黃帥豪,莊見(jiàn)雄,梁國(guó)彥,肖丹,鄭曉青,梁昌詳,昌耘冰

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)脊柱外科,廣東廣州 510100)

腰椎管狹窄癥是老年人的常見(jiàn)病,治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)的椎板切除術(shù)[1],即采用目標(biāo)節(jié)段腰椎正中切口,剝離雙側(cè)椎旁肌,暴露椎板,進(jìn)行椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等的減壓。然而,該術(shù)式需廣泛剝離,易導(dǎo)致椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配,從而導(dǎo)致萎縮、變性。此外,軟組織挫傷水腫、過(guò)多切除骨組織及黃韌帶等,也會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并導(dǎo)致延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-6]。近20年來(lái),不少學(xué)者介紹了各種其他的腰椎減壓技術(shù),其中以保留后路中線結(jié)構(gòu),如單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓備受青睞[8-9]。經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn),這項(xiàng)技術(shù)逐漸演變成顯微內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)[10]。隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的不斷推進(jìn),近年來(lái),雙通道內(nèi)鏡輔助下脊柱手術(shù)(biportal endoscopic spinal surgery,BESS)被逐漸推廣,其基本操作概念類似于關(guān)節(jié)鏡,即通過(guò)兩個(gè)獨(dú)立的通道,從一側(cè)建立一個(gè)內(nèi)鏡通道進(jìn)行觀察,從另一側(cè)建立工作通道進(jìn)行手術(shù)操作[11-13]。

最近,有學(xué)者報(bào)道了BESS在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用及其自身優(yōu)勢(shì)[8-23]。首先,與開(kāi)放減壓術(shù)相比,該技術(shù)減少了肌肉剝離和軟組織損傷,不僅可防止術(shù)后椎旁肌萎縮,而且術(shù)中操作在高清放大視野進(jìn)行,可以對(duì)神經(jīng)組織等進(jìn)行精細(xì)的辨別,降低其損傷的可能。其次,在帶角度的內(nèi)鏡下,可獲得更大角度的術(shù)野范圍,對(duì)側(cè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)能夠獲得更好的觀察并進(jìn)行相對(duì)安全的減壓。另外,手術(shù)過(guò)程中持續(xù)使用生理鹽水沖洗,不但有助于保證術(shù)野清晰,而且有利于沖洗掉潛在的微生物,以防感染。

有文獻(xiàn)報(bào)道,BESS可用于:①腰椎椎間孔狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定;②腰椎側(cè)隱窩狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定;③腰椎間盤突出伴節(jié)段性不穩(wěn)定;④I-II°度腰椎退變性/峽部性腰椎滑脫;⑤術(shù)后不穩(wěn)定或腰椎失敗綜合征;⑥椎間盤源性腰痛;⑦小關(guān)節(jié)囊腫;⑧硬膜外血腫;⑨硬膜外脂肪增多癥[24-27]。其常見(jiàn)禁忌證包括以下內(nèi)容:①嚴(yán)重的腰椎中央管狹窄癥;②II°以上的腰椎滑脫;③嚴(yán)重的椎間盤間隙狹窄或塌陷;④任何可能降低脊柱植入物安全性和有效性的情況,如骨質(zhì)疏松癥、脊椎骨折、感染或先天性異常等[27-29]。目前的研究結(jié)果表明,該技術(shù)臨床療效好,安全性高。本文針對(duì)BESS的臨床應(yīng)用、療效以及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)方法

BESS大體可分為椎板間入路和椎間孔入路,兩種入路均可在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行,患者俯臥于可透X線的手術(shù)床及體位墊上,腹部懸空。常用手術(shù)器械包括:內(nèi)鏡(關(guān)節(jié)鏡或椎間孔鏡)、咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)剝離子、磨鉆和等離子電刀等。

