吳辰逸 周茂福 （江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

《傷寒論》中大約有1/3 的條文是關(guān)于誤治失治的論治，但其中缺乏對(duì)當(dāng)歸四逆湯證誤治及其救誤的論述，而臨床關(guān)于當(dāng)歸四逆湯證誤治的醫(yī)案仍時(shí)有報(bào)道?！秱擃惙椒ò竻R參》一書(shū)收集了大量歷代醫(yī)家的醫(yī)案，其中不乏當(dāng)歸四逆湯證經(jīng)誤治后救逆而愈的病案，病情的跌宕起伏，蘊(yùn)含著復(fù)雜的病機(jī)變化，非常值得探討，如能從中掌握辨證的規(guī)律，將極大地鍛煉醫(yī)者的臨證思維。

1 血虛寒襲太陽(yáng)

“陳飛霞治張某乃媛，年五六歲，體極瘦削，一日群坐，忽然顛倒作反弓狀，自言樓上有鬼，眼白翻騰，見(jiàn)白而不黑。幼科群集作驚風(fēng)治不效，已三日矣。觀其人骨露筋浮，明系太陽(yáng)少血，必系寒氣傷榮所致。乃遵仲景之言與道翁先生商，用厥陰門中當(dāng)歸四逆湯為主，甫投一劑，黑眼稍現(xiàn)，反弓之狀亦減，于是連進(jìn)三服而安?！保?］379

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，具有“陽(yáng)常有余，陰常不足”的生理特性，易致體內(nèi)生熱，熱盛則動(dòng)風(fēng)﹑生驚，乃曰驚風(fēng)?！队子准伞ぞ矶吩唬骸靶簜’d，外證有頭項(xiàng)強(qiáng)，背反張，目上視，此《金匱》所謂能仰不能俯者?！保?］小兒腠理不密，不耐寒熱，風(fēng)寒傷人，必先侵犯太陽(yáng)經(jīng)，初傳太陽(yáng)，即可出現(xiàn)身痛多汗等癥，汗血同源，汗多則血少，血不能養(yǎng)筋則筋急。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥?！保?］可見(jiàn)，太陽(yáng)傷寒可病筋脈僵強(qiáng)﹑抽掣搐搦等。喻嘉言曰：“不知小兒易于外感，惟傷寒為獨(dú)多，而世之妄稱驚風(fēng)者，即此也?！薄靶后w脆神怯，不耐外感壯熱，多成痙病?！惫手涡喊l(fā)熱，當(dāng)審虛實(shí)寒熱，察陰陽(yáng)表里，屬邪實(shí)者，應(yīng)祛邪出表，避免外邪入里?！秲?nèi)經(jīng)》所云“諸寒收引”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)”“諸風(fēng)掉?！敝?，與厥陰相符。此證為外中太陽(yáng)風(fēng)寒之邪，因血分不足，而犯厥陰?！懊}者，血之府也”，血不榮筋，則作反弓狀。肝乃風(fēng)木之臟，肝虛則自招風(fēng)，肝受外風(fēng)鼓動(dòng)，則眼白翻騰。

病在太陽(yáng)之表，用桂枝解表﹑溫經(jīng)通陽(yáng)，芍藥斂陰，二者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)血和血；厥陰主肝，內(nèi)寄相火，肝為藏血之室，肝苦急，急食甘以緩之，故用甘棗緩之；肝欲散，急食辛以散之，以細(xì)辛散之；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂通草“通利九竅關(guān)節(jié)”。全方共奏溫經(jīng)散寒﹑養(yǎng)血通脈之效。

2 癇病

“遼陽(yáng)陳鳳章，病陰股痛，漸見(jiàn)手足攣急，據(jù)述初因涉水。醫(yī)以病屬肝，肝屬木，木生風(fēng)，風(fēng)盛火熾，大熾灼筋之說(shuō)治之不驗(yàn)。久遂抽搐卒倒，不省人事，歷半時(shí)方已，已時(shí)手足如廢。張有章切其脈細(xì)微欲絕。乃曰：此癇病也。投以當(dāng)歸四逆湯數(shù)劑，不惟癇止而攣亦愈?！保?］380

