王任遠，曾銀，韓強，高慶和，張繼偉，郭軍*

1 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010；2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科，北京 100091

遲發(fā)性性腺功能減退癥（late onset hypogonadism，LOH）［1］曾被稱為“中老年男性雄激素部分缺乏綜合征”“男性更年期綜合征”等，是指中老年男性隨著年齡的增加，血清睪酮水平進行性下降，出現(xiàn)一系列雄激素部分缺乏的臨床癥狀和體征［2］。LOH 的臨床表現(xiàn)較為復雜多樣，主要表現(xiàn)為睪酮水平下降并伴有身體機能下降、情緒紊亂、勃起功能減退及精神心理障礙等癥狀，隨病情加重可逐步導致生活質(zhì)量下降和多器官功能損害?，F(xiàn)代醫(yī)學治療LOH 主要使用睪酮補充療法（testosterone supplementation therapy，TST）。外源睪酮的攝入可以有效改善LOH患者的臨床癥狀［3-4］，但對其長期治療的臨床效果及安全性等仍存在較多爭議［5］，且血清睪酮水平介于8～11nmol/L 或200～400ng/dl 的患者能否從TST 治療中獲益依然缺乏有力證據(jù)［6］。

中醫(yī)學將LOH 歸類為“陽萎”“郁證”“虛勞”等疾病范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多將病因歸于心、肝、腎等臟腑功能失調(diào)?！澳X-心-腎-精室軸”理論［7］是岐黃學者郭軍教授通過總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合西醫(yī)學理論構(gòu)建的男科治療新理論。根據(jù)該理論采用身心同調(diào)法治療LOH，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 “腦-心-腎-精室軸”理論是中醫(yī)認識LOH 的新視角

“腦-心-腎-精室軸”理論將腦、心、腎和精室視為一個相互聯(lián)系的軸，腦、心、腎、精室以精血為基礎(chǔ)，相互為用。腦、心之神調(diào)控精室，以腎為體，以精室為用，“腦-心-腎-精室軸”能調(diào)控男性生理和病理，繼而達到“形神一體”的中醫(yī)觀［8］。因此，通過平衡該軸的功能，可以達到身心同調(diào)、形神同治的目的。這一理論為治療LOH 提供了新的角度和方法，也為深入探討男性疾病提供了新的途徑［9］。

2 補腎為綱

腎藏精，主生殖。LOH 好發(fā)于中老年男性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚?0］記載：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》［10］記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰矣；年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！?LOH 多發(fā)于58～88 歲這一年齡階段，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，故筆者認為腎氣虧虛是LOH 的致病之本。

LOH 的發(fā)病正是伴隨著腎氣的衰減，血液中睪酮水平開始下降，故而產(chǎn)生性欲減退、勃起功能障礙等癥，治療LOH 應(yīng)以補腎法為綱，貫穿LOH 治療始終。臨床常用：溫補腎陽藥物，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉等；補腎滋陰類藥物，如熟地黃、女貞子等［11］。

2.1 補腎溫陽藥

仙茅，性辛、溫，歸肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目》［12］記載：“仙茅，性熱。補三焦、命門之藥也。惟陽弱精寒，稟賦素怯者宜之?！薄侗静菡x》［13］記載其：“與巴戟天、仙靈脾相類，而猛烈又過之?！币蜣接置伸`脾，《日華子本草》［14］記載其可：“治一切冷風勞氣，補腰膝，強心力，丈夫絕陽不起，女子絕陰無子，筋骨攣急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘?！毕擅?、淫羊藿二者臨床中常聯(lián)合使用，為二仙湯中的主要藥物，可以有效改善男性勃起功能，緩解男性更年期癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)二仙湯可有效改善腎陰陽兩虛型LOH 患者的臨床癥狀，提高睪酮水平與睪酮分泌指數(shù)，療效與十一酸睪酮相當［15］。巴戟天補腎陽、強筋骨，《神農(nóng)本草經(jīng)》［16］記載其：“主大風邪氣，陰痿不起，強筋骨，安五臟，補中增志益氣?！卑完煸谥委煾鞣N男性疾病時均有使用，常用于治療男性勃起功能障礙。動物實驗也表明巴戟天提取物可調(diào)節(jié)下丘腦、垂體以及性腺相關(guān)激素分泌，改善大鼠性功能［17］。肉蓯蓉補腎填精之力較強，在治療LOH 時常作為補腎類基礎(chǔ)用藥［18］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［16］記載其：“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣，婦人癥瘕?！比馍惾卮痔嵛锟墒咕摇⑶傲邢俚绕鞴俚馁|(zhì)量增加，具有雄激素樣作用［19］。

