郭惠儀,翁賢,黎奔,鄒君華,許偉帥

不合理使用中藥的現(xiàn)象包括重復(fù)用藥、長處方、配伍禁忌等較為常見[1-2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國住院患者中每年約250萬因藥物不良反應(yīng)死亡[3]。中藥不合理用藥不僅導(dǎo)致患者不良反應(yīng)發(fā)生率增加,影響患者生命健康,還會引起不必要的醫(yī)療糾紛,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化[4]。2018年7月,國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》,要求處方和醫(yī)囑在收費和配藥前必須經(jīng)過藥師審核,明確藥師是處方審核的第一責(zé)任人,并推廣處方的預(yù)審查模式[5-6]。故采用合理的用藥安全管理可明顯減少不合理用藥情況的發(fā)生,保證患者生命健康。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展,我國有越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始實施信息化前置審核,而這種模式在中藥用藥中的應(yīng)用效果尚待探究[7]。鑒于此,本研究觀察廣東省中醫(yī)院基于重復(fù)用藥、長處方、毒性作用、配伍禁忌的中藥用藥安全前置審核管理對不合理用藥率的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源[8-9]根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)范,收集2020年4月—2021年4月廣東省中醫(yī)院門診處方2 053 520張納入對照組(藥師人工審核),收集2021年5月—2022年1月門診處方1 039 506張納入觀察組(前置審核+藥師人工審核)。

1.2 審核方法 采用美康醫(yī)藥公司研發(fā)的藥師審方干預(yù)系統(tǒng)(PASS)作為此次干預(yù)工具,管理內(nèi)容主要包括2大功能:合理中藥用藥核心智能審核與前置審核藥師人工復(fù)核,統(tǒng)稱為前置審核。具體流程為:處方審核規(guī)定需進行三級警示設(shè)置(黑燈→紅燈→橙燈),由醫(yī)師開具處方后進入前置審核管理系統(tǒng)的核心智庫審核中:(1)若顯示為藍(lán)燈則表示審核通過,可蓋章生成醫(yī)囑,醫(yī)師工作站對處方進行打印并進入繳費處進行繳費和發(fā)藥;(2)若審核未通過則對問題處方進行攔截,根據(jù)“重復(fù)用藥、長處方、毒性作用、配伍禁忌”等問題處方,系統(tǒng)按問題級別預(yù)警提示為黑燈、紅燈或橙燈時,醫(yī)師可選擇“返回修改”或“提交藥師審核”,提交藥師審核的處方傳輸?shù)剿帋煻诉M行人工復(fù)核,醫(yī)院門診和住院分別設(shè)置30 s和90 s的審核預(yù)留時間,如處方有問題,可在線與醫(yī)師進行溝通,藥師可對不合理問題進行拒絕、雙簽名或通過,處方審核通過后方可進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)觀察收集處方用藥情況,確認(rèn)不合理處方類型占比,不合理處方類型共分為相互作用、重復(fù)用藥、妊娠用藥、超多日用量、藥物禁忌證、超適應(yīng)證、給藥途徑、劑量范圍、藥物過敏、規(guī)范性審查、兒童用藥11類,并計算不合理處方率[不合理處方率=(不合理處方數(shù)/審核處方數(shù))×100%,合理處方率=1-不合理處方率]。(2)調(diào)查分析觀察組研究期間門診患者問題處方修改率、修改情況等。醫(yī)師修改成功率是指醫(yī)師在接收到處方前置審核系統(tǒng)的相關(guān)提示內(nèi)容并據(jù)此修改處方,將醫(yī)師修改后的處方經(jīng)審核后確認(rèn)合格的數(shù)量與占問題處方總數(shù)量的比值認(rèn)定為修改成功率(修改成功率越高,前置審核管理系統(tǒng)對問題處方的干預(yù)效果越好)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不合理處方審出率比較 觀察組不合理處方審出率為1.41%,高于對照組的0.76%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 052.016,P<0.001),見表1。

表1 對照組與觀察組不合理處方審出率比較

2.2 不合理處方類型比較 觀察組不合理處方類型中相互作用、重復(fù)用藥、妊娠用藥、超多日用量、藥物禁忌證、超適應(yīng)證不合理處方數(shù)量少于對照組,給藥途徑、劑量范圍、藥物過敏、規(guī)范性審查、兒童用藥不合理處方數(shù)量多于對照組,見表2。

表2 對照組與觀察組不合理處方類型比較 [張(%)]

2.3 觀察組門診患者問題處方修改率比較 根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn),在每3個月統(tǒng)計一次的情況下,審核問題處方的提示修改處方率由38.59%降到16.84%,主動修改處方率由61.41%升到83.16%,見表3。

表3 觀察組門診患者問題處方修改率比較 (%)

2.4 觀察組門診患者處方修改成功率比較 本研究針對2021年5月—2022年1月期間進行每3個月統(tǒng)計1次的情況下計算出問題處方修改成功率,修改處方成功率呈上升趨勢,見表4。

