徐文鑫,馬宇鋒

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是全球第三常見的慢性疼痛疾病,僅次于頭痛和背痛[1]。它是由精神、社會、心理、外傷、微小創(chuàng)傷、牙合紊亂、免疫等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群出現(xiàn)功能及(或)器質(zhì)性改變的一組疾病總稱,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響和下頜運動異常[2]。在人群中TMD發(fā)病率為28%～88%,好發(fā)于中青年人,以20～30歲人群患病率和就診率最高[3]。

雷雨露等[4]對青島市某大學(xué)3 120名入校新生進(jìn)行問卷調(diào)查及口腔?？茩z查,結(jié)果顯示23.27%的新生患有TMD。蘇玉等[5]通過了解1 150名空軍飛行學(xué)員的口腔健康狀況發(fā)現(xiàn)TMD患病率為23.89%。一項針對109名巴西大學(xué)生的Fonseca問卷調(diào)查顯示78%的大學(xué)生表現(xiàn)出輕度和中度TMD[6]。Habib[7]使用Fonseca問卷評估了沙特阿拉伯利雅得400名男大學(xué)生TMD的患病率和嚴(yán)重程度,結(jié)果表明36.1%人患有輕度TMD,9.6%人患有中度TMD,1.1%人患有重度TMD。

因調(diào)查對象不同,各研究報道的TMD患病率差別較大。我們在對TMD患者進(jìn)行接觸問診的過程中逐漸發(fā)現(xiàn),有部分患者長期從事與聲樂方面有關(guān)的學(xué)習(xí)或工作,TMD嚴(yán)重影響聲樂專業(yè)人員的健康水平、生活質(zhì)量和正常訓(xùn)練。其不僅影響頜面部的生長發(fā)育、容貌外觀、口腔健康及功能,而且對全身各器官以及心理和精神等都有著直接的影響。目前國內(nèi)尚缺乏針對聲樂生的TMD患病情況分析。本研究對407名聲樂生進(jìn)行問卷調(diào)查,旨在探究聲樂生TMD患病狀況及其與性別、年齡、專業(yè)年限、每周練習(xí)時長、心理健康狀況之間的關(guān)系,提示相關(guān)部門應(yīng)加強對TMD的宣傳教育及防治措施,提高人們對該病的重視,做到早發(fā)現(xiàn),早就診。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機整群抽樣方法,抽取山西地區(qū)四所高校407名聲樂生,年齡18～36歲(平均年齡(20.23±2.27)歲。告知調(diào)查目的,研究對象知情同意,對其進(jìn)行問卷調(diào)查,收回有效問卷407份,其中男性182份,女性225份。

1.2 研究方法

問卷分為4個部分。(1)社會人口因素:年齡和性別。(2)職業(yè)因素:專業(yè)年限和每周練習(xí)時長。(3)TMD癥狀:采用Fonseca記憶指數(shù)(Fonseca anamnestic index,FAI)問卷調(diào)查,FAI是根據(jù)調(diào)查者的癥狀與體征來評估TMD嚴(yán)重程度[8],已被廣泛應(yīng)用于臨床和流行病學(xué)研究。調(diào)查者需要回答10項問題,每道題的答案分別為是、偶爾、沒有,答案為“是”者記10分,“偶爾”者記5分,“沒有”者記0分,通過將所有項目得分相加確定總分并按四種層次分類。無TMD癥狀和體征(0～15分),輕度TMD(20～45分),中度TMD(50～65分)和重度TMD(70～100分)[9],FAI是一份用于自我管理、低成本、易于應(yīng)用的問卷,可用于非患者人群的TMD評估。使研究人員能夠?qū)MD疼痛、頸部疼痛、咀嚼時疼痛、頭痛、下頜運動困難、關(guān)節(jié)彈響、副功能習(xí)慣(磨牙/緊咬牙)、咬合紊亂和情緒壓力進(jìn)行多方位了解[10]。(4)心理健康狀況評估:采用患者健康問卷(patient health questionnaire-4,PHQ-4),該問卷由4個項目組成,是篩查抑郁癥和焦慮癥的可靠有效工具[11],旨在用于一般實踐并獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。由于PHQ-4結(jié)合了患者健康問卷2(PHQ-2,抑郁篩查)和廣義焦慮障礙2量表(GAD-2,焦慮篩查),可分別用于評估抑郁和焦慮。評分標(biāo)準(zhǔn)如下,0～2分為正常,3～5分為輕度抑郁,6～8分為中度抑郁,9分以上為重度抑郁。PHQ-4總分≥3作為正常范圍與可能的抑郁或焦慮病例之間的臨界值[12-13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計分析過程均使用SPSS 26.0軟件完成。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗;計量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗,兩組以上均數(shù)比較采用單因素方差分析,等級資料的比較采用秩和檢驗。應(yīng)用二元Logistic回歸分析危險因素。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TMD影響因素分析

