李靜,嚴(yán)芳

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 a.精神三科;b.護(hù)理部,河南 新鄉(xiāng) 453002)

雙向情感障礙(bipolar disorder,BD)是一種以情緒異常高漲或低落為主要特征的間歇性精神障礙性疾病,其病因尚不明確,臨床上主要表現(xiàn)為狂躁?duì)顟B(tài)和抑郁狀態(tài)交替發(fā)作,具有高致殘、自殺率等特點(diǎn),患病者常具有不同程度的社會(huì)功能及認(rèn)知障礙,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量和正常生活[1-2]。藥物治療雖可在一定程度上緩解患者病情,但無(wú)法完全根治,易引起病情反復(fù),因而心理干預(yù)護(hù)理越來(lái)越被人們重視。團(tuán)隊(duì)生活技能訓(xùn)練(social skills training,SST)模式是精神類疾病康復(fù)過(guò)程中重要干預(yù)模式,其通過(guò)改變患者的認(rèn)知,逐漸提高其對(duì)壓力及負(fù)性心理的控制,進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量[3]。本研究采用團(tuán)隊(duì)SST模式對(duì)BD緩解期院外居家患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),以探討其對(duì)BD緩解期患者的康復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2021年1月至2022年6月收治的BD緩解期患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[4]中BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)藥物治療病情已趨于穩(wěn)定,可居家觀察;(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)疾病發(fā)作期,有嚴(yán)重自殺傾向;(2)視覺、語(yǔ)言障礙,無(wú)法配合研究;(3)其他疾病導(dǎo)致的精神障礙。按照隨機(jī)化分組法分為觀察組和對(duì)照組,各56例。對(duì)照組男30例,女26例;年齡18～45(26.67±5.24)歲;病程1～9(4.62±1.32)a;觀察組56例,男29例,女27例;年齡18～43(27.18±4.82)歲;病程1～9(4.43±0.88)a。兩組患者一般臨床資料均衡可比(P>0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 兩組患者根據(jù)病情均接受抗癲癇藥物和抗狂躁藥物治療。

1.2.2對(duì)照組 接受常規(guī)精神科護(hù)理,患者來(lái)院就診或復(fù)診時(shí),醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬講解藥物治療的重要性,指導(dǎo)患者識(shí)別癥狀發(fā)生先兆,合理規(guī)避誘發(fā)因素,提醒家屬做好安全護(hù)理,合理保管家庭危險(xiǎn)物品等,醫(yī)院每個(gè)月電話隨訪2次,了解患者居家護(hù)理精神狀態(tài)、飲食、用藥、休息是否規(guī)范,并給出必要指導(dǎo),共干預(yù)2個(gè)月。

