田曉庚,張秋君,劉方,朱宜楠

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科;b.護(hù)理部;c.護(hù)理教研部,河南 鄭州 450000)

2019年流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道顯示,我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),老年人是除中青年人群外第二高發(fā)人群[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為急性腹瀉腹痛,需立刻接受治療,但因該病病程長(zhǎng)、病癥重、易反復(fù)發(fā)作,且因老年人群疾病應(yīng)對(duì)心理差,長(zhǎng)期作用下易導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,繼而使機(jī)體免疫功能降低,病情加重,不利于預(yù)后生存[2-3]。常規(guī)護(hù)理多為模式化,注重整體護(hù)理,缺乏針對(duì)性,護(hù)理效果難達(dá)預(yù)期。5A、5R護(hù)理模式均為新型思維護(hù)理模式。5A護(hù)理模式包括詢問(wèn)(ask)、評(píng)估(assess)、建議(advice)、幫助(assist)、隨訪(arrange)5個(gè)方面,可提高護(hù)理干預(yù)的有效性及持續(xù)性。5R護(hù)理模式包括相關(guān)(relevance)、風(fēng)險(xiǎn)(risks)、益處(rewards)、障礙(roadblocks)、重復(fù)(repetition)。5A護(hù)理模式有利于激活患者自我管理潛能,可提高護(hù)理干預(yù)的持續(xù)性與有效性,5R護(hù)理模式可通過(guò)評(píng)估相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn),克服干預(yù)困難;5A+5R重視持續(xù)與重復(fù)干預(yù),對(duì)護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效干預(yù),具有較強(qiáng)連貫性與針對(duì)性,且研究表明二者聯(lián)合運(yùn)用于老年潰瘍性結(jié)腸炎心理護(hù)理具有較好效果[4]。潰瘍性結(jié)腸炎具有消耗性慢性發(fā)展特點(diǎn),患病期間會(huì)反復(fù)出現(xiàn)癥狀,致使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)大量丟失,對(duì)吸收功能產(chǎn)生影響。因此臨床在治療與給予合理護(hù)理措施改善患者心理狀態(tài)同時(shí)需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。飲食護(hù)理干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,改善腸道黏膜免疫功能[5]。但臨床有關(guān)5A+5R護(hù)理模式聯(lián)合飲食護(hù)理運(yùn)用于老年潰瘍性結(jié)腸炎研究鮮有,基于此,本研究探討5A+5R護(hù)理模式聯(lián)合飲食護(hù)理在老年潰瘍性結(jié)腸炎的應(yīng)用效果,為臨床提供參考價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象前瞻性選取2017年4月至2022年4月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的62例潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年,北京)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡不低于60歲且首次發(fā)病;(3)患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重要器官功能不全;(2)合并惡性腫瘤;(3)消化道嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)嚴(yán)重感染或血液系統(tǒng)疾病;(5)長(zhǎng)期使用抗抑郁、焦慮藥物;(6)肺結(jié)核或慢性萎縮性胃炎;(7)認(rèn)知障礙不能配合本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將62例患者分為研究組(31例)、對(duì)照組(31例)。其中研究組男17例,女14例,年齡64～85(78.64±5.72)歲,Mayo評(píng)分[6](8.12±1.65)分,病程(2.70±0.72)a,合并基礎(chǔ)疾病18例;對(duì)照組男18例,女13例,年齡65～84(77.86±6.13)歲,Mayo評(píng)分(8.31±1.53)分,病程(2.74±0.74)a,合并基礎(chǔ)疾病16例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,有可比性(P>0.05)。該項(xiàng)方案取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 接受飲食護(hù)理。(1)健康教育:通過(guò)交流溝通向患者介紹營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性,并講解飲食注意事項(xiàng),發(fā)放健康飲食手冊(cè),提高患者及家屬營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知。(2)飲食支持:根據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性飲食方案,重點(diǎn)叮囑患者日常飲食原則為低脂、高蛋白、高維生素、高熱量,每天少食多餐,主食以軟飯、面條為主,搭配食用魚(yú)、蛋等;飯后適當(dāng)增加富含維生素水果,注意營(yíng)養(yǎng)均衡;叮囑患者家屬食物加工需注意易消化,禁止辛辣刺激食物;根據(jù)食物耐受檢測(cè)結(jié)果告知患者忌用食物種類,癥狀改善后根據(jù)循序漸進(jìn)原則更改飲食方案,安排患者納入安全食物,建立健康合理飲食習(xí)慣。(3)出院飲食指導(dǎo):出院當(dāng)天發(fā)放院外健康手冊(cè),指導(dǎo)患者進(jìn)行日常居家飲食記錄,護(hù)理人員建立飲食檔案,每?jī)芍茈娫掚S訪咨詢患者飲食進(jìn)展,記錄患者不良癥狀,提供科學(xué)飲食指導(dǎo)。叮囑患者定期隨訪。于干預(yù)8周后門(mén)診復(fù)查比較干預(yù)效果。