407名聲樂生中有231例出現(xiàn)TMD癥狀,患病率為56.8%。性別、PHQ-4總分組間率的比較采用χ2檢驗;年齡、專業(yè)年限、每周練習(xí)時長組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,結(jié)果顯示TMD組女性、每周練習(xí)時長、PHQ-4總分≥3者均高于非TMD組,年齡水平低于非TMD組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);專業(yè)年限在兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data

2.2 不同嚴(yán)重程度TMD組影響因素比較

根據(jù)FAI標(biāo)準(zhǔn)評定,TMD輕度者172例(74.5%)、中度者47例(20.3%)、重度者12例(5.2%)。年齡、專業(yè)年限、每周練習(xí)時長不同嚴(yán)重程度組間均數(shù)比較采用單因素方差分析得出F值,性別、PHQ-4總分不同嚴(yán)重程度組間比較采用秩和檢驗得出Z值,結(jié)果顯示三種嚴(yán)重程度患者的年齡、PHQ-4總分≥3水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、專業(yè)年限、每周練習(xí)時長無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 聲樂生TMD的Logistic回歸分析

以聲樂生是否患有TMD為因變量,表1中危險因子作為自變量進(jìn)行二元 Logistic 回歸分析,顯示年齡、女性、每周練習(xí)時長、PHQ-4總分≥3為TMD獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 危險因素的二元 Logistic 回歸分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis of risk factors

3 討 論

想要在演藝事業(yè)中走得更遠(yuǎn),需要聲樂生強大的生理和心理素質(zhì)。一項針對德國音樂家理療診所614例患者的調(diào)查顯示[14]:歌手在頭部+面部+下頜區(qū)域出現(xiàn)疼痛的頻率最高,為36.4%,是鋼琴演奏者的6.8倍。阿姆斯特丹大學(xué)口腔學(xué)術(shù)中心的研究表明,歌手報告的TMD疼痛患病率最高(21.9%),在與TMD相關(guān)的功能性障礙中,歌手報告的關(guān)節(jié)絞鎖和張口卡頓分別為10.5%和3.7%[15]。

為了達(dá)到特定的效果,聲樂生可能會強迫下頜擺出一系列不自然的姿勢,再加上高強度的使用下頜肌肉組織和顳下頜關(guān)節(jié),在文獻(xiàn)中唱歌經(jīng)常被認(rèn)為是TMD發(fā)生的誘因。目前的研究表明[16],音樂家練習(xí)時長與TMD癥狀的出現(xiàn)呈正相關(guān),這與工作生理學(xué)領(lǐng)域的知識相吻合,且與本研究的結(jié)果一致。即每周練習(xí)時長是TMD發(fā)展的危險因素。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)專業(yè)經(jīng)驗豐富的歌手通常對與聲音有關(guān)的一切都有更大的敏感性和感知力,有時會將身體疼痛與聲音質(zhì)量的變化聯(lián)系起來,練習(xí)唱歌和有意識地使用聲音有助于降低身體疼痛的發(fā)生率[17],本研究并未發(fā)現(xiàn)專業(yè)年限與TMD之間的關(guān)系,考慮參與者均為在校學(xué)生,從事聲樂行業(yè)的總體時間尚短,未能熟練掌握及運用發(fā)聲和呼吸技術(shù),也未能獲得較好的肌肉耐力。

