蔡觀慧,管兆蘭,李 根,王 華,張衛(wèi)兵,2

安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的患病率有較明顯的種族差異。歐美國家患病率為0.8%～2.0%,亞洲國家為4%～20%[1]。我國安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的總患病率為4.76%(95%CI:3.85%～6.54%)[2]。安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形常表現(xiàn)為單純上頜后縮、單純下頜前突,或兩者兼有。安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合的病例多伴有骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形,部分病例可以通過單純正畸的方式進(jìn)行掩飾性治療。而對于嚴(yán)重的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的成年患者,通常采用正畸-正頜聯(lián)合治療[3],此類患者常已出現(xiàn)較明顯的牙齒代償現(xiàn)象[4]。有學(xué)者認(rèn)為如果Ⅲ類患者具備以下6種情況中的4種(覆蓋≤-4.73 mm;Wits≤-11.18 mm;IMPA≤80.8°;Mx/Mn≤65.9%;覆牙合≤-0.18 mm;下頜角≥120.8°),那么患者將被建議手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)的正頜手術(shù)時(shí)機(jī)取決于9～18個(gè)月術(shù)前正畸排齊整平、去代償?shù)某潭萚6],這個(gè)過程有助于產(chǎn)生一個(gè)可預(yù)測的精確結(jié)果。盡管正畸優(yōu)先的辦法被廣泛接受,但近年來有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該盡早進(jìn)行正頜手術(shù),甚至提倡手術(shù)優(yōu)先模式[7]。手術(shù)優(yōu)先的概念包括預(yù)測和模擬牙齒排齊,前牙去代償,以及使用模型外科匹配牙弓等。基于這些信息,醫(yī)生可以決定術(shù)中上、下頜骨的截骨量及移動(dòng)量,以糾正術(shù)前的骨骼差異。提倡手術(shù)優(yōu)先模式的學(xué)者認(rèn)為此模式療程短,且提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。相反,花費(fèi)大量時(shí)間的術(shù)前去代償,降低了患者的滿意度[8]。但并不是所有患者都適合手術(shù)優(yōu)先模式,有些患者在術(shù)前沒有適當(dāng)?shù)恼ゴ鷥數(shù)那闆r下,很難匹配牙列,特別是當(dāng)牙弓不協(xié)調(diào)時(shí)[9]。因此,本研究通過比較正畸優(yōu)先模式與手術(shù)優(yōu)先模式在正畸-正頜聯(lián)合治療中,對患者軟硬組織的改善以及療程長短的影響,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本回顧性研究收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科于2018年5月至2022年10月期間完成正畸治療的患者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PJ2018-059-001)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形,滿足正畸-正頜聯(lián)合治療的標(biāo)準(zhǔn),并且已經(jīng)處于生長發(fā)育停滯期;②接受固定矯治器正畸治療,治療依從性良好;③具備完善的錐形束CT(CBCT)影像學(xué)資料;④無全身性疾病;⑤無既往正畸治療史。

排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷史;②唇腭裂合并其他顱面綜合征所致的畸形。

基于上述標(biāo)準(zhǔn),本研究共收集骨性Ⅲ類病例24例。根據(jù)治療方案將樣本分為2組:正畸優(yōu)先組(男5例,女8例,平均年齡(20.92±2.09)歲)和手術(shù)優(yōu)先組(男4例,女7例,平均年齡(21.55±4.10)歲)。

1.2 矯治方法

1.2.1 正畸優(yōu)先組

術(shù)前正畸:固定矯治去代償,排齊上下牙列,去除切牙的代償,協(xié)調(diào)上下牙弓關(guān)系,整平牙合曲線。正頜手術(shù):上頜LeFort Ⅰ型截骨術(shù)+BSSRO。術(shù)后正畸:牙列整平、間隙關(guān)閉、精細(xì)調(diào)整。

1.2.2 手術(shù)優(yōu)先組

正頜手術(shù):上頜LeFortⅠ型截骨術(shù)+BSSRO。術(shù)后正畸:牙列排齊、整平、間隙關(guān)閉、咬合調(diào)整、精細(xì)調(diào)整。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)獲取

所有正畸患者矯治前后接受NewTomVG(美中意國際貿(mào)易(北京)有限公司,意大利)掃描,掃描參數(shù)(110 kV,7.3 mA,曝光時(shí)間17 s。視野18 cm×16 cm,體素0.5 mm,圖片層厚及間隔0.3 mm),拍攝結(jié)果均以DICOM 3.0格式輸出并保存。將DICOM格式的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin Imaging Version 11.9.20軟件(Dolphin Imaging &Management Solutions公司,美國)進(jìn)行頭影測量。選用雙側(cè)眶下點(diǎn)與右側(cè)耳點(diǎn)構(gòu)建三維顱面影像水平面(眶耳平面)。采用美國正畸委員會(huì)(American Board of Orthodontics,ABO)正畸不調(diào)指數(shù)(DI)評(píng)估3組患者的病例難度。