補腎溫陽藥是治療LOH 的常用藥，此類藥物多具有改善男性性功能、提高血液睪酮水平的作用，臨床應(yīng)用時可適當選用。勃起功能障礙明顯的患者可將仙茅、淫羊藿、巴戟天同用。腎陽虛衰的患者多伴有怕冷、四肢逆冷癥狀，可酌情加用附子、肉桂等，以補腎火溫元陽。伴便秘的患者則可選用肉蓯蓉，其具有潤腸通便的作用。

2.2 補腎滋陰藥

熟地黃為補腎滋陰的常用藥物，《本草綱目》［12］記載其可：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷。”現(xiàn)代醫(yī)家主要用熟地黃治療腎水不足、火不歸源等證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［16］記載女貞子：“主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健?！爆F(xiàn)代研究表明，女貞子對于支持細胞具有一定的保護作用［20］?；谏窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的研究顯示女貞子可以延緩衰老，可能與改善衰老大鼠腎上腺及睪丸退行性變、提高腎的臟抗氧化能力有關(guān)［21］。

腎陰虧虛證是LOH 的常見證型，多因久病耗傷、稟賦不足，或房勞過度等所致，可出現(xiàn)口干舌燥、潮熱盜汗、腰膝乏力、失眠多夢等癥。治療時應(yīng)根據(jù)證型及臨床癥狀加減藥量：口干舌燥者可加石斛、沙參；五心潮熱者可用地骨皮清透虛熱；失眠多夢者可用合歡皮養(yǎng)心安神；腰膝酸軟者可用黃精、杜仲強腰壯骨。

3 腦心為樞

LOH 患者多有情志相關(guān)癥狀，嚴重者可導致抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生。長期的抑郁狀態(tài)或焦慮狀態(tài)可嚴重影響中老年男性的身心健康，影響生活質(zhì)量。LOH 患者在主訴“性欲減退”“勃起功能障礙”之外，常伴有情志精神癥狀，如記憶力減退、急躁易怒、焦慮抑郁、注意力不集中，同時常伴有睡眠問題，如失眠、多夢易醒、再入睡困難等。LOH 患者的情緒相關(guān)癥狀多與腦髓失養(yǎng)、腦心失調(diào)有關(guān)?！稌匿洝罚?2］記載其可：“蓋腦為神臟……腦髓傷，則神志失守?！毙难蚰I精不能營養(yǎng)腦神，致腦神失養(yǎng)。腦髓不足、腦神失養(yǎng)，影響心主神明的功能。腦心相互為用，共主神明，腦心失調(diào)則會影響腎氣腎精的榮養(yǎng)功能，進而導致精室失用，出現(xiàn)一系列LOH的癥狀。臨床常用貫葉金絲桃、遠志、柏子仁、首烏藤等藥物進行治療。

貫葉金絲桃醒神入腦，可調(diào)腦神，具有解郁安神之效，可用于治療早泄、慢性前列腺炎等證。研究表明，貫葉金絲桃提取物具有抗抑郁作用［23］。遠志可以寧心安神，改善精神狀態(tài)。《藥性論》［24］記載其可：“治心神健春，堅壯陽道。主夢邪?！边h志及其活性成份可以改善小鼠認知障礙，同時可以改善學習、記憶功能［25］。柏子仁可養(yǎng)心安神，對于心血不足引起失眠多夢具有較好效果，《本草綱目》［12］記載其可：“養(yǎng)心氣，潤腎燥，益智寧神?！爆F(xiàn)代研究顯示，柏子仁具有明顯的抗焦慮作用［26］。首烏藤又名夜交藤，《本草正義》［13］記載其可“治夜少安寐”?！讹嬈聟ⅰ罚?7］也稱其可“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠。”王樂 教授認為肝腎與心腦之間存在著廣泛的生理與病理上的聯(lián)系，在治療中重用夜交藤，取其引陽入陰之性治療不寐等心腦系病證，在臨床中取得了較好的效果［28］。

對于LOH 引起的焦慮、抑郁等情緒問題，在治療中不僅要關(guān)注心腦的問題，也要注重肝腎的作用。肝主疏泄，氣機的疏泄可以推動血的運行，氣血運行通暢，心神腦髓才能得到榮養(yǎng)。故在治療中可適當加入疏肝理氣的藥物，如柴胡、郁金等。腎精上行可以榮養(yǎng)腦髓，腎水上行可以解心火，在治療時仍應(yīng)貫徹補腎為綱的基本大法，適當加用補腎藥物，可以更好地緩解LOH 引起的情緒問題。

4 心腎同調(diào)

《周易》［29］用既濟、未濟兩卦反映了水火正常與異常兩種關(guān)系。坎、離分別應(yīng)水、火，正常情況下離火下降，坎水上升，坎離相交，即為水火相濟?！渡鼾S遺書》［30］記載“心腎，水火也”，水火相濟代表心腎相交［31］。心腎相交可以推動陰陽消長，推動陰陽運動的發(fā)展與變化，是維持陰陽平衡的必要條件［32］。心火下降能溫腎水，腎水上升能降心火，二者相平衡則陰陽協(xié)調(diào)。交泰丸用黃連、肉桂交通心腎，心腎不交患者常用交泰丸治之。藥方取黃連苦寒之性，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱之性，入少陰腎經(jīng)，暖腎水，不使其潤下；寒熱并用，如此可得水火既濟。