1.1 椎板間入路BESS

術(shù)前常規(guī)C臂X線確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段椎間隙。兩個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)分別位于上位椎體下緣水平、下位椎體上緣水平、中線旁開(kāi)1 cm處。兩穿刺點(diǎn)可能因患者身材不同而略有差別。頭端一般作為內(nèi)鏡通道入口,而尾端則作為工作通道入口,雙通道可根據(jù)實(shí)際情況切換使用。C臂X線正側(cè)位透視下確定穿刺方向,穿刺針?lè)謩e指向椎板間隙處。根據(jù)穿刺點(diǎn),用尖刀沿皮紋切開(kāi)皮膚并切破筋膜層,以防灌洗水流受阻,切口長(zhǎng)度一般為7～10 mm[22-23]。然后用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苓_(dá)椎板骨面,在此過(guò)程中從椎板表面鈍性分離椎旁肌,同時(shí)避免損傷過(guò)多的椎旁軟組織。置管成功后,可再次使用C臂X線定位,確認(rèn)套管位置是否正確。當(dāng)雙通道成功建立后,在內(nèi)鏡通道側(cè)使用灌洗系統(tǒng)維持手術(shù)視野的清晰。術(shù)中生理鹽水灌注壓應(yīng)維持在30 mmHg左右,灌注高度約170 cm[28]。生理鹽水通過(guò)內(nèi)鏡通道流入術(shù)區(qū),通過(guò)工作通道流出。持續(xù)良好的灌注以及放大高清的內(nèi)鏡是保持視野清晰的關(guān)鍵。在工作通道側(cè),常規(guī)手術(shù)器械可全方位多角度的應(yīng)用,有利于適應(yīng)不同的術(shù)中情況進(jìn)行操作。術(shù)中可使用磨鉆及咬骨鉗等工具進(jìn)行同側(cè)半椎板切除,同時(shí)可磨除增生肥厚的關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎管暴露;隨后可用神經(jīng)剝離子分離椎管內(nèi)組織,并通過(guò)髓核鉗、槍狀咬骨鉗咬除增生粘連的黃韌帶進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓。而后,可在保護(hù)好硬膜、神經(jīng)根的前提下,使用髓核鉗處理突出的髓核進(jìn)行腹側(cè)減壓,并可使用等離子電刀對(duì)破損的纖維環(huán)進(jìn)行消融。根據(jù)實(shí)際情況,如有必要,對(duì)狹窄的側(cè)隱窩或神經(jīng)根孔一并進(jìn)行減壓處理。值得注意的是,嚴(yán)重的椎管狹窄癥病例可能存在硬膜囊與周邊組織粘連情況,分離、減壓時(shí)需加倍小心,防止不必要的硬膜撕裂、腦脊液漏的情況出現(xiàn)。如果椎管對(duì)側(cè)存在嚴(yán)重狹窄,需要同時(shí)減壓,可通過(guò)咬除部分棘突基底部骨性結(jié)構(gòu),并適當(dāng)調(diào)整內(nèi)鏡角度,擴(kuò)大對(duì)側(cè)觀察視野進(jìn)行操作,實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織小血管出血,可用等離子刀頭電凝止血;在骨面出血的情況下,可通過(guò)骨蠟封堵止血。進(jìn)行上述操作后,確保充分減壓神經(jīng)組織,適當(dāng)止血,取出工作通道,縫合皮膚切口[22]。