1.2.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受5A+5R護(hù)理模式。(1)5A+5R護(hù)理模式:組建護(hù)理團(tuán)隊(duì),主治醫(yī)師1名,副主任護(hù)師1名,責(zé)任護(hù)士6名,營(yíng)養(yǎng)師1名。入組成員均為高年資(≥5 a),于護(hù)理前1周進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),掌握5A+5R護(hù)理模式應(yīng)用現(xiàn)狀與實(shí)施方法,小組成員共同討論并制定護(hù)理方案。具體操作方法如下。①詢問(wèn)相關(guān)信息:自患者入院后第1天,責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通,了解患者基本情況、心理狀態(tài),建立護(hù)患信任關(guān)系,并將信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。②評(píng)估風(fēng)險(xiǎn):自患者入院后第1天責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估工作。包括病情、用藥、經(jīng)濟(jì)、心理狀態(tài),告知患者負(fù)面情緒不良危害。③提供受益建議:責(zé)任護(hù)士于患者入院后第2天以自我效能與心理狀態(tài)為著眼點(diǎn)向患者詳細(xì)介紹改善心理狀態(tài)與提高自我效能對(duì)病情控制的益處。并向患者講解疾病相關(guān)發(fā)病知識(shí),用藥知識(shí),并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我病情監(jiān)測(cè),建議患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,堅(jiān)持提肛鍛煉,并叮囑患者定期復(fù)查。④幫助患者了解干預(yù)障礙:責(zé)任護(hù)士于患者入院后第3天至出院前1天幫助患者了解存在障礙,針對(duì)存在問(wèn)題制定詳細(xì)改善計(jì)劃。a.建立微信群,邀請(qǐng)患者及家屬加入,每日定時(shí)發(fā)布相關(guān)健康內(nèi)容在群中,醫(yī)護(hù)人員與主治醫(yī)師解答患者及家屬群眾疑問(wèn)。b.每周定期邀請(qǐng)專家開(kāi)展健康教育講座,在微信群中發(fā)布通知,鼓勵(lì)患者及家屬參與,講座結(jié)束后責(zé)任護(hù)士將講座內(nèi)容與視頻文件發(fā)送群眾,方便無(wú)法到場(chǎng)者觀看學(xué)習(xí)。⑤隨訪指導(dǎo):患者出院后進(jìn)行持續(xù)隨訪,包括出院當(dāng)天發(fā)放院外健康手冊(cè),內(nèi)容有治療常用藥物,注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練;出院后每2周進(jìn)行1次電話隨訪,了解患者運(yùn)動(dòng)用藥情況,給于心理干預(yù)并預(yù)約復(fù)診時(shí)間;每周定期在群眾發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)患者在群眾積極提問(wèn)于分享康復(fù)心得,責(zé)任護(hù)士積極回答患者疑問(wèn),并針對(duì)康復(fù)行為給予健康指導(dǎo)。于干預(yù)8周后門(mén)診復(fù)查比較干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心理狀態(tài)評(píng)分。①通過(guò)孫振東漢化的醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[7]評(píng)估患者焦慮、抑郁心理,各7條項(xiàng)目,總分均為0～21分,分?jǐn)?shù)越低,焦慮/抑郁情緒越輕微,Cronbach’sα系數(shù)為0.880。②通過(guò)Mishel疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale,MUIS)[8]對(duì)患者疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估,量表共33條目,總分165分,分?jǐn)?shù)越低,不確定感越輕微,Cronbach’sα系數(shù)為0.783。③采用炎癥性腸病自我效能量表(inflammatory bowel disease self-efficacy scale,IBD-SES)[9]評(píng)估患者自我效能感,量表共29條項(xiàng)目,4個(gè)維度,總計(jì)290分,得分與自我效能感呈正比,Cronbach’sα系數(shù)為0.767。于干預(yù)前1 d與干預(yù)8周后進(jìn)行評(píng)估。(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。通過(guò)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(subjective global assessment,SGA)[10]將患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行劃分:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好為A級(jí);中度營(yíng)養(yǎng)不良為B級(jí);重度營(yíng)養(yǎng)不良為C級(jí);Cronbach’sα系數(shù)為0.790。于干預(yù)前1 d與干預(yù)8周后進(jìn)行評(píng)估。(3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登電子商務(wù)有限公司)檢測(cè)患者干預(yù)前1 d與干預(yù)8周后的血清白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、前白蛋白(prealbumin,PAB)水平。

