董旺黎，楊春娟，張莉靜

1.陜西省康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710065；2.陜西省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710043

消化性潰瘍(peptic ulcer disease，PUD)是全球范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)疾病，是指胃腸黏膜被胃酸、胃蛋白酶等侵蝕而導(dǎo)致的胃壁深層黏膜損傷，其典型癥狀為周期性上腹痛，伴反酸、嘔吐等，少數(shù)患者無癥狀或癥狀輕微，常合并消化道出血[1-2]。PUD臨床方案以抑酸、止血為主，質(zhì)子泵抑制劑(proton-pump inhibitor,PPI)是治療PUD最先進的藥物之一，泮托拉唑作為第三代PPI，抑酸效果高效快速，可以有效保護胃壁潰瘍面，利于后續(xù)應(yīng)用止血藥、抗生素等，充分發(fā)揮抑酸、止血效果[3-4]。但PUD出血止血困難且易反復(fù)發(fā)作，常規(guī)診療方案難以滿足臨床需求。近年來發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡止血對PUD出血療效顯著，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)迅速、操作準(zhǔn)確等特點，逐漸成為臨床研究熱點[5]。內(nèi)鏡止血與PPI的聯(lián)合應(yīng)用對PUD出血療效如何目前仍處于探索階段，還需要更多研究結(jié)果佐證?；诖?，本研究主要觀察消化內(nèi)鏡聯(lián)合泮托拉唑靜脈滴注對PUD 出血的療效，并探究兩者聯(lián)用對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月至2021 年5 月期間陜西省康復(fù)醫(yī)院收治的80例PUD出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床體征，經(jīng)內(nèi)鏡檢查符合PUD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并消化道出血[6]；(2)年齡18～80 歲；(3)均為初次確診；(4)入組前3個月內(nèi)未接受其他PUD出血相關(guān)治療；(5)遵循研究方案，依從性良好；(6)患者及家屬均知情本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、凝血功能異常者；(2)影響內(nèi)鏡插入的相關(guān)疾病，如腐蝕性食道炎等；(3)合并消化道功能障礙，如腸梗阻等；(4)合并其他引起消化道出血的疾病，如食管胃底靜脈曲張等；(5)預(yù)期治療效果不佳者；(6)合并胃切除史、胃腸吻合術(shù)史等；(7)藥物過敏。按照入院順序進行編號，采用隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組和對照組各40 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)陜西省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison on baseline data between the two groups[n(%), ±s]

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison on baseline data between the two groups[n(%), ±s]

組別聯(lián)合組對照組χ2/t/z值P值例數(shù)40 40男性23(57.50)26(65.00)女性17(42.50)14(35.00)年齡(歲)45.38±6.41 44.52±6.18 0.980 0.330病程(年)2.34±0.47 2.48±0.52 1.263 0.210胃潰瘍22(55.00)24(60.00)0.205 0.651十二指腸潰瘍15(37.50)12(30.00)0.503 0.478潰瘍大小(mm)14.15±4.27 13.76±4.02 0.421 0.675Ⅰa 1(2.50)2(5.00)Ⅰb 5(12.50)4(10.00)Ⅱa 14(35.00)16(40.00)Ⅱb 17(42.50)15(37.50)Ⅱc 3(7.50)3(7.50)0.703 0.951 Forrest分級潰瘍類型復(fù)合性潰瘍3(7.50)4(10.00)0.157 0.692性別0.474 0.491

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者給予80 mg 泮托拉唑(武漢天安醫(yī)藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113404)混合100 mL 生理鹽水靜脈滴注，3 d 后調(diào)整劑量改為40 mg 泮托拉唑混合48 mL 生理鹽水8 mL/h 持續(xù)滴注，治療5～7 d 后若患者出血情況得到控制則改為口服泮托拉唑腸溶片(40 mg，湖北廣濟藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093467)，1次/片，1 d/次，共治療1個月。