“陰股”，指大腿內(nèi)側(cè)。肝經(jīng)有寒，故陰股痛，即《素問(wèn)·舉痛論》云：“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！薄端貑?wèn)·大奇論》云：“肝脈小急，癇瘛筋攣?！?王冰解釋“小急為寒甚”。此證乃肝經(jīng)有寒，血液虛少，血不養(yǎng)心，筋脈不利，因成癇病。《傷寒論》第351 條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！惫鹆止疟尽秱摗返?1-26：“少陰病脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之。”其身痛如掣，“掣”者，可表現(xiàn)為牽拉﹑抽搐﹑針刺﹑電擊感，其部位可以發(fā)生在頭﹑面﹑胸﹑背﹑四肢﹑生殖器等。當(dāng)歸四逆湯補(bǔ)血散寒，通竅行氣，榮衛(wèi)調(diào)和，癇病自愈，癇病愈則身痛筋急得解。若此病以肝病風(fēng)盛火熾立論而治之，乃犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，病必愈演愈烈。見(jiàn)癥雖同，病源不同，用方則不必從同；同樣，見(jiàn)癥雖異，病源不異，用方則不必立異。

3 腰痛

“劉宏辟曰：一女病腰痛，醫(yī)以杜仲﹑補(bǔ)骨脂等治之不效。診其脈浮細(xì)緩澀，知為風(fēng)寒入于血脈耳。與當(dāng)歸四逆湯，劑盡痛瘥?！保?］379

《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！蹦I虛腰府失養(yǎng)則腰痛?！峨s病源流犀燭·腰痛病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”。腰為腎精灌溉之地，腰部病變常與腎虛密切相關(guān)，《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出，腰痛“治惟補(bǔ)腎為先”，故腰痛一證，從補(bǔ)腎著手，輔以散寒除濕﹑活血祛瘀等法，常能獲較佳療效。但婦人雜病，由于經(jīng)﹑帶﹑胎﹑產(chǎn)的生理，盡管病在腰部，病情仍多錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，醫(yī)者須審脈之陰陽(yáng)表里，辨證之虛實(shí)寒熱，才能切中病機(jī)。

脈浮細(xì)緩澀，脈浮為表證，細(xì)脈主虛?！睹}訣匯辨》曰：“緩為胃氣，不止于病，取其兼見(jiàn)，方可斷證……緩澀脾薄?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈微澀為瘈攣筋急?！睗瓰槊}阻，血行不利，痛因是作。肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土，故見(jiàn)脈緩澀?！端貑?wèn)·厥論》曰：“厥陰厥逆，攣腰痛。”《素問(wèn)·刺腰痛》曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。”此證屬風(fēng)寒入于血脈之厥陰腰痛，故以桂枝湯去生姜倍大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加細(xì)辛溫經(jīng)散寒﹑當(dāng)歸養(yǎng)血和血﹑通草通經(jīng)脈以散血行，共奏解表散寒﹑溫經(jīng)通脈之效。寒祛血通，筋脈得養(yǎng)，腰痛自除。

4 橫痃

“賀霽云僕，患橫痃，張有章按唐容川用龍膽瀉肝湯加減法，應(yīng)之罔效。又按外科法應(yīng)之，亦罔效。其仆親詣張?jiān)\，自言核如故，痛牽足股，張?jiān)\之，脈微細(xì)欲絕，固知苦寒非其所宜，惟按外科諸書(shū)，又無(wú)辛熱治橫痃之法，忽憶許叔微有能醫(yī)傷寒，即能醫(yī)痘疹者，能醫(yī)痘疹，即能醫(yī)癰毒之論，遂悟傷寒厥陰之當(dāng)歸四逆湯能治，三服即愈?！保?］382