表4 觀察組門診患者處方修改成功率比較

3 討 論

3.1 中藥處方安全性問題 研究表明目前中藥處方安全性問題主要包括4類:(1)重復(fù)用藥:由于部分醫(yī)師對中藥組方知識欠缺,易發(fā)生多種中藥重復(fù)使用,如醫(yī)師開具的中成藥與中藥處方中含有同樣組分;(2)長處方(處方使用超過規(guī)定時間限制):中醫(yī)治療講究“中病即止”“辨證論治”的治療原則,前者指在患者病情好轉(zhuǎn)時停止繼續(xù)使用此藥或改用其他藥物治療,后者指根據(jù)患者病情或治療需求對藥物劑量進行加減而長處方則不符合中醫(yī)治療原則,一些中藥處方如含毒性、清熱解毒功效的中藥不易長期服用,需遵循“急三慢七”原則[10-11];(3)毒性作用:據(jù)相關(guān)史籍記載,先收錄的藥物中毒性藥物約占9%,雖現(xiàn)階段對有毒中藥的使用進行完全顯示但更應(yīng)加強用藥管理;(4)中藥配伍禁忌:我國目前中藥與西藥合用的情況較為常見,而不合理的中西藥聯(lián)用則可影響藥物療效或增加不良反應(yīng)。上述問題均可導(dǎo)致患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加。毛璐等[12]報道,2013—2019年北京市調(diào)解的30例醫(yī)療糾紛中共19例被判定為醫(yī)院有責(zé),其中11例與中藥有關(guān)。因此對于中藥處方用藥安全前置審核管理的系統(tǒng)開發(fā)與臨床應(yīng)用可提升中藥處方不合理用藥審出率。

3.2 安全前置審核管理系統(tǒng)的作用 本研究結(jié)果顯示,不合理處方類型共11類,觀察組不合理處方類型中相互作用、重復(fù)用藥、妊娠用藥、超多日用量、藥物禁忌證、超適應(yīng)證不合理處方數(shù)量少于對照組;給藥途徑、劑量范圍、藥物過敏、規(guī)范性審查、兒童用藥不合理處方數(shù)量多于對照組;觀察組不合理處方審出率(1.41%)明顯高于對照組(0.76%)。表明采用安全前置審核系統(tǒng)可顯著提升不合理處方審出率。究其原因:(1)信息化安全前置審核系統(tǒng)具備強大的技術(shù)支持,可對數(shù)據(jù)庫中所有處方進行快速、有效審核;(2)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)處方安全前置審核可使藥師進行針對性審核,提高了藥師工作效率且節(jié)省了人力物力,便于藥師參與臨床治療對中藥進行審核與管理,為患者提供更加安全可靠的用藥服務(wù)[13-14]。

基于信息化技術(shù)手段的安全前置審核管理系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用可有效提高臨床用藥管理水平,也有效推動了藥學(xué)服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展。與既往常規(guī)審核方式相比,新的安全前置審核管理系統(tǒng)對臨床醫(yī)師的處方行為起到很好的監(jiān)督和規(guī)范作用,將處方行為中可能存在的臨床用藥風(fēng)險進行攔截,引導(dǎo)醫(yī)師在處方形成前完成相關(guān)風(fēng)險規(guī)避,后續(xù)對藥師二次審核效率的提升也起到重要作用。結(jié)合院內(nèi)處方審核工作量日益增加的現(xiàn)狀,本研究采用的智能聯(lián)合人工審核模式較既往傳統(tǒng)審核模式在處方審核效率及準(zhǔn)確率評估方面更具優(yōu)勢。臨床醫(yī)師開具的處方經(jīng)智能審核后若未通過且醫(yī)師未進行修改將直接傳輸至審方藥師處進行復(fù)核,智能審核流程中若出現(xiàn)預(yù)設(shè)系統(tǒng)無法解決的問題也會直接傳送至審方藥師處完成審核處理,這種模式可實現(xiàn)對臨床醫(yī)師用藥的準(zhǔn)確指導(dǎo),進而增強臨床醫(yī)師安全用藥意識、規(guī)范自身處方行為、提高用藥安全度。本研究結(jié)果顯示,統(tǒng)計2021年5月—2022年1月期間觀察組問題處方發(fā)生率逐月下降;本研究針對問題處方采取每3個月完成1次統(tǒng)計并調(diào)查提示修改處方率與主動修改處方率,發(fā)現(xiàn)隨著安全前置審核管理系統(tǒng)的深入應(yīng)用,提示修改處方率呈降低趨勢,主動修改處方率和修改成功率呈上升趨勢。說明臨床醫(yī)師所開具的處方在執(zhí)行前先進行系統(tǒng)智能審核來評估處方內(nèi)容的用藥安全度及合理性可降低不合理處方出現(xiàn)率,進而督促臨床醫(yī)師規(guī)范自我行為,自發(fā)增強自身專業(yè)性和提高處方行為責(zé)任感,在提交系統(tǒng)審核前主動審核處方,并進行有效更正,保證患者生命健康安全。此外,這也反映了審核系統(tǒng)在用藥安全管理方面具有重要作用,安全前置審核管理系統(tǒng)聯(lián)合藥師審核模式是一種高效、高質(zhì)的用藥管理模式,具有普及應(yīng)用價值。

綜上所述,人工審核在反應(yīng)速度、效率、持續(xù)性等方面不如安全前置審核系統(tǒng);而安全審核管理系統(tǒng)臨床應(yīng)用價值雖高但受限于現(xiàn)階段的信息技術(shù)水平,在處方的相互作用、重復(fù)用藥等方面辨別存在不足,二者有利有弊,因此在臨床上需對兩種方式進行結(jié)合,才能以最優(yōu)方式保障患者安全用藥。實施中藥用藥安全前置審核管理可在較大程度上提升不合理處方審出率,既保證患者用藥安全又減少醫(yī)師藥師的工作,順應(yīng)了藥師工作轉(zhuǎn)型原則,提升了醫(yī)師工作效率與服務(wù)質(zhì)量,具有較好的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。