人無過，大黃救人無功”。滋膩之劑多味厚重濁而沉降，直達(dá)下焦肝腎，流動(dòng)之性較差，可裹邪入里，更助邪氣膠結(jié)不解。

每種疾病均有動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，證候的動(dòng)態(tài)性決定了中醫(yī)臨床辨證論治的靈活性［44］。吳鞠通使用甘寒清靈而補(bǔ)陰的方法化解了不用滋膩之劑而養(yǎng)陰的矛盾，臨證時(shí)要考慮到小兒與婦人溫病的特殊性，辨清體質(zhì)，適時(shí)截?cái)嗯まD(zhuǎn)，并結(jié)合兼病部位合理使用養(yǎng)陰之法。

4 結(jié) 語

銀翹散組方通過使用辛涼宣透而解表、清透宣氣而泄熱、甘寒清靈而補(bǔ)陰的3 種治法化解了“不用辛溫之劑而能解表、不用苦寒之劑而能泄熱、不用滋膩之劑而能養(yǎng)陰”3 對(duì)矛盾，使外感風(fēng)熱衛(wèi)分之邪得解，故云“辛涼平劑”。臨床須知外感病變變化多，發(fā)展快，隨著病程的發(fā)展，其病機(jī)亦在不斷演變和轉(zhuǎn)化，臨床辨證，不僅要根據(jù)當(dāng)時(shí)表現(xiàn)分析其證候性質(zhì)，還須據(jù)其發(fā)展規(guī)律掌握動(dòng)態(tài)變化，辨察證候傳變［45］。故臨床使用時(shí)亦不必拘泥于以上三點(diǎn)，須知有常有變，臨證時(shí)通過準(zhǔn)確辨證，用動(dòng)態(tài)的思維靈活變通使用，隨癥加減，亦可取得良好療效。