吳凡 汪英穎 劉尚勤

患者,男,70歲,因“間斷頭暈、頭痛,伴心慌1月余”于2020年6月9日入我院心內(nèi)科,住院期間血常規(guī)提示RBC、PLT計(jì)數(shù)明顯降低,WBC計(jì)數(shù)偏低,遂轉(zhuǎn)入我院血液科進(jìn)行進(jìn)一步診治。既往有冠心病支架植入病史2年,近2年常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)結(jié)果異常。入院體格檢查:神志清楚,貧血貌,淺表淋巴結(jié)未觸及,心肺檢查無(wú)異常,肝脾不腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血常規(guī)檢查:WBC計(jì)數(shù) 3.4×109/L,RBC計(jì)數(shù) 2.39×1012/L,PLT計(jì)數(shù) 20×109/L。外周血涂片檢查:原始粒細(xì)胞占58%;PLT單個(gè)、小簇分布,散在易見(jiàn),形態(tài)未見(jiàn)異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓增生明顯活躍,粒系占67.5%,其中原始粒占62%,胞體大小不一,胞漿可見(jiàn)Auer小體及空泡,胞核不規(guī)則,可見(jiàn)1～3個(gè)核仁;紅系以中晚幼紅細(xì)胞為主,部分胞體增大、胞漿增多,可見(jiàn)核出芽、核分裂和花瓣樣核幼紅細(xì)胞;巨核細(xì)胞易見(jiàn),PLT少見(jiàn)。骨髓病理活檢結(jié)果:骨髓增生活躍,造血組織容積占50%;幼稚細(xì)胞明顯增多,占60%,網(wǎng)狀纖維染色結(jié)果示骨髓纖維化I級(jí),免疫組化結(jié)果示CD34+、CD117+、MPO+、Lysozyme+、CD42b-、PAX5-、CD3-。染色體檢測(cè)結(jié)果:染色體核型為46,XY,del(11)(q21q23)/46,XY,-9,del(11)(q21q23)+mark/46,XY可見(jiàn)克隆性11q-,可疑-9及+mark異常。基因檢測(cè)結(jié)果:WT1基因表達(dá)陽(yáng)性,WT1/ABL 5.17%,白血病相關(guān)融合基因陰性,CEBPA基因外顯子雙突變陽(yáng)性,MPN診斷相關(guān)基因突變檢測(cè)示CALR E381A突變陽(yáng)性。免疫分型:骨髓存在一群異常細(xì)胞,占有核細(xì)胞的37.2%,表達(dá)CD56、CD7、CD117、CD13、HLA-DR、CD34、CD38、CD33、CD123、MPO?；颊叽_診為急性髓系白血病M2型(AML-M2型)。由于患者為高齡,遂于2020年6月16日選擇以地西他濱(40 mg每日1次持續(xù)5日)為主的化療方案。1月后復(fù)查外周血原始細(xì)胞20%,PLT計(jì)數(shù)51×109/L。2020年7月22日接受第2次化療,地西他濱20 mg每日1次持續(xù)5日,阿糖胞苷20 mg每日2次持續(xù)10日?；熃Y(jié)束后半個(gè)月,復(fù)查外周血未檢出原始細(xì)胞,骨髓原始細(xì)胞比例降至2%,WT1基因陰性,CEBPA突變基因陰性,CALRE381A陽(yáng)性,PLT計(jì)數(shù)954×109/L。2020年8月25日開(kāi)始第3次化療,地西他濱20 mg每日1次持續(xù)5日后,復(fù)查骨髓和外周血均未檢出原始細(xì)胞,處于完全緩解狀態(tài),CALRE381A陽(yáng)性,WT1基因0.23%,PLT計(jì)數(shù)321×109/L。出院后采用干擾素維持治療,2021年1月15日復(fù)查PLT計(jì)數(shù)149×109/L,外周血檢查結(jié)果未見(jiàn)原始細(xì)胞,骨髓原始細(xì)胞占0.5%,WT1/ABL 0.82%,CEBPA突變基因陽(yáng)性,CALRE381A陽(yáng)性,免疫分型結(jié)果提示存在一群異常細(xì)胞占有核細(xì)胞0.29%,采用地西他濱治療,效果不佳。1個(gè)月后,患者PLT降至42×109/L,血紅蛋白76 g/L,外周血原始細(xì)胞75%,骨髓原始細(xì)胞71%,流式細(xì)胞術(shù)檢查提示骨髓存在一群異常細(xì)胞占有核細(xì)胞的62.6%,WT1/ABL3.72%,CALRE381A陽(yáng)性,CEBPA突變基因陽(yáng)性,采用阿扎胞苷100 mg每日1次持續(xù)5日、阿糖胞苷20 mg間隔12小時(shí)1次持續(xù)5日、維奈托克200 mg每日1次口服持續(xù)7日治療。化療結(jié)束后患者復(fù)查外周血原始細(xì)胞占44%,血紅蛋白50 g/L,PLT計(jì)數(shù)7×109/L,因繼發(fā)重癥感染終止治療后死亡。

