李金菊 潘信宏 陳建強 （.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 濟南 5004；.濟南市中西醫(yī)結合醫(yī)院 濟南 700）

失眠是一種以睡眠時間﹑深度不足為特征的睡眠障礙，其主要有難以入睡﹑睡眠不深﹑多夢﹑早醒﹑易醒﹑醒后不易再睡﹑醒后不舒服﹑疲憊等癥狀，研究表明中國人患病率高達30%［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國超過65 歲的老年人中，失眠癥的發(fā)病率為20%~50%，且女性高于男性。失眠日久會對老年人身體產(chǎn)生一定的危害，影響老年人的免疫力﹑導致神經(jīng)衰弱﹑引發(fā)精神障礙，嚴重者將加重或者誘發(fā)心腦血管事件［2］。目前治療老年性失眠多以苯二氮卓類藥物﹑非苯二氮卓類藥物﹑褪黑素受體激動劑等藥物治療為主，但因其在服用過程中產(chǎn)生諸多副作用，且長期服用易產(chǎn)生依賴性［3］，導致老年性失眠患者治療的依從性受到極大影響。中醫(yī)藥治療該病，在改善老年性失眠患者臨床癥狀的同時，副作用較少，已成為治療失眠的一種重要手段。陳建強系濟南市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，碩士生導師，山東省名中醫(yī)藥專家，從事臨床工作30 余載，具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，對中西醫(yī)結合治療老年性失眠有著深入的研究和深刻的認識?，F(xiàn)將其診治老年性失眠的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

老年性失眠屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇，又稱“不得臥”“目不瞑”。老年性失眠患者多為脾腎兩虛，臟腑氣血陰陽失調，陰陽失交，且易虛中夾實。陳老師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在老年性失眠患者中脾腎兩虛兼有痰瘀互結者占有相當大的比例，因此臨床多運用健脾益腎﹑化痰通絡﹑活血化瘀法治療老年性失眠。

1.1 脾腎兩虛是老年性失眠的致病之本

《靈樞·天年》曰：“人生十歲，五藏始定，血氣已通，其氣在下，故好走……四十歲，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛以平定……故好坐，五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅?！蹦曛?0 人體臟腑功能逐漸衰弱，其主要因素是腎藏先天精氣及脾胃運化水谷精微功能衰退，臟腑氣血津液虧虛。隨著年齡增長，脾虛﹑腎虛和脾腎俱虛證將出現(xiàn)增多趨勢［4］。陳老師認為老年性失眠多因脾腎兩虛，臟腑氣血陰陽失調而發(fā)病。

老年人素體脾胃運化不良，隨著年齡逐漸增長，老年人常常會感到孤獨﹑寂寞，思念子女及親人，思慮過度，暗耗心血，損傷脾氣，或因老年人社會活動減少，久坐久臥，氣機不暢，脾胃氣機失和，影響體內(nèi)水谷精微運化及輸布。一則氣血津液不足，營血虛少，脈道不充，血流不暢，以致心神失養(yǎng)而失眠﹑多夢﹑健忘?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸皠诰氅p思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”二則“胃不和，則臥不安”，脾失健運，胃受納腐熟失常，痰食積滯，郁久化熱，邪熱上擾心神，無法入寐。三則營衛(wèi)同源，皆來自于水谷精微，若脾臟機能受損，營衛(wèi)化生不足，機體就會出現(xiàn)“晝不精，夜不瞑”的表現(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦昀蠙C體由盛轉衰，腎精衰少過半。在慢性病患病群體中，老年人占比最高［5］。老年人身患慢性疾病，久病不愈以及長期濫用某種藥品，長期飲酒耗損臟腑精氣，腎精受損，久則心陰﹑心血不足，可見心悸﹑煩躁﹑少寐多夢?；蛘咭蚰I臟虧虛，腎水不足，不能上濟心火，使心火獨亢，故而心煩﹑多夢。《景岳全書·雜證謨》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！辈糠掷夏耆?，由于缺乏運動，導致體內(nèi)陽氣失于振奮，加之老年人體內(nèi)陽氣不足，以致整個臟腑經(jīng)絡機能減退，臟腑陰陽失調，可見失眠﹑精神不振。