TMD作為口腔頜面部較常見的疾病,其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸受到多種因素的影響。在眾多風(fēng)險因素中,心理因素在TMD的病因?qū)W、診斷和治療中越來越受到重視[18]。異常的心理狀況與TMD的發(fā)生存在一定的雙向關(guān)聯(lián),必要時根據(jù)患者的心理狀況,輔以合適的心理治療,可有效提高TMD的臨床治療效果。迄今為止,專業(yè)音樂家的心理健康尚未得到充分了解。因此,他們的心理健康需求往往得不到很好的管理。有國外學(xué)者調(diào)查了來自澳大利亞8個專業(yè)交響樂團(tuán)的377名音樂家[19],結(jié)果顯示在心理社會篩查方面,該人群的心理和身體健康之間存在復(fù)雜的關(guān)系,這與本研究的結(jié)果一致。提示我們?nèi)绻荒芡瑫r解決心理問題,單純治療身體疼痛可能無法取得預(yù)期效果。眾所周知,心理狀態(tài)是TMD的病因之一,并作為觸發(fā)、延續(xù)和(或)誘發(fā)因素發(fā)揮影響。焦慮和壓力受到外部因素的影響,例如學(xué)業(yè)的要求(考試、實習(xí)、研討會),這種心理因素的波動可能會導(dǎo)致 TMD癥狀的波動。本研究以PHQ-4評分≥3為臨界值且未對嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,可能會導(dǎo)致結(jié)果特異度不高。必須強調(diào)的是,PHQ-4評分升高不具有診斷性,而是需要進(jìn)一步調(diào)查的指標(biāo)。因此PHQ-4的使用促進(jìn)了提供者和使用者之間的聯(lián)系,在未來的數(shù)據(jù)收集過程中,應(yīng)實施針對聲樂生的心理問卷,以記錄壓力和表演焦慮,必要時與精神衛(wèi)生專業(yè)人員合作尋找TMD主訴和心理因素之間的干擾,確保采取更加個性化的醫(yī)療措施[14]。

與本研究類似的一項國外研究顯示,女性在下頜骨左右移動、與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的耳鳴或疼痛以及咀嚼或張口時彈響的FAI值明顯較高。與性別有關(guān)的口面部疼痛分布,特別是在TMD中,女性性激素或疼痛調(diào)節(jié)機制與TMD之間可能存在關(guān)聯(lián)。研究證實女性對疼痛更敏感[20],這與本研究結(jié)果一致,尤其是專業(yè)經(jīng)驗不足的年輕女性,表現(xiàn)出明顯的易感性。另一方面,有部分研究表明TMD的患病率和嚴(yán)重程度隨著年齡的增長而增加,而本研究顯示年齡較小的組別患病率略高[21],究其原因,年齡小的聲樂生專業(yè)經(jīng)驗相應(yīng)不足,其對聲樂解剖和生理學(xué)、聲樂衛(wèi)生和功能性聲帶病理學(xué)領(lǐng)域了解甚少,隨之引發(fā)一系列健康問題。

TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)是根據(jù)“反映生物心理社會模型的雙軸系統(tǒng)、明確的可靠性操作和允許多種診斷”原則上發(fā)展起來的,自確立以來已在500多項關(guān)于TMD的研究中使用。目前,RDC/TMD已被TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for the most common TMD,DC/TMD)取代,該標(biāo)準(zhǔn)為最常見的疼痛相關(guān)和關(guān)節(jié)內(nèi)TMD提供了更高的有效性。然而,由于RDC/TMD和DC/TMD復(fù)雜繁瑣的方案以及對體格檢查的要求,都不適用于TMD的篩查,尤其是在流行病學(xué)研究中。FAI作為一種TMD篩查工具,對TMD的早期診斷具有重要意義,其優(yōu)點在于無論是全科醫(yī)生還是流行病學(xué)家都可以輕松使用。有研究發(fā)現(xiàn)FAI與其他識別TMD的工具一致,比如美國口腔頜面部疼痛協(xié)會(American Academy of Orofacial Pain,AAOP)問卷,并且已針對RDC/TMD和DC/TMD標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了驗證[22-23]。葡萄牙語和英語版本的FAI已用于臨床和社區(qū)TMD研究[24-25]。最近,中文版的FAI已通過校正,在說漢語的人群中使用[23]。它的多維性為臨床前回顧和流行病學(xué)研究提供了一些優(yōu)勢。