1.3.2 測量項(xiàng)目

硬組織以正頜手術(shù)前后CT進(jìn)行測量,軟組織以正頜手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CT進(jìn)行測量,以排除術(shù)后軟組織腫脹的誤差。

硬組織測量指標(biāo):①SNA角,由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及上牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;②SNB角,由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及下牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;③ANB角,由上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)與下牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;④Co-A,髁頂點(diǎn)到上牙槽座點(diǎn)的距離;⑤Co-Gn,髁頂點(diǎn)到頦頂點(diǎn)的距離;⑥Go-Gn,下頜角點(diǎn)到頦頂點(diǎn)的距離;⑦覆蓋,上切牙切緣至下切牙唇面的水平距離;⑧Y軸角,蝶鞍中心與頦頂點(diǎn)連線(SGn)與眶耳平面(FH)相交的下前角;⑨FMA角,眶耳平面與下頜平面的交角;⑩FMIA角,下中切牙的長軸與眶耳平面的交角;IMPA角,下中切牙長軸與下頜平面交角。

軟組織測量指標(biāo):①Lower lip-H 線,下唇突點(diǎn)到H線的距離;②Subnasale-H線,鼻下點(diǎn)到H線的距離;③Lower lip-E線,下唇突點(diǎn)到E線的距離;④Upper lip-E線,上唇突點(diǎn)到E線的距離;⑤H角,H線與NB的交角;⑥Inferior Sulcus-H線,頦唇溝深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)測量由同一研究者完成,間隔一周進(jìn)行第2次測量。利用GraphPad Prism7軟件(GraphPad Software,美國)對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各組治療前基礎(chǔ)情況統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用Shapiro-Wilks檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)分析各組數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,使用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后軟硬組織變化差異,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間在矯治前后的差異;若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組內(nèi)及組間差異。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組患者的差異比較

兩組患者性別、年齡、覆蓋、SNA、SNB、ANB等基礎(chǔ)特征無顯著組間差異。根據(jù)ABO正畸不調(diào)指數(shù)(DI)測量指南[10]比較患者基本情況(表1),包括覆蓋、覆牙合、擁擠度、咬合關(guān)系、ANB、鎖牙合、SN-GoGN、其他(本研究中主要為缺牙),計(jì)算兩組患者的DI總分相似(P=0.510):正畸優(yōu)先組為(14.76±6.98)分;手術(shù)優(yōu)先組為(16.82±7.08)分。

表1 兩組矯治前正畸不調(diào)指數(shù)(DI)Tab.1 Baseline discrepancy index(DI)of the two groups 分

2.2 兩組患者治療前后硬組織測量結(jié)果變化

正畸優(yōu)先組SNB角、ANB角、Co-A、Co-Gn、Go-Gn及覆蓋治療前后變化顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)優(yōu)先組SNB角、ANB角及覆蓋治療前后變化顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組治療前后硬組織項(xiàng)目測量值變化Tab.2 Pre- and post-treatment changes of hard tissue between two groups

2.3 兩組患者治療前后軟組織測量結(jié)果變化

正畸優(yōu)先組Subnasale-H線及兩組的Lower lip-H線、Lower lip-E線、H角及Inferior Sulcus-H線治療前后的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。正畸優(yōu)先組Upper lip-E線術(shù)前為(-9.23±2.68)mm,術(shù)后6個(gè)月為(-7.45±1.91)mm,變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)。手術(shù)優(yōu)先組Upper lip-E線治療前后分別為(-7.83±5.99)、(-4.76±6.05)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338)。

表3 兩組治療前后軟組織項(xiàng)目測量值變化Tab.3 Pre- and post-treatment changes of soft tissue between two groups

2.4 兩組患者治療前后軟硬組織變化差值及治療時(shí)間對比

兩組治療模式術(shù)前術(shù)后軟硬組織差值變化對比(表4),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正畸優(yōu)先組平均治療時(shí)間為(27.15±5.16)個(gè)月,手術(shù)優(yōu)先組平均治療時(shí)間為(18.86±3.61)個(gè)月,兩組對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。

表4 兩組前術(shù)后軟硬組織差值變化Tab.4 Comparison of soft and hard tissue changes between two groups