1.2 痰瘀是老年性失眠的病理因素

陳老師臨床發(fā)現(xiàn)，雖然老年人在失眠病程的不同時期主要表現(xiàn)不同，但都存在痰濕﹑瘀血等病理因素。有研究表明，痰瘀互結證常見于以心血管疾病和代謝性疾病為主的慢性非傳染性疾?。?］。

痰濁是指體內(nèi)水液代謝障礙，停積于某處所形成的病理產(chǎn)物，亦是致病因素，流溢身體各處。老年性失眠患者因慢性疾病的折磨以及對治療效果的悲觀，有相當多的患者容易發(fā)生焦慮及抑郁等情緒障礙［7］。長期的情志不暢，必然影響人體氣機，氣化不利，水液運行受到阻礙，痰飲凝結成濁，痰濁之氣上逆，易蒙蔽清竅，致使心神活動失常，出現(xiàn)少寐多夢。或痰濕郁久，氣機不暢，氣郁化熱傷陰，心血不足而虛煩不得眠。

瘀血是由于各種原因導致氣血運行不暢或離經(jīng)之血停積于體內(nèi)所形成的病理產(chǎn)物，可導致多種病證，同樣與本病發(fā)生密切相關。《難經(jīng)·二十二難》有“血主濡之”之說，血液循行于脈道之中，對人體五臟六腑起到濡養(yǎng)和化神的作用。只有血液在脈中正常循行，才能濡養(yǎng)全身臟腑使精神充沛。然而大多數(shù)老年性失眠患者因為素體正氣虛弱﹑臟腑功能衰減﹑氣血津液不足，血液在脈道中循環(huán)不利，形成瘀血。瘀血停聚日久阻滯于脈道，損傷脈絡，加重人體氣機郁滯，阻礙體內(nèi)血脈運行及新血生成，血不能正常地發(fā)揮其濡養(yǎng)及化神的功能，臟腑機能失常，出現(xiàn)氣血紊亂﹑心神不足而產(chǎn)生失眠。正如《醫(yī)林繩墨》所謂“血亂而神明失常也”。

失眠日久，臟腑機能紊亂，氣機阻滯，氣血津液運行受阻，亦可產(chǎn)生瘀血﹑痰濁。津熬為痰，血滯為瘀，兩者作為病理產(chǎn)物也會相互影響，痰瘀互結進一步阻礙氣血津液的運行，使已虛之體更虛，形成惡性循環(huán)，使病情趨于復雜和嚴重。

1.3 脾腎兩虛與痰瘀的關系

脾主運化水液，喜燥惡濕。老年人體力活動減少，人體氣機失于條暢，運行不利，臟腑功能減退，脾氣日趨虛弱，失于協(xié)調健運，久則進一步影響全身血液運行和津液代謝，導致氣滯血瘀﹑水濕停滯﹑痰飲內(nèi)生。腎主水，水液的輸布有賴于人體陽氣的溫煦和氣化作用。腎為諸陽之本，年邁體弱，久病不愈，損及腎臟，若腎陽虛衰，則腎失藏精納氣之功，陽氣虛，不能制水，水液泛濫亦可產(chǎn)生痰濕。如《景岳全書·雜證謨》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，腎藏精，精生髓，精髓化生血液，脾腎兩虛，氣血不足，身體代謝降低，脈道不利，血行不暢，日久則積聚形成痰瘀。正如明代醫(yī)家張景岳所說：“故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！?/p>