1.2 經(jīng)椎間孔入路BESS

術(shù)前常規(guī)C臂X線確認(rèn)手術(shù)椎間隙。該入路的兩個(gè)通道置入點(diǎn)與椎板間入路有所不同。除L5-S1節(jié)段外,椎間孔入路中的兩個(gè)通道置入點(diǎn)一般定位于目標(biāo)間隙的上下各1 cm靠近橫突處,離椎弓根外側(cè)緣約2 cm處。當(dāng)該入路在L5-S1水平應(yīng)用時(shí),通道放置的位置略有不同:近端通道的位置與其他節(jié)段放置的位置相同,但因?yàn)轺尼湛赡軙?huì)阻擋器械的插入,所以遠(yuǎn)端通道一般放置于骶骨外緣1 cm處。上述穿刺點(diǎn)可因患者身材不同而略有差別。與椎板間入路相似,通常近端作為內(nèi)鏡通道,遠(yuǎn)端作為工作通道,雙通道可根據(jù)實(shí)際情況切換使用。如果術(shù)中更多節(jié)段需要進(jìn)行減壓處理,可以按上述方法增加切口與通道[22]。在內(nèi)鏡通道側(cè)置入高清、術(shù)野放大的內(nèi)鏡,并不斷注入壓力均衡的生理鹽水,有助于沖洗雜質(zhì)并止血,提供清晰的手術(shù)視野,提高手術(shù)效率及安全性。相反,如果灌注的生理鹽水壓力不均衡、引流不通暢,易導(dǎo)致手術(shù)視野模糊,術(shù)中操作困難。因此,需同時(shí)在雙通道中切開(kāi)皮膚并切破筋膜層,以防灌洗水流受阻[20]。而在工作通道側(cè),使用各種開(kāi)放手術(shù)常用的器械進(jìn)行鈍性分離,同時(shí)運(yùn)用等離子刀頭,既可止血亦可清除干擾術(shù)野的軟組織,有利于在關(guān)節(jié)突和下位橫突之間創(chuàng)建良好的操作空間。需注意的是,有文獻(xiàn)報(bào)道1例接受該術(shù)式的患者出現(xiàn)腹腔積液,分析其原因:經(jīng)L4-5椎間孔入路進(jìn)行BESS,內(nèi)鏡放置在左側(cè)橫突附近時(shí),在視野的12點(diǎn)鐘位置可觀察到目標(biāo)節(jié)段的小關(guān)節(jié)囊,6點(diǎn)鐘位置可觀察到橫突及附著的韌帶和肌肉;當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)一步推進(jìn)到橫突間韌帶腹側(cè)時(shí),則可能損傷腰大肌,生理鹽水可沿此途徑侵入腹膜后間隙,造成腹腔積液,應(yīng)引起臨床警惕[30]。當(dāng)雙通道成功置入并且建立合適的工作空間后,逐塊切除增生肥厚的上關(guān)節(jié)突尖端,小心去除椎間孔韌帶、黃韌帶,仔細(xì)分離并顯露椎管內(nèi)組織,沿著神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行充分減壓,擴(kuò)大不同層面的椎管及神經(jīng)根管;對(duì)于椎間盤突出癥患者,可同時(shí)進(jìn)行椎間盤切除術(shù)并使用等離子電刀消融破損的纖維環(huán)[17]。進(jìn)行上述操作后,再次檢查神經(jīng)組織并確定充分減壓,適當(dāng)止血,取出工作通道,縫合皮膚切口[22]。

1.3 雙通道內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)

臨床可根據(jù)實(shí)際需要,選擇上述兩種手術(shù)入路進(jìn)行雙通道內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)(biportal endoscopic transforaminal lumbar inter-body fusion,BE-TLIF)。目前,文獻(xiàn)報(bào)道多采用椎板間入路[28]。手術(shù)過(guò)程類似于常規(guī)MIS-TLIF,在內(nèi)鏡通道側(cè)使用灌洗系統(tǒng)維持手術(shù)視野的清晰,工作通道側(cè)可選擇單純切開(kāi)或切開(kāi)后置入管狀牽開(kāi)器進(jìn)行操作。首先,在內(nèi)鏡輔助下,除進(jìn)行同側(cè)部分椎板切除外,還應(yīng)切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),切除范圍包括同側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大部分骨質(zhì)。為了保護(hù)出口神經(jīng)根,應(yīng)盡可能保留下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)部分。其次,顯露椎板間隙黃韌帶組織,仔細(xì)分離并咬開(kāi)黃韌帶,顯露椎管內(nèi)組織,進(jìn)行同側(cè)椎管及神經(jīng)根管減壓。對(duì)于全椎管狹窄,可采用單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓技術(shù),先進(jìn)行同側(cè)減壓后,通過(guò)咬除部分棘突基底部骨性結(jié)構(gòu),切除對(duì)側(cè)增生肥厚的關(guān)節(jié)突及增厚的黃韌帶等行全椎管減壓。然后在內(nèi)鏡下觀察下,保護(hù)好硬膜及神經(jīng)根,等離子電刀行椎間盤表面預(yù)止血;接著切開(kāi)椎間盤,使用骨膜剝離子、四方刮匙、髓核鉗、吸引器等清理髓核組織、纖維環(huán)及軟骨終板組織,再以終板處理器及終板刮匙徹底處理軟骨下骨,裸露骨性終板,準(zhǔn)備好椎間植骨床。將融合器試模植入椎體間隙、確定融合器大小,而后進(jìn)行椎間隙植骨,并置入充填滿植入骨的大小合適的椎間融合器。值得注意的是,在椎間植骨過(guò)程中,由于持續(xù)灌洗,很容易導(dǎo)致植入骨的丟失,所以需借助專門的植骨套管進(jìn)行植骨融合。最后,采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)(與MIS-TLIF類似),在 X 線透視引導(dǎo)下或?qū)Ш较到y(tǒng)引導(dǎo)下置入(同側(cè)可利用原切口,對(duì)側(cè)則使用新切口)。上述操作后,再次檢查神經(jīng)組織是否減壓充分并適當(dāng)止血,放置或不放置引流管,采用皮內(nèi)縫合手術(shù)切口,覆蓋無(wú)菌敷料[14,21,31]。上述步驟可根據(jù)實(shí)際情況、術(shù)者操作熟練程度等進(jìn)行調(diào)整。