3 討 論

臨床上Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形被定義為上頜后縮、 下頜前突或兩者的結(jié)合[11]。盡管正畸醫(yī)生試圖通過非手術(shù)方式治療下頜前突患者,仍有大量這類患者最終行正頜外科手術(shù)[12-13],目的是改善側(cè)貌、功能及發(fā)音等[14]。例如有些骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者,下前牙已出現(xiàn)代償性舌傾(IMPA≤80.8°),將無法通過單純正畸進(jìn)行掩飾性治療。常規(guī)正畸-正頜聯(lián)合治療時(shí),正畸治療先于正頜手術(shù)。術(shù)前正畸的目的是充分去代償、排齊牙齒、協(xié)調(diào)牙弓[15],例如將代償性舌傾的下前牙向唇向,改變牙長軸的舌傾。如果術(shù)前正畸不充分,外科醫(yī)生可能由于咬合干擾限制骨骼移位的程度,進(jìn)而影響正頜手術(shù)的效果。近期有不少學(xué)者提出手術(shù)優(yōu)先的模式。部分研究表明正畸優(yōu)先模式和手術(shù)優(yōu)先模式的總治療成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。這些研究是基于基本一致的矯治難度以及牙齒移動(dòng)量。本研究的納入病例通過ABO的正畸不調(diào)指數(shù)(DI)驗(yàn)證,結(jié)果顯示兩組病例的基礎(chǔ)情況以及矯治難度無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究的目的是評(píng)估在正畸-正頜聯(lián)合治療中正畸優(yōu)先模式和手術(shù)優(yōu)先模式的療效。本研究以術(shù)前術(shù)后軟硬組織差值變化評(píng)估治療效果,結(jié)果顯示正畸優(yōu)先模式和手術(shù)優(yōu)先模式的治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。

有學(xué)者對兩種模式進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與Meta分析,發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)先模式顯著減少治療時(shí)間,平均減少了5.25個(gè)月[7,17]。有研究表明手術(shù)優(yōu)先模式真正的好處是改善生活質(zhì)量和對面部畸形的更早矯正[18-19]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)先模式的正畸-正頜聯(lián)合治療可顯著改善重度Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)評(píng)分,因?yàn)榛颊叩腻e(cuò)牙合和審美自我感覺較早得到了改善。另一方面。傳統(tǒng)正畸優(yōu)先的治療模式在開始治療2年后降低了患者的OHRQoL評(píng)分。因?yàn)檫@組患者都處于術(shù)前正畸去代償階段,這個(gè)過程可能會(huì)使骨性Ⅲ類患者面型更加嚴(yán)重[8]。本研究結(jié)果同樣表明,手術(shù)優(yōu)先模式能在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)成與正畸優(yōu)先相似的臨床結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),無論手術(shù)計(jì)劃如何,手術(shù)優(yōu)先模式都能將治療時(shí)間縮短8～9個(gè)月以上,這意味著治療時(shí)間縮短了30%～40%。

手術(shù)優(yōu)先的優(yōu)勢可能有以下幾點(diǎn):①在治療早期改善患者的面部美觀和牙齒功能,而不是經(jīng)過9～18個(gè)月的去代償過程;②術(shù)后正畸牙齒移動(dòng)速度更快,從而縮短了整體治療時(shí)間;③患者的依從性得到了很明顯的改善。④手術(shù)時(shí)放置的種植支抗可用于術(shù)后正畸牙齒移動(dòng)[12]。

但是手術(shù)優(yōu)先也存在一些不穩(wěn)定因素以及適應(yīng)證,有學(xué)者研究了手術(shù)優(yōu)先的不穩(wěn)定性因素,包括超大的覆牙合、超大的反覆蓋以及超深的Spee曲線等[20-21]。如果患者牙列嚴(yán)重?fù)頂D、覆牙合較大、Spee曲線較深、上下寬度嚴(yán)重不協(xié)調(diào)時(shí),最好使用傳統(tǒng)正畸-正頜聯(lián)合治療模式[20]。在沒有任何復(fù)雜因素的情況下,骨性Ⅲ類患者似乎成為手術(shù)優(yōu)先的考慮對象。

本研究對正畸優(yōu)先和手術(shù)優(yōu)先兩個(gè)模式的正畸-正頜聯(lián)合治療進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)先在能達(dá)到相近效果的同時(shí)還能夠顯著縮短治療時(shí)間。但是盡管手術(shù)優(yōu)先模式有一些優(yōu)點(diǎn),但它也有一些局限性。因此病例的選擇、精準(zhǔn)的診斷、術(shù)后結(jié)果的準(zhǔn)確預(yù)測以及模型外科手術(shù)的模擬都至關(guān)重要。

CBCT在評(píng)估牙列、面部骨骼結(jié)構(gòu)時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性。但是CBCT不能提供全部診斷信息,尤其是在評(píng)估軟組織結(jié)構(gòu)時(shí),二維成像質(zhì)量不佳,故數(shù)據(jù)存在誤差。此外,本研究納入樣本量有限,需進(jìn)行包含較大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn),并且最好納入兩組患者治療結(jié)束后一年隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,以比較兩組方式軟硬組織的術(shù)后穩(wěn)定性。綜上所述,對于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者,進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好適應(yīng)證與禁忌證,合理選擇手術(shù)模式。