5 驗案舉隅

患者吳某某，男，49 歲，于2022 年12 月29日前來本院男科就診。主訴：勃起功能減退1 年?；颊呓? 年來勃起功能逐漸減退，勃起硬度較前明顯減退，勃起后易疲軟，射精潛伏期較前明顯變短，晨勃消失，完成性生活困難?？滔掳Y見：勃起功能減退，性欲減退，腰酸，乏力，記憶力減退，手足不溫，畏寒肢冷。納可，大便溏，入睡困難，舌淡苔白，脈沉。體格檢查：雙側(cè)睪丸及附睪大小質(zhì)地可。輔助檢查：睪酮 1.61ng/ml（1.75～1.81ng/ml）。西醫(yī)診斷：LOH；中醫(yī)診斷：房事陽萎、腎陽虛衰證。予益腎啟陽方加減，處方如下：肉蓯蓉20g、巴戟天10g、淫羊藿10g、附子5g、肉桂5g、鹿角膠6g、合歡皮20g、遠志10g、炒白術(shù)20g、茯苓20g。7 劑，水煎溫服，每日2 次。

二診（2023 年1 月5 日）：患者自述服藥后晨勃次數(shù)增加，勃起硬度仍較差，吃藥期間未嘗試性生活，性欲較前稍有增加，腰酸、乏力未見明顯減輕，記憶力較前好轉(zhuǎn)，手足不溫、畏寒肢冷均有減輕，納可，大便恢復正常，入睡困難減輕，舌淡苔白，脈沉。處方在原方基礎(chǔ)上去炒白術(shù)、遠志，加用黨參15g，骨碎補15g，杜仲15g。14 劑，水煎溫服，每日兩次。

三診（2023 年1 月19 日）：患者自述服藥后晨勃次數(shù)增加，勃起硬度好轉(zhuǎn)，吃藥期間嘗試性生活1 次，可正常完成，性欲恢復，其余諸癥均有減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉。復查：睪酮 1.93ng/ml（1.75～1.81ng/ml）。處方在二診基礎(chǔ)上去附子、肉桂，加菟絲子15g、桑寄生20g。14 劑，水煎溫服，每日2 次，以鞏固療效。

按語：患者吳某某，男，49 歲，1 年來勃起功能逐漸減退，勃起硬度差，射精潛伏期變短，晨勃消失，且性欲減退明顯?？紤]診斷為勃起功能障礙，但該患者伴隨檢查睪酮水平下降，伴隨腰酸、乏力、記憶力減退、入睡困難等癥狀。具體詢問得知患者心理壓力較大，伴隨焦慮狀態(tài)。最后診斷為LOH。患者勃起功能障礙、腰酸、乏力、記憶力減退，均是腎氣虧虛的表現(xiàn)，手足不溫、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉表明患者為房事陽痿、腎陽虛衰證。處方以肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿為君藥，三者均有補腎填精、溫補腎陽之功效，三者共用可以相互為用，增強補腎之力。附子、肉桂、鹿角膠為臣藥。附子溫陽，通行十二經(jīng)脈；肉桂可補腎中火；鹿角膠為血肉有情之品，補腎填精之力尤甚。佐以合歡皮、遠志養(yǎng)心安神，調(diào)整患者焦慮狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量。最后用炒白術(shù)、茯苓健脾化濕，補后天以養(yǎng)先天。二診時患者癥狀均有減輕，可見用藥思路正確，故并未對處方進行較大改動?；颊叽蟊慊謴驼?，脾虛之象減輕，故去炒白術(shù)；睡眠及情緒均有好轉(zhuǎn)，故去遠志留合歡皮。加用黨參補一身之氣，骨碎補、杜仲強腰壯骨。三診患者諸癥均減，去附子、肉桂辛溫大熱之藥，改用菟絲子平補肝腎、桑寄生強筋壯骨。

6 小結(jié)

LOH 是中老年男性的一種常見疾病，其可伴隨多方面癥狀，對患者生活質(zhì)量有較大影響，而本病亦容易被患者及家屬忽略，長期影響患者。中醫(yī)藥治療LOH 具有多方面的優(yōu)勢，臨床效果好，癥狀改善明顯。“腦-心-腎-精室軸”理論的提出為LOH 的診斷提供了新的辨證方法，為治療提供了新的角度，可以達到身心同調(diào)、形神同治的目的?！澳X-心-腎-精室軸”理論仍有一定不足，但為深入探討男性疾病提供了新的途徑。