2 臨床治療特點

老年性失眠病機以脾腎兩虛為本，痰濕﹑瘀血為標。因此，陳老師治療多從脾腎論治，補虛瀉實，健脾益腎以補虛，化痰通絡﹑活血化瘀以瀉實。

2.1 健脾益腎以補虛

脾胃為氣血生化之源。脾胃健運，則運化水谷精微以上輸于心及全身臟腑，心神得以滋養(yǎng)則神安。有學者說：“老年虛證失眠，健脾至關重要，脾胃健運，氣血生化有源，方能滋養(yǎng)心神，睡眠得安。”［8］腎為陰陽之本，主藏精，益腎則腎水充足，以制上亢之心火，水火既濟，神志安寧。腎虛貫穿于老年性失眠的始終，從腎論治在臨床上頗有優(yōu)勢，故在老年人失眠治療上，應以補腎為本［9］。脾化后天之精，腎藏先天之精，精能化氣生神，心主血藏神。臟腑虛衰，精血不足，則神失所養(yǎng)，心不能藏神，則神無所依，故而時常少寐，寐而易醒。健脾益腎，先后天之本不敗，精血充盈則心神通明，故《內(nèi)經(jīng)》倡導“積精全神”。此外，水濕﹑血液不自行，賴以氣動，因此健脾益腎則氣血津液充足，氣機條暢，痰瘀自散，達到“陰平陽秘，精神乃治”。綜上所述，健脾益腎，才能安和五臟，維持體內(nèi)臟腑氣血陰陽漸趨平衡。

2.2 化痰通絡、活血化瘀以瀉實

痰濁﹑瘀血互結，阻滯氣機，影響氣血運行；或郁久化熱，耗氣傷津，損傷人體正氣，皆可致心神失養(yǎng)出現(xiàn)失眠﹑多夢等癥狀。因此，陳老師強調在臨床實踐中要重視化痰通絡﹑活血化瘀法在治療老年性失眠中的重要作用?，F(xiàn)代藥理學表明，活血化瘀法有改善機體微循環(huán)﹑抗凝血﹑抑制炎性反應﹑調整機體免疫功能﹑抑制組織結構異常增長﹑清除自由基﹑緩解血管動脈粥樣硬化等作用［10］?？傊?，化痰通絡﹑活血化瘀，則氣機調暢，脈道通利，心神自安，神不離舍。正所謂“血脈和利，精神乃居”。

3 處方用藥經(jīng)驗

陳老師以自擬方健脾益腎安神方作為治療失眠的基本方，辨證治療，隨癥加減，取得了顯著的療效。健脾益腎安神方：生地黃15 g，當歸10 g，人參10 g，白術10 g，熟地黃15 g，枸杞子9 g，山藥15 g，鹿角膠12 g，炒酸棗仁30 g，遠志10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，川芎9 g。顆粒劑，每日1 劑。隨癥加減：兼見脘悶納呆﹑苔膩，加法半夏﹑橘紅﹑厚樸健脾燥濕，理氣化痰；兼見舌尖紅﹑口干口苦﹑心煩失眠，加黃連﹑淡竹葉以清心瀉火，引熱下行；兼見心悸﹑整日驚惕不安，加生龍骨﹑生牡蠣以重鎮(zhèn)安神；兼見手足心熱﹑潮熱盜汗，加知母﹑黃柏﹑地骨皮滋陰降火；便秘者加全瓜蔞﹑枳實﹑玄參理氣潤腸通便；腰腿酸痛者酌配淫羊藿﹑川續(xù)斷﹑桑寄生益腎強筋骨；伴血脂增高者加生楂肉﹑制首烏。方中生地黃與當歸配伍增強滋陰補血活血之功效；人參能大補五臟之元氣，白術可健脾燥濕，配伍人參補氣健脾生血；熟地黃﹑枸杞子可補腎養(yǎng)血﹑益精填髓；加入鹿角膠補陽益陰，取陽中求陰之意；炒酸棗仁﹑遠志，補心安神定悸；茯苓健脾滲濕，以治生痰之本；炙甘草益氣養(yǎng)心；川芎調肝行氣﹑和血止痛，與當歸配伍養(yǎng)血和營，補中有行共奏補氣生血化瘀之功，使諸藥補而不滯。現(xiàn)代藥理學表明，當歸主要有抗炎﹑促進造血功能﹑增強免疫功能﹑調節(jié)心腦血管等作用［11］。白術通過多成分﹑多靶點﹑多途徑的作用機制，能夠有效治療和改善多種神經(jīng)精神相關病癥［12］。酸棗仁可以影響大腦中與睡眠相關神經(jīng)遞質，發(fā)揮改善睡眠的作用［13］。目前研究發(fā)現(xiàn)，從茯苓中提取出的茯苓多糖及三萜類等有效成分，具有利尿﹑保肝﹑鎮(zhèn)靜﹑提高免疫力﹑抗炎﹑抗腫瘤以及降血脂等多重作用［14］。川芎在心腦血管系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，可擴張血管﹑降低血壓﹑增加冠脈血流量﹑保護微循環(huán)﹑增強機體免疫力［15-16］。諸藥配伍，健脾益腎以治其本，調暢氣機﹑活血化瘀﹑通絡化痰以治其標，標本兼顧，調整臟腑氣血陰陽平衡。