橫痃，又稱便毒，指性病生于陰部大腿根縫處的結(jié)腫瘡毒，其未潰破之時(shí)稱便毒，既潰之后稱魚(yú)口。陳司成《霉瘡秘錄》記載：“酷烈匪常，人體淪肌，流經(jīng)走絡(luò)……或攻臟腑，或巡孔竅?！保?］提出了解毒﹑清熱﹑殺蟲(chóng)為主要治法。橫痃多為外感濕熱，浸淫肝經(jīng)，淫穢疫毒之邪凝聚，下注陰器而成，故投以龍膽瀉肝湯往往能取良效。但天之氣化有六，人之氣化亦有六。人體臟氣的盛衰偏差，在非疾病狀態(tài)下就已經(jīng)存在了個(gè)體差異，在邪氣的作用下，由于“同氣相求”，形成了對(duì)某一邪氣的易感性。同為感受淫穢疫毒之邪，陽(yáng)熱之體得之，易從陽(yáng)化熱；陰寒之體得之，則易從陰化寒。臟腑有強(qiáng)弱，稟性有寒熱，故致病亦有化寒﹑化熱等不同。天之氣化，雖為陽(yáng)熱，然感人氣化之不同，有時(shí)亦可變?yōu)楹?。此癥于股間結(jié)核，病在厥陰，而外尚有脈細(xì)欲絕﹑足股牽痛之癥，寒象明顯。治以當(dāng)歸四逆湯散肝寒行血滯，則結(jié)自解，毒自消矣。

5 寒疝

“魯人高日升素患疝病，年數(shù)發(fā)，發(fā)則少腹劇痛，小便不利，囊冷堅(jiān)結(jié)如石，陰莖不舉，睪丸偶觸痛極難忍，久治不除，詣張有章診之，脈象微而緊，以當(dāng)歸四逆湯主之，高執(zhí)方至藥肆購(gòu)之，以細(xì)辛分量過(guò)多，不肯售，復(fù)來(lái)問(wèn)張，張以少見(jiàn)多怪叱之，囑易肆購(gòu)，服數(shù)帖遂不發(fā)?！保?］382

患者疝病反復(fù)發(fā)作，且一年數(shù)發(fā)，疼痛劇烈，囊冷堅(jiān)結(jié)如石，皆沉寒痼疾之象。脈緊為寒，寒甚陽(yáng)微則脈微。下部受寒亦與肝脈有關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰之別，名曰蠡溝……其別者，徑脛上睪，結(jié)于莖。其病氣逆則睪腫卒疝。”《諸病源候論》曰：“諸疝者,陰氣積于內(nèi),復(fù)為寒氣所加。”《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“肝水者……小便續(xù)通。”“小便續(xù)通”指“小便有時(shí)不利，有時(shí)續(xù)通”［5］。足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，若肝失疏泄，氣逆則水逆，氣機(jī)不利于下則水氣不行，可表現(xiàn)為小便不利。寒疝之病，考其病源，當(dāng)屬肝寒血虛之為病，故可借當(dāng)歸四逆湯，以同一方藥治不同病證。方中細(xì)辛用量較大，《藥品化義》曰：“細(xì)辛，若寒邪入里，而在陰經(jīng)者，以此從內(nèi)托出。”［6］這正是為何當(dāng)歸四逆湯用細(xì)辛而不用附子治療寒厥的原因所在。附子的熱是溫補(bǔ)腎陽(yáng)，好比薪火，補(bǔ)火助陽(yáng)；細(xì)辛溫散，能直接散水邪，相當(dāng)于抽水機(jī)，從腎中抽陽(yáng)氣引火上升，故小青龍湯用細(xì)辛治療水濕。此證亦從其理，予當(dāng)歸四逆湯散肝寒，重用細(xì)辛之辛溫以散水邪，寒散水去則疝乃愈。

6 凍瘡

“庚辰二月，有數(shù)寄屋町綢緞商上總屋吉兵衛(wèi)妻，左足拇指及中指紫黑潰爛，由踵趺上及膝，寒熱煩疼，晝夜苦楚，不能寐食，一醫(yī)誤為脫疽之類，種種施治總不見(jiàn)效。予一診知其誤治，乃投以當(dāng)歸四逆湯，外貼破敵膏﹑中黃膏等，一月余而全愈。此凍風(fēng)之最重者，若平常紫斑癢痛，只用前方四五帖即可奏效，真神方也?！保?］377