1.2.3觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以團(tuán)隊(duì)SST模式干預(yù),具體如下[5]。(1)成立團(tuán)隊(duì)SST模式干預(yù)小組,組內(nèi)包括主治醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士1名、主管護(hù)士1名、心理健康輔導(dǎo)師1名。任命主管護(hù)士為小組負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)干預(yù)工作的安排;主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病情診療,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)線上面對(duì)面指導(dǎo)護(hù)理、家庭護(hù)理回訪、技能訓(xùn)練及量表評(píng)定;心理健康輔導(dǎo)師負(fù)責(zé)和患者的在線情感交流以及量表填寫的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作。首先對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),包括BD患者常見的癥狀、治療手段、團(tuán)隊(duì)SST模式干預(yù)內(nèi)容、情感溝通技巧、在線和到家護(hù)理的具體實(shí)施方法等,培訓(xùn)后安排測(cè)試,測(cè)試通過(guò)后由主管護(hù)士制定干預(yù)計(jì)劃,小組成員一致通過(guò)后開始實(shí)施。(2)實(shí)施團(tuán)隊(duì)SST模式干預(yù),步驟如下。①制定計(jì)劃(干預(yù)實(shí)施1周內(nèi)):建立團(tuán)隊(duì)SST模式在線干預(yù)小組,組員以微信群組的方式成組,患者入院就診時(shí),醫(yī)護(hù)人員對(duì)其心理狀態(tài)、認(rèn)知、不良情緒等方面進(jìn)行綜合評(píng)估確定患者病情,結(jié)合其家庭和社會(huì)環(huán)境因素,制定切實(shí)可行的干預(yù)計(jì)劃,干預(yù)目標(biāo)主要為提高患者人際交往能力,干預(yù)周期為2個(gè)月。首先通過(guò)在線交流推選出1名組長(zhǎng),由組長(zhǎng)向大家宣讀團(tuán)隊(duì)SST模式訓(xùn)練的要求、規(guī)則、任務(wù)完成的匯報(bào)形式等,鼓勵(lì)各組員參與規(guī)則審核,對(duì)有疑問(wèn)之處進(jìn)行討論。②角色訓(xùn)練(2～4周):以小組為單位,由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織組員按時(shí)參加在線訓(xùn)練,責(zé)任護(hù)士協(xié)助參與。首先組長(zhǎng)率先做自我介紹,鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員間相互問(wèn)候,參與場(chǎng)景訓(xùn)練以提升自身交流能力,同時(shí)以組間比賽的方式給兩組打分,以提升組員參與熱情和團(tuán)隊(duì)凝聚力。患者之間溝通更具說(shuō)服力,嘗試鼓勵(lì)患者打開心扉,勇于陳述自己的問(wèn)題和癥狀,根據(jù)自愿原則請(qǐng)小組其他成員實(shí)施開導(dǎo),講述自己遇到同類問(wèn)題及情緒排解方式,心理健康輔導(dǎo)師可根據(jù)患者存在的疑惑給予心理輔導(dǎo),輔助患者認(rèn)識(shí)并改善自身不良心態(tài)。③語(yǔ)言及交際能力訓(xùn)練(5～7周):訓(xùn)練患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià),講述自己參與訓(xùn)練以來(lái)的改變和收獲,提高表達(dá)能力,鼓勵(lì)患者分享愛好,講述生活中有趣的故事,在提升自我生活能力的同時(shí)起到鼓勵(lì)和感染他人的作用。每次訓(xùn)練結(jié)束由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)布置家庭作業(yè)并給出要求,成員可以錄音或者視頻的方式展示作業(yè),由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)打分。④家庭隨訪干預(yù):護(hù)理人員每月進(jìn)行2次家庭隨訪,根據(jù)患者在線干預(yù)表現(xiàn)總結(jié)患者存在的問(wèn)題并與患者及其家屬一起進(jìn)行分析討論,在充分尊重患者想法的前提下給出改進(jìn)建議,針對(duì)個(gè)別病情嚴(yán)重者可安排心理醫(yī)生在線一對(duì)一咨詢或隨訪,力求使患者感受到團(tuán)隊(duì)對(duì)組員的關(guān)心和熱情。(3)效果評(píng)估(第8周):首先由心理健康輔導(dǎo)師負(fù)責(zé)向患者講解評(píng)估量表的填寫原則及方法,且由由責(zé)任護(hù)士在線監(jiān)督患者獨(dú)自完成測(cè)評(píng),確保評(píng)估數(shù)據(jù)的可靠性,由主管護(hù)士負(fù)責(zé)完成各量表的評(píng)估工作。團(tuán)隊(duì)SST模式干預(yù)每周進(jìn)行2次,每次干預(yù)時(shí)間為40～60 min,訓(xùn)練結(jié)束1～3個(gè)工作日內(nèi)完成所有測(cè)評(píng)。