討 論

患者因三系減少,RBC及PLT嚴(yán)重,骨髓穿刺結(jié)果提示原始細(xì)胞比例占50%,胞漿可見(jiàn)Auer小體,骨髓巨核細(xì)胞增生,骨髓纖維化I級(jí)。免疫分型結(jié)果提示原始細(xì)胞表達(dá)CD34和CD117?；驒z測(cè)結(jié)果提示CEBPA外顯子雙突變陽(yáng)性,CALR E381A基因突變陽(yáng)性。經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程的以地西他濱為主的方案治療后,骨髓獲得完全緩解,CEBPA外顯子雙突變基因消失,但CALR E381A基因突變?nèi)詾殛?yáng)性,隨后出現(xiàn)PLT進(jìn)行性升高,最高達(dá)954×109/L,采用地西他濱聯(lián)合干擾素治療后,PLT恢復(fù)正常。因此,考慮本病診斷為AML-M2合并原發(fā)性PLT增多癥(ET)。患者入院時(shí)PLT計(jì)數(shù)減少,僅為20×109/L,并無(wú)PLT增多現(xiàn)象,可能是骨髓白血病細(xì)胞大量增殖,抑制了巨核細(xì)胞產(chǎn)生PLT的能力,化療使骨髓獲得完全緩解,CEBPA外顯子雙突變基因消失,完全解除了白血病細(xì)胞對(duì)巨核細(xì)胞的抑制。但多個(gè)療程的化療并不能使CALR E381A突變基因消失,一旦ET巨核細(xì)胞抑制作用被解除,PLT在短時(shí)間內(nèi)迅速升高,最高升至954×109/L。經(jīng)地西他濱聯(lián)合干擾素治療可將PLT控制在正常范圍,說(shuō)明用于治療白血病的方案能清除白血病克隆,但不能清除CALR E381A基因陽(yáng)性克隆,從而支持ET的診斷。

