陳雙輝,段偉利,鄧松旺,王淼, 劉雅

(南陽(yáng)市中醫(yī)院脊柱外科,河南南陽(yáng) 473000)

頸后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)(posterior cervical open-door laminoplasty,ODLP)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的經(jīng)典手術(shù),與頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)相比,ODLP創(chuàng)傷較小,且較好地保留了頸椎活動(dòng)度,手術(shù)并發(fā)癥較少[1]。但文獻(xiàn)報(bào)道,ODLP術(shù)后的軸性癥狀發(fā)生率可達(dá)37%～80%[2-4],而關(guān)于微型鈦板固定ODLP手術(shù)中椎板開(kāi)門角度對(duì)手術(shù)療效和術(shù)后軸性癥狀的影響,較少引起學(xué)術(shù)界關(guān)注。因此,本研究以本科于2018年3月～2021年3月采用微型鈦板固定ODLP手術(shù)治療的106例多節(jié)段CSM患者作為研究對(duì)象,觀察術(shù)中不同椎板開(kāi)門角度對(duì)手術(shù)療效和術(shù)后軸性癥狀的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析,106例CSM患者均存在典型的CSM臨床癥狀,包括:頸肩部酸痛,四肢麻木無(wú)力,上肢精細(xì)動(dòng)作能力下降,持物困難,下肢行走不穩(wěn)、有踩棉花感等表現(xiàn);同時(shí),病變節(jié)段以下存在明顯的束帶感、Hoffmann征陽(yáng)性體征等表現(xiàn)。經(jīng)X線、CT和MRI檢查,均證實(shí)存在多節(jié)段頸脊髓受壓,包括C3-6節(jié)段27例,C4-7節(jié)段41例,C3-7節(jié)段38例。所有患者均接受常規(guī)ODLP手術(shù),術(shù)中對(duì)“開(kāi)門側(cè)”椎板采用微型鈦板固定;且術(shù)后有至少6月的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型頸椎退行性疾病;②采用前路手術(shù)或后路雙開(kāi)門椎板成形術(shù)、全椎板切除術(shù)等其他術(shù)式;③ODLP術(shù)中對(duì)“開(kāi)門側(cè)”椎板采用絲線懸吊或帶線錨釘固定等其他方式處理。

1.2 研究方法

依據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后1周的CT檢查資料,測(cè)量其ODLP術(shù)中的椎板開(kāi)門角度(測(cè)量方法見(jiàn)圖1),并據(jù)此分為三組:A組33例,椎板開(kāi)門角度<30°;B組41例,椎板開(kāi)門角度為30～45°;C組32例,椎板開(kāi)門角度>45°。收集三組患者的以下資料并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:(1)臨床資料:包括性別、年齡、病程和手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等,分析其基線資料是否呈均衡性分布;(2)療效指標(biāo):①患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能變化,采用頸椎JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),總分17分,分?jǐn)?shù)越低則表示頸椎功能障礙越嚴(yán)重,術(shù)后6個(gè)月時(shí)計(jì)算JOA改善率=(術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%。②術(shù)后6個(gè)月時(shí),采用曾巖等[5]的標(biāo)準(zhǔn),并依據(jù)患者術(shù)后嚴(yán)重程度以及對(duì)生活的影響,評(píng)估軸性癥狀的嚴(yán)重程度,將其分為“優(yōu)”、“良”、“可”和“差”,其中“可”和“差”均視為術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀。③影像學(xué)指標(biāo):在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查的X線片上測(cè)量C2-7Cobb角,以及頸椎活動(dòng)度。

圖1 在CT上測(cè)量椎板開(kāi)門角度。A:術(shù)前椎板角度a,B:術(shù)后椎板角度b;椎板開(kāi)門角度=b-a。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料的均衡性

對(duì)三組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間等基線資料進(jìn)行比較,差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組患者的基線資料均衡性分析

2.2 JOA評(píng)分

與術(shù)前相比,三組患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。三組間術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分以及JOA改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為B、C組顯著高于A組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分和JOA改善率比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

與術(shù)前相比,三組患者術(shù)后6個(gè)月的C2-7Cobb角和頸椎活動(dòng)度均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但C2-7Cobb角和頸椎活動(dòng)度在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的三組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 軸性癥狀

三組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的軸性癥狀發(fā)生率比較,A組15.15%

表4 三組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的軸性癥狀發(fā)生情況

3 討論

ODLP手術(shù)是通過(guò)椎板開(kāi)門,使脊髓向后漂移而解除其壓迫。因此在理論上,椎板開(kāi)門的角度越大,則可為脊髓提供越充足的空間以解除脊髓壓迫,與手術(shù)療效和脊髓功能的恢復(fù)有密切關(guān)系。林金堆[6]的Logistic回歸分析顯示,頸椎管侵占率較大、脊髓漂移距離較短,均是ODLP術(shù)后療效欠佳的影響因素,也間接證實(shí)了這一點(diǎn)。但目前,關(guān)于術(shù)中最佳的椎板開(kāi)門角度,學(xué)術(shù)界仍無(wú)定論。有學(xué)者指出,當(dāng)開(kāi)門角度<15°時(shí),將不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。Zhang等[8]認(rèn)為,ODLP術(shù)中椎板開(kāi)門角度應(yīng)在30°左右為宜;Maezumi[9]則認(rèn)為,椎板開(kāi)門角度應(yīng)在45～60°之間較為合適。本研究中,雖然三組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的JOA評(píng)分均較之術(shù)前顯著改善(P<0.05),但A組術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分和JOA評(píng)分改善率均顯著低于B、C兩組(P<0.05),提示開(kāi)門角度過(guò)小不利于術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善。在影像學(xué)指標(biāo)方面,表3可見(jiàn),三組患者術(shù)后的C2-7Cobb角和頸椎活動(dòng)度均有所丟失,但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明椎板開(kāi)門角度的不同對(duì)于頸椎生理曲度和頸椎活動(dòng)度并無(wú)明顯影響。

軸性癥狀是ODLP術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,關(guān)于其發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為與經(jīng)后伸肌群萎縮、后方韌帶復(fù)合體損傷,小關(guān)節(jié)囊損傷以及頸椎活動(dòng)度下降等因素有關(guān)[10-11]。文獻(xiàn)報(bào)道的ODLP術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率可達(dá)到37%～80%[2-4]。本研究中,三組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的軸性癥狀發(fā)生率比較,A組15.15%

綜上所述,椎板開(kāi)門角度對(duì)多節(jié)段CSM患者行ODLP手術(shù)的療效及術(shù)后軸性癥狀存在明顯影響,若椎板開(kāi)門角度過(guò)小,不利于術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善;若椎板開(kāi)門角度過(guò)大,可增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。