1.2.2 聯(lián)合組 該組患者在對照組基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下止血術(shù)治療。全麻插管后行無痛內(nèi)鏡止血，借助內(nèi)鏡找到潰瘍部位及潰瘍出血點，根據(jù)不同F(xiàn)orrest分級給予對應(yīng)治療手段，F(xiàn)orrest Ⅰa～Ⅰb 級：局部噴灑8%去甲腎上腺素生理鹽水，金屬鈦夾夾閉出血點，反復(fù)沖洗后觀察出血情況；Forrest Ⅱa 級：對出血點應(yīng)用1∶10 000 去甲腎上腺素生理鹽水多點注射，選取3～4 個點，每個點注射量0.5～1.0 mL，注射完畢后夾閉出血點；Forrest Ⅱb 級：洗去血凝塊后行多點注射；Forrest Ⅱc級：無特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床療效[7]：根據(jù)PUD出血止血效果、癥狀緩解程度及胃鏡檢查分為顯效、有效、無效3個等級。治療后3 d成功止血，臨床癥狀消失，無嘔血、黑便，大便潛血陰，胃鏡下未見出血，纖維蛋白原(Fbg)和胃液pH 值恢復(fù)正常為顯效；治療后3 d 減少出血，嘔血、黑便等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，大便潛血陰或未轉(zhuǎn)陰，胃鏡下輕度出血，纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)和胃液pH值改善超過50%為有效；以上均未改善為無效。總有效為顯效、有效之和。(2)機體應(yīng)激：抽取患者治療前后靜脈血，留存一份用于檢測胃功能，采用可見分光光度法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙 二 醛(malondialdehyde，MDA)，采用微量法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)，試劑盒均購自Solarbio公司，操作過程嚴(yán)格遵循說明書。(3)胃功能：采用量子點熒光免疫法檢測胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogen Ⅰ，PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)、胃泌素17(gastrin-17，G-17)，并計算PGR(PGⅠ/PGⅡ)，試劑盒購自南京申基醫(yī)藥科技有限公司，操作過程嚴(yán)格遵循說明書。(4)安全性：隨訪6個月，觀察患者腹瀉、皮疹、便秘、頭痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析全部數(shù)據(jù)。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，整體等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢測或Fisher精確檢驗法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 聯(lián)合組患者的臨床治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.275，P=0.012＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison on clinical effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的機體應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的SOD、MDA、GSH-PX、T-AOC 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的SOD、GSH-PX、T-AOC 明顯升高，MDA 明顯降低，且聯(lián)合組患者的SOD、GSH-PX、T-AOC 明顯高于對照組，MDA 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的機體應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison on body stress indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者治療前后的機體應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison on body stress indexes between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別聯(lián)合組對照組t值P值例數(shù)40 40治療前55.38±11.53 54.69±12.74 0.254 0.800治療后91.46±14.55a 83.42±13.27a 2.582 0.012治療前9.35±1.57 9.41±1.36 0.183 0.856治療后5.23±1.07a 7.18±1.22a 7.600 0.001治療前82.44±8.67 83.82±9.05 0.696 0.488治療后174.05±20.42a 133.52±19.77a 9.019 0.001治療前0.89±0.21 0.90±0.18 0.229 0.820治療后1.88±0.51a 1.63±0.40a 2.439 0.01 7 SOD(U/L) MDA(μmol/L) GSH-PX(U/mg) T-AOC(U/mg)

2.3 兩組患者治療前后的胃功能比較 治療前，兩組患者的GⅠ、PGⅡ、PGR、G-17 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PGⅠ、PGⅡ明顯降低，PGR、G-17明顯升高，且聯(lián)合組PGⅠ、PGⅡ明顯低于對照組，PGR、G-17明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的胃功能比較(±s)Table 4 Comparison on gastric function between the two groups(±s)

表4 兩組患者治療前后的胃功能比較(±s)Table 4 Comparison on gastric function between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別聯(lián)合組對照組t值P值例數(shù)40 40治療前83.14±11.59 84.56±12.71 0.522 0.603治療后65.27±7.44a 73.51±8.21a 4.704 0.001治療前19.32±4.37 18.94±4.62 0.378 0.707治療后6.05±1.88a 9.28±2.75a 6.132 0.001治療前5.35±1.39 5.21±1.72 0.400 0.690治療后10.98±3.26a 8.74±2.54a 3.428 0.001治療前6.35±2.26 6.83±2.18 0.967 0.337治療后11.34±3.01 9.21±2.54a 3.4206 0.00 1 PGⅠ(μg/L) PGⅡ(μg/L) PGR G-17(pg/L)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組患者均未發(fā)生嗆咳、誤吸、感染、穿孔等現(xiàn)象，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison on adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