ET在疾病發(fā)展過(guò)程中也可轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病,幾率約為0.5%～3.0%,若使用烷化劑治療,發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化的幾率可能會(huì)提高至4%[1]。ET轉(zhuǎn)化為AML患者的病情通常進(jìn)展較快、預(yù)后較差[2]。本例患者診斷AML前無(wú)PLT增高病史,也無(wú)應(yīng)用烷化劑藥物史,所以不考慮ET白血病轉(zhuǎn)化。AML應(yīng)用地西他濱化療可出現(xiàn)PLT增高,甚至高達(dá)1 000～3 000×109/L[3]。這是由于地西他濱在治療AML過(guò)程中可促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟并加速PLT釋放,其PLT增多常于化療結(jié)束2周左右出現(xiàn),3周左右達(dá)到高峰,無(wú)需要特殊處理[3-4]。而本例患者PLT升高發(fā)生于AML地西他濱化療2個(gè)周期后,即開(kāi)始化療2個(gè)月后,繼續(xù)應(yīng)用地西他濱后可降低PLT,應(yīng)用干擾素可維持PLT在正常范圍。因此本例患者PLT增多情況與地西他濱化療所致PLT反應(yīng)性增多并不吻合。MPN基因突變是診斷ET的重要依據(jù)[5]。90%的ET患者存在JAK2、MPL和CALR基因突變,其中JAK2 V617F基因突變占50%～60%。在一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)ET患者的研究中,22.7%的ET患者存在CALR基因突變[6]。CALR基因位于染色體19p13.2上,編碼鈣網(wǎng)蛋白(CALR),其是一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴侶蛋白,控制蛋白質(zhì)的折疊和維持鈣的穩(wěn)定。CALR突變的類(lèi)型主要有2個(gè):I型為52bp缺失,Ⅱ型為5bp插入;此外還有錯(cuò)義突變,為c.1142A>C;p.E381A。本例患者為CALR E381A突變,常規(guī)的去甲基化藥物不能清除體內(nèi)CALR E381A突變克隆,其表達(dá)伴隨疾病的始終,需要尋求新的治療方法。所有CALR突變的MPN患者中,CALR E381A突變比例很高,山東省立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)16例CALR突變MPN患者中8例為CALRE381A突變,占50%[7]。CALR E381A突變除導(dǎo)致ET外,還可導(dǎo)致真性紅細(xì)胞增多癥[8]。CALR E381A突變也可存在于慢性粒細(xì)胞白血病克隆中,除發(fā)現(xiàn)BCR-ABL融合基因(P210)陽(yáng)性外,也存在CALR基因外顯子9錯(cuò)義突變(c.1142A>C;p.E381A),采用伊馬替尼治療后,BCR-ABL融合基因于12個(gè)月轉(zhuǎn)陰,隨后CALR突變基因于18個(gè)月轉(zhuǎn)陰[9]。CALR突變常發(fā)生在克隆的早期階段,CALR突變通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與MPL結(jié)合,形成突變CALR-MPL復(fù)合物,并在細(xì)胞膜表面表達(dá),誘導(dǎo)MPLJAK/STAT信號(hào)通路激活[9]。根據(jù)最新的研究結(jié)果進(jìn)展,控制CALR突變克隆的方法包括開(kāi)發(fā)抗CALR突變抗體、選擇JAK2抑制劑、應(yīng)用多肽抑制突變CALR-MPL復(fù)合物的形成、使用抗PD-1抗體、輸注嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)和制備突變CALR-MPL多肽疫苗[10]。

急性髓系白血病合并ET在初診時(shí),由于白血病細(xì)胞的大量增殖,導(dǎo)致PLT增生受抑,往往掩蓋了ET的診斷,通過(guò)檢測(cè)MPN基因全套,若發(fā)現(xiàn)MPL、JAK2和CALR基因存在突變,除考慮AML合并存在MPN基因突變外,還需考慮AML合并ET的可能性。AML一旦獲得完全緩解,出現(xiàn)PLT持續(xù)升高現(xiàn)象,是本病重要的診斷線索。白血病相關(guān)基因轉(zhuǎn)陰、ET相關(guān)基因持續(xù)存在也是AML合并ET的重要特點(diǎn)。AML合并ET的治療也是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題,從本例患者中可看出,白血病化療方案可清除AML相關(guān)克隆,但不能清除ET相關(guān)克隆,若要清除后者,特別是CALR基因突變,需應(yīng)用新的治療方法。AML合并ET的最佳治療方法應(yīng)是在控制AML的基礎(chǔ)上,兼顧ET的治療。在清除白血病克隆的同時(shí),還需清除ET克隆。治療過(guò)程中,應(yīng)注意防止感染、出血和血栓的并發(fā)癥。