4 典型病案

患者田某，女，61 歲，2021 年10 月21 日初診?；颊咧髟V失眠5 年余，加重1 個月。曾在多家醫(yī)院治療，診斷為神經(jīng)衰弱，每夜口服阿普唑侖片入睡，未見明顯效果。1 個月前無明顯誘因失眠癥狀加重。平時睡眠時間為4~5 h，重則徹夜不眠，伴有胸痹心痛﹑心煩﹑目澀﹑腰膝酸軟﹑潮熱汗出﹑納呆﹑大便干，舌質偏暗﹑舌苔白膩，脈弦澀。辨證屬脾腎兩虛﹑痰瘀內(nèi)阻﹑心神不寧，治宜健脾益腎﹑活血化瘀﹑化痰通絡。采用健脾益腎安神方加減。處方：生地黃15 g，人參10 g，白術10 g，熟地黃15 g，枸杞子9 g，山藥15 g，鹿角膠12 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，紅花10 g，川芎9 g。予此方7 劑，每日1 劑，開水沖服，分早晚2 次溫服。密切觀察病情，并囑患者規(guī)律作息，清淡飲食，心情舒暢。2021 年10 月28 日二診，患者自訴失眠癥狀有所緩解，但心煩易怒癥狀未解，上方加黃連6 g﹑知母6 g。7 劑，每日1 劑，開水沖服，分早晚溫服。2021 年11 月9 日三診，失眠癥狀及兼癥明顯改善，為鞏固藥效，陳老師叮囑其再服用1 周，避免停藥過早而使病情反復。

按：此患者為老年女性，失眠5 年，平素睡眠時間為4~5 h，重則徹夜不眠，伴有胸痹心痛﹑心煩﹑目澀﹑腰膝酸軟﹑潮熱汗出﹑納呆﹑大便干，舌質偏暗﹑舌苔白膩，脈弦澀。辨證屬脾腎兩虛﹑痰瘀互結﹑久郁化火上擾心神而失眠。初診在健脾益腎安神方的基礎上加紅花益氣養(yǎng)陰﹑活血化瘀，去當歸﹑遠志之辛溫，加夜交藤養(yǎng)心安神。二診，患者心煩癥狀未減，加黃連﹑知母清瀉心火除煩。三診，患者失眠癥狀明顯改善，囑患者繼續(xù)服用，鞏固療效。

5 小結

老年性失眠的病因病機復雜，西醫(yī)多采用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，但療效不甚滿意。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)治療本病頗有優(yōu)勢。陳老師認為老年性失眠多由于脾腎兩虛，臟腑功能紊亂，氣機不暢，日久痰瘀互結，上擾心神。臨床治療時要注意調養(yǎng)脾腎，同時配伍化痰通絡﹑活血祛瘀的藥物，使氣血調和﹑陰平陽秘。陳老師認為老年性失眠作為一種主觀慢性疾病，產(chǎn)生機制相當復雜，因此建議除了藥物治療外，可配合針灸治療。針灸可通過調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)﹑神經(jīng)遞質﹑炎癥因子﹑生物鐘，影響睡眠時長﹑入睡時間﹑睡眠-覺醒周期，進而調節(jié)睡眠障礙，這些是目前已發(fā)現(xiàn)的針灸治療失眠癥的作用機制［17］。患者亦應主動積極配合治療，規(guī)律作息，適量運動，少嗜煙酒，調暢情志。