1.3 指標(biāo)評(píng)估(1)心理彈性。參照心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)[6]評(píng)估患者的心理彈性,量表共25個(gè)條目,分別從堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度評(píng)估,總分100分,分值越高表示患者心理彈性越強(qiáng)。(2)不良情緒及認(rèn)知融合。參照楊氏躁狂量表(Young manic rating scale,YMRS)[7]和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[8]評(píng)估患者的不良情緒。YMRS共11個(gè)條目,總分44分,分值越高表示躁狂程度越嚴(yán)重。SDS共20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,總分80分,評(píng)分>53分為抑郁,分值越低狀態(tài)越好。參照認(rèn)知融合問(wèn)卷(cognitive fusion questionnaire,CFQ)[9]評(píng)估患者認(rèn)知融合程度,分值越高認(rèn)知融合越高。(3)自我接納度。參照自我接納問(wèn)卷(self-acceptance questionnaire,SAQ)[10]評(píng)估患者的自我接納度,共16個(gè)條目,分別從自我評(píng)價(jià)、自我接納2個(gè)維度評(píng)估,每個(gè)條目設(shè)有非常相同、基本相同、基本相反、非常相反4個(gè)選項(xiàng)分別賦值1～4分,總分16～56分,分值越高,自我接納程度越高。(4)社會(huì)功能缺陷。參照社會(huì)功能缺陷量表(social disability screening schedule,SDSS)[11]分別從社會(huì)性退縮、對(duì)自己的照料、對(duì)外界環(huán)境的興趣與關(guān)心等6個(gè)方面評(píng)估患者的社會(huì)功能缺陷,每個(gè)條目設(shè)3個(gè)選項(xiàng),分別賦予0～2分,分值越高表示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。(5)生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表-74(generic quality of life inventory-74,GQOL-74)[12]分別從軀體健康、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量,各維度均實(shí)行百分制,得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 心理彈性干預(yù)2個(gè)月后,兩組CD-RISC評(píng)分中自信、堅(jiān)韌、樂觀及總分均提高(P<0.05),且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較分)

2.2 不良情緒及認(rèn)知融合干預(yù)2個(gè)月后,兩組YMRS、SDS、CFQ評(píng)分均降低(P<0.05),且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后YMRS、SDS、CFQ評(píng)分比較分)

2.3 自我接納度干預(yù)2個(gè)月后,兩組SAQ評(píng)分中自我評(píng)價(jià)、自我接納及SAQ總分均升高(P<0.05),且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較分)

2.4 社會(huì)功能缺陷干預(yù)2個(gè)月后,兩組患者SDSS各指標(biāo)評(píng)分均下降(P<0.05),且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SDSS評(píng)分比較分)

2.5 生活質(zhì)量干預(yù)2個(gè)月后,兩組患者GQOL-74各指標(biāo)評(píng)分均下降(P<0.05),且組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較分)

3 討論

BD又稱狂躁抑郁癥,是常見的精神障礙性疾病之一,約占精神科情感障礙的50%,據(jù)報(bào)道,BD已成為致殘的第六大因素,嚴(yán)重影響人類生活健康[13-14]。臨床上常采用抗精神類藥物和鋰鹽控制患者興奮和躁狂發(fā)作,具有一定的治療效果,但患者情緒穩(wěn)定后仍出現(xiàn)認(rèn)知和社會(huì)功能障礙,常常表現(xiàn)為消極情緒嚴(yán)重,人際關(guān)系維護(hù)能力較差、社會(huì)壓力承受能力不足等,不利于患者康復(fù),若不及時(shí)加以引導(dǎo)糾正,極易引起病情復(fù)發(fā),導(dǎo)致治療難度加大[15-16]。團(tuán)隊(duì)SST模式是以幫助患者控制不良情緒、提高生活技能、不斷提高生活質(zhì)量,進(jìn)而達(dá)到防止疾病復(fù)發(fā)為目的的康復(fù)訓(xùn)練模式,通過(guò)訓(xùn)練可有效改善患者心理彈性,提高治療信心,增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)社會(huì)壓力的能力[17],目前該訓(xùn)練模式已廣泛應(yīng)用于癲癇、抑郁等精神疾病治療和護(hù)理當(dāng)中,成效顯著。