2 結(jié)果

2.1 HADS、MUIS、IBD-SES評(píng)分兩組干預(yù)后HADS焦慮評(píng)分、HADS抑郁評(píng)分、MUIS評(píng)分與干預(yù)前相比均降低,IBD-SES評(píng)分(病癥管理得分、壓力與情緒管理得分、緩解期維持管理得分、醫(yī)療護(hù)理管理得分、IBD-SES總分)升高(P<0.05)。且研究組HADS焦慮評(píng)分、HADS抑郁評(píng)分、MUIS評(píng)分低于對(duì)照組,IBD-SES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HADS、MUIS、IBD-SES評(píng)分比較分)

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)兩組干預(yù)后SGA等級(jí)的A級(jí)與干預(yù)前相比均改善,且研究組A級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SGA等級(jí)比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)兩組干預(yù)后TP、PAB、ALB、Hb水平與干預(yù)前相比均升高,且研究組TP、PAB、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種發(fā)生在結(jié)腸的非特異性慢性炎癥疾病,最初的癥狀主要是腹瀉、腹痛、血便。隨著病情的發(fā)展,關(guān)節(jié)、皮膚、肝、腎的功能易受到影響,也可能由于便血的頻繁出現(xiàn)而引起高熱癥狀,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[11]。臨床上,主要用藥物治療潰瘍性結(jié)腸炎,可在一定程度上控制病情、緩解癥狀。然而,因患者在治療過(guò)程中缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),經(jīng)常會(huì)存在負(fù)面情緒和不確定感,自我效能不強(qiáng),進(jìn)而會(huì)影響治療效果[12]。常規(guī)護(hù)理措施缺乏對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的針對(duì)性,不夠重視患者的心理狀態(tài)和自我效能,使護(hù)理效果不理想[13]。而5A+5R護(hù)理模式重點(diǎn)突出,主要通過(guò)詢問(wèn)信息、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、建議受益、針對(duì)障礙給予幫助、隨訪跟蹤五項(xiàng)措施,充分強(qiáng)調(diào)關(guān)聯(lián)性、風(fēng)險(xiǎn)性、效益性、障礙性和重復(fù)性,可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理。相關(guān)研究表明,根據(jù)患者反饋及時(shí)調(diào)整5A+5R護(hù)理模式,可以改善患者自我管理能力,鼓勵(lì)患者尋求專業(yè)護(hù)理和指導(dǎo),提高自我效能[4,14]。本研究中,兩組干預(yù)后HADS焦慮評(píng)分、HADS抑郁評(píng)分、MUIS評(píng)分與干預(yù)前相比均降低,IBD-SES評(píng)分(病癥管理得分、壓力與情緒管理得分、緩解期維持管理得分、醫(yī)療護(hù)理管理得分、總分)與干預(yù)前相比均升高,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,提示5A+5R 護(hù)理模式可有效緩解患者情緒,降低疾病不確定感,提高自我效能感。分析原因可能為:5A+5R護(hù)理模式在咨詢和了解相關(guān)信息的環(huán)節(jié)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,以調(diào)查結(jié)果為準(zhǔn)實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù),強(qiáng)調(diào)良好的精神狀態(tài)對(duì)疾病控制的好處,使患者心態(tài)向積極態(tài)度轉(zhuǎn)變,并給予積極態(tài)度的鞏固和不斷加強(qiáng),提高情緒管理能力。同時(shí)5A+5R護(hù)理模式通過(guò)5A干預(yù)框架給予5R干預(yù)策略,全方位實(shí)施管理,有助于患者建立正確的認(rèn)知,穩(wěn)定患者的情緒反應(yīng)和生理狀態(tài),從而提高患者的自我效能感。

研究表明,潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病與患者心理狀態(tài)與飲食習(xí)慣密切相關(guān)[15-16]。不良心理致使患者發(fā)生胃腸道功能紊亂,進(jìn)而對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響,最終影響疾病治療效果?；诖?本研究在5A+5R護(hù)理模式干預(yù)同時(shí)注重患者飲食干預(yù),結(jié)果顯示兩組干預(yù)后SGA等級(jí)的A級(jí)與干預(yù)前相比均改善,TP、PAB、ALB、Hb水平與干預(yù)前相比均升高,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,提示5A+5R護(hù)理模式聯(lián)合飲食護(hù)理應(yīng)用于老年潰瘍性結(jié)腸炎的護(hù)理可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析原因可能為:在飲食護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情及食物不耐受檢測(cè)結(jié)果制定合理的飲食計(jì)劃,并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整,保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡,利于改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述,5A+5R護(hù)理模式聯(lián)合飲食護(hù)理應(yīng)用于老年潰瘍性結(jié)腸炎患者可有效緩解負(fù)性情緒,提高自我效能感,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,利于患者病情恢復(fù)。本研究不足之處為研究樣本量較小,未進(jìn)行長(zhǎng)期效果隨訪,且干預(yù)方式為創(chuàng)新性聯(lián)合干預(yù),僅為臨床提供參考價(jià)值,后續(xù)仍有待進(jìn)一步行大樣本研究驗(yàn)證。