《外科證治全書(shū)》云：“陰疽之形，皆闊大一，根盤堅(jiān)硬，皮色不變，或痛或不痛，為外科最險(xiǎn)之癥?！保?］其病多因肝腎不足，氣血兩虛，又感受濕熱余毒，邪深入里，留于筋骨，使筋脈不利，氣血失和，血滯毒聚而成。陰疽的特點(diǎn)是漫腫色白，疼痛徹骨難忍，且難消﹑難潰﹑難斂。

凍風(fēng)，即凍瘡的別謂。凍瘡成因有二：一者暴寒直中，使氣血凝滯而成凍瘡；再者由于素體虛弱，不耐久凍，觸冒風(fēng)寒，血虛寒束而為該證［8］。寒厥愈甚，陰陽(yáng)窮極則相互轉(zhuǎn)化，重寒反發(fā)熱，故寒熱錯(cuò)雜；再者，日久陽(yáng)氣得復(fù)，陽(yáng)漸升陰漸消，外寒極而內(nèi)郁熱，故寒厥中又見(jiàn)發(fā)熱。吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，凍瘡是由“觸犯嚴(yán)寒之氣，傷及皮肉”而成。《醫(yī)方集解》曰：“四逆之名多矣，而有因寒﹑因熱之不同。此則因風(fēng)寒中血脈而逆，故以當(dāng)歸﹑細(xì)辛血中之氣藥為君；通脈散逆，必先去血中之邪，故以桂枝散太陽(yáng)血分之風(fēng)，細(xì)辛散少陰血分之寒，為輔；未有營(yíng)衛(wèi)不和而脈能通者，故以芍藥﹑甘草﹑大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；通草利九竅，通血脈關(guān)節(jié)，諸藥藉之以破阻滯，而厥寒散矣。”［9］

7 總結(jié)

從上述6 例當(dāng)歸四逆湯救誤的醫(yī)案來(lái)看，誤治的原因主要是由于醫(yī)者對(duì)方證相應(yīng)以及病證與病機(jī)一致性的把握不到位，具體有以下表現(xiàn)：（1）小兒病及婦人病常未考慮其特殊的生理病理特性；（2）常見(jiàn)證候表現(xiàn)往往慣性思維與常見(jiàn)病相聯(lián)系，易忽視其他病的非典型癥狀；（3）一般疾病采用常規(guī)療法，未能將脈與證有機(jī)結(jié)合綜合分析證型；（4）對(duì)具有相似臨床表現(xiàn)的疾病，未能結(jié)合兼證準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別診斷。病雖經(jīng)誤診誤治，但只要謹(jǐn)遵仲景“觀其脈證，知犯何逆”的原則，凡是符合當(dāng)歸四逆湯證者，皆可用當(dāng)歸四逆湯救之。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯在組方立意上蘊(yùn)含著補(bǔ)肝血﹑通經(jīng)脈﹑溫血脈﹑和營(yíng)氣的思想，能令肝血補(bǔ)而不滯，陽(yáng)氣動(dòng)而不亢，經(jīng)脈溫而寒邪祛，共收溫經(jīng)通脈﹑養(yǎng)血活血之功［10］。當(dāng)歸四逆湯具有“助陽(yáng)生陰”之功，適用的疾病譜十分廣泛，臨證時(shí)抓住“手足厥寒﹑脈細(xì)欲絕”之病癥，“血虛寒厥﹑陰陽(yáng)氣不相順接”之病機(jī)﹑“足厥陰肝經(jīng)”之病所，無(wú)論是外感病﹑內(nèi)傷病，還是外科﹑婦科﹑兒科疾患，皆有效。正如《傷寒雜病論》序言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣。”但凡亡陽(yáng)之手足厥冷﹑肝氣郁結(jié)之四逆﹑陽(yáng)極似陰或熱深厥亦深之四逆者，屬當(dāng)歸四逆湯之禁忌，醫(yī)者須識(shí)此，不可誤也。