本研究將團(tuán)隊(duì)SST模式應(yīng)用于BD緩解期患者的居家護(hù)理中,發(fā)現(xiàn)干預(yù)2個(gè)月后,觀察組患者心理彈性增強(qiáng),負(fù)性情緒及認(rèn)知融合降低,自我接納度增加,社會(huì)功能缺陷降低,生活質(zhì)量改善,證實(shí)了團(tuán)隊(duì)SST模式對(duì)BD緩解期患者居家護(hù)理的有效性。團(tuán)隊(duì)SST模式以在線護(hù)理結(jié)合居家隨訪的方式進(jìn)行,主要干預(yù)于以下幾個(gè)方面。(1)流程規(guī)范,干預(yù)專業(yè),干預(yù)前根據(jù)患者基本情況建立基線數(shù)據(jù),根據(jù)組內(nèi)患者的基本情況制定特貼合的干預(yù)計(jì)劃,保證干預(yù)實(shí)施的合理性和有效性。(2)采用主題訓(xùn)練方式開展,訓(xùn)練方式以聊天、對(duì)話或情景模擬為主,著重從生活最基本處改變患者心態(tài),提高其對(duì)外交流能力,且與面對(duì)面交流相比,在線交流更能降低患者的心理防備,易于患者接受,依從性好;訓(xùn)練內(nèi)容循序漸進(jìn),從最簡(jiǎn)單的問(wèn)好開始,到主動(dòng)請(qǐng)求幫助,或主動(dòng)幫助他人,患者在活動(dòng)中感受和病友、醫(yī)護(hù)人員交流的樂趣,逐漸提高參與的積極性。(3)合理利用榜樣效應(yīng),情感障礙患者的交流障礙往往受環(huán)境影響,團(tuán)隊(duì)SST模式采用自愿的方式選出小組組長(zhǎng),為其他成員樹立了榜樣,有利于鼓勵(lì)其他成員更快融入到團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中去;同時(shí)由組長(zhǎng)和表現(xiàn)積極的病友示范,逐漸改變其他患者的認(rèn)知,降低交流過(guò)程中負(fù)性情緒的積累,鞏固藥物治療效果。(4)總結(jié)和提高,階段性的培訓(xùn)總結(jié)使患者及時(shí)認(rèn)識(shí)到自己的改變,通過(guò)自述的方式總結(jié)改變對(duì)自己的影響印象更為深刻,有助提高患者的自我接納度,改善患者以往不自信的認(rèn)識(shí);同時(shí)配合心理健康輔導(dǎo),使患者意識(shí)到自己不正確的心態(tài)和做法的由來(lái),提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和防范。(5)合理布置家庭作業(yè),讓患者在脫離訓(xùn)練之后及時(shí)鞏固練習(xí),有助于打開患者的視野,充分感受生活中人和事帶來(lái)的樂趣,逐步改善心態(tài),增強(qiáng)參與興趣,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。通過(guò)一系列循序漸進(jìn)的干預(yù)措施,患者逐步提高了對(duì)疾病的認(rèn)知,增強(qiáng)了疾病復(fù)發(fā)防范意識(shí),更加主動(dòng)地融入到社會(huì)生活中,因而觀察組患者生活效果更佳。結(jié)合以往研究經(jīng)驗(yàn),姜楊等[18]將團(tuán)隊(duì)SST模式應(yīng)用于住院精神病患者的康復(fù)治療中,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后精神障礙患者社會(huì)功能顯著提高,生活障礙顯著改善,日常生活能力顯著增強(qiáng),與本研究結(jié)果相似。

綜上所述,團(tuán)隊(duì)SST模式護(hù)理可有效改善BD緩解期患者的心理彈性,降低患者不良情緒及認(rèn)知融合,提高患者的自我接納度及社會(huì)功能,改善患者生活質(zhì)量。