隨著我國社會飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變，PUD 患者日益增多，PUD病情綿延、發(fā)作易反復(fù)，一旦得不到有效控制則極易引發(fā)消化道出血，PUD并出血是臨床急危重癥，嚴(yán)重威脅著患者生命安全[8]。胃部強酸環(huán)境是誘發(fā)PUD 出血的重要影響因素，因此抑酸、止血是PUD 出血的主要治療目的。泮托拉唑作為強效抑酸劑，進入胃部后可以選擇性地作用于胃蛋白酶，阻斷胃酸分泌，從而減輕持續(xù)出血，后續(xù)使用止血藥物可以幫助抑制出血，但對于活動性出血，其臨床療效并不理想[9]。內(nèi)鏡下止血是目前研究熱點，消化內(nèi)鏡可以清晰觀察到消化道管壁結(jié)構(gòu)，利于針對性處理胃黏膜病變處，局部藥物噴灑、金屬鈦夾夾閉等處理均可以起到有效止血作用[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的PUD 出血治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與既往研究[11]相符。

相關(guān)研究表明，PUD出血會引發(fā)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，機體自身抗氧化防御體系可以抵抗機體代謝過程中產(chǎn)生的大量自由基，保護組織和細胞不受損傷，但人體處于疾病狀態(tài)時，自由基會過量產(chǎn)生打破氧化還原狀態(tài)，誘發(fā)機體氧化應(yīng)激，并且損傷腸黏膜屏障，影響病情控制[12-13]。SOD、MDA、GSH-PX、T-AOC 是氧化應(yīng)激主要標(biāo)志物，SOD、GSH-PX、T-AOC 的下降和MDA的上升表明機體抗氧化防御體系失衡。本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者SOD、GSH-PX、T-AOC明顯升高，MDA 明顯降低，聯(lián)合組SOD、GSH-PX、T-AOC高于對照組，MDA 低于對照組。SOD、GSH-PX 可以清除氧自由基，增加SOD、GSH-PX可以提高機體抗氧化能力，T-AOC 反映機體抗氧化系統(tǒng)的整體功能狀態(tài)，MDA反映氧化脅迫程度，MDA越高表示機體收到的氧化刺激越嚴(yán)重，泮托拉唑可以明顯提高SOD、GSH-PX、T-AOC，并降低MDA，對PUD出血患者機體應(yīng)激改善效果良好，但消化內(nèi)鏡聯(lián)合泮托拉唑?qū)UD出血患者機體應(yīng)激的改善更顯著，這取決于消化內(nèi)鏡可以達到有目的性的止血，更利于患者恢復(fù)，并減少氧自由基產(chǎn)生，繼而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。

PUD出血的本質(zhì)是胃黏膜的損傷，受到胃酸和胃蛋白酶的影響，PGⅠ、PGⅡ是胃蛋白酶原，與胃黏膜萎縮關(guān)系密切，PGR 的升高表明胃黏膜萎縮程度加劇。研究表明G-17 的增高影響人體消化吸收功能，會導(dǎo)致一系列胃腸道疾病，如胃潰瘍、胃炎等[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者PGⅠ、PGⅡ明顯降低，PGR、G-17明顯升高，聯(lián)合組PGⅠ、PGⅡ低于對照組，PGR、G-17 高于對照組。侯靜等[15]也報道降低PGⅠ、PGⅡ水平，提高G-17 水平可以增加PUD 出血治療有效率。研究結(jié)果提示了消化內(nèi)鏡聯(lián)合泮托拉唑治療可以通過降低PGⅠ、PGⅡ水平，提高G-17 水平來改善PUD出血。從安全性上看，消化內(nèi)鏡并未出現(xiàn)嗆咳、誤吸、感染、穿孔等現(xiàn)象，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示消化內(nèi)鏡聯(lián)合泮托拉唑治療PUD出血不會造成額外不良反應(yīng)。

綜上所述，消化內(nèi)鏡聯(lián)合泮托拉唑靜脈滴注治療PUD 出血患者療效確切，癥狀改善顯著，可以從提高SOD、GSH-PX、T-AOC、PGR、G-17水平和降低MDA、PGⅠ、PGⅡ水平來改善氧化應(yīng)激狀態(tài)和胃功能，且安全性較高。