2 并發(fā)癥

BESS為作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,其優(yōu)點(diǎn)很多,但隨之出現(xiàn)的一些并發(fā)癥也應(yīng)引起重視。Soliman等[32]報(bào)道了94例腰椎管狹窄癥患者接受經(jīng)椎板間入路BESS減壓術(shù),其中6例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂,保守治療后均康復(fù)出院。Kim等[15]對(duì)105例患者進(jìn)行椎板間入路BESS減壓,出現(xiàn)硬膜撕裂2例、術(shù)后硬膜外血腫1例。上述研究有共同特點(diǎn):圍手術(shù)期并發(fā)癥均發(fā)生于該技術(shù)開(kāi)展之初;多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)保守治療后可恢復(fù);沒(méi)有發(fā)生切口感染。

Heo等[14]報(bào)道了69例BE-TLIF的患者,發(fā)生硬膜撕裂2例、硬膜外血腫3例,均經(jīng)保守治療后康復(fù)。Kim等[30]研究表明,硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷是術(shù)中主要并發(fā)癥,損傷多見(jiàn)于放置融合器時(shí)。因此在植入融合器時(shí),需辨清并保護(hù)好出口神經(jīng)根及經(jīng)行神經(jīng)根,避免造成不必要的損傷。

由于BESS術(shù)中使用生理鹽水持續(xù)沖洗,能保持術(shù)野的清晰并及時(shí)沖洗掉潛在的微生物,多數(shù)關(guān)于BESS的報(bào)道未見(jiàn)術(shù)后感染者,說(shuō)明其感染率較低。Kim等[30]報(bào)道的797例BESS手術(shù)患者中,僅1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染。另有報(bào)道指出,傳統(tǒng)腰椎間盤切除術(shù)和腰椎融合術(shù)的感染率分別為1%和1.9%～4.4%;而MIS腰椎手術(shù)后的感染率僅0.65%[33]。盡管如此,目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或系統(tǒng)性回顧分析證據(jù)來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)。

關(guān)于BESS的并發(fā)癥,主要包括硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后硬膜外血腫、減壓不徹底、術(shù)后頭痛、短暫的下肢感覺(jué)異常等[30]。Kim等[30]指出,BESS并發(fā)癥發(fā)生率約10.29%,手術(shù)開(kāi)展初期的50例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于后期。Choi等[34]認(rèn)為,BESS的學(xué)習(xí)曲線較短,早期學(xué)習(xí)階段的并發(fā)癥發(fā)生率約10.3%,硬膜損傷、神經(jīng)根損傷及術(shù)后硬膜外血腫是該技術(shù)的主要并發(fā)癥。但隨著內(nèi)鏡清晰度的提高、技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中更好地控制出血,并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)不斷下降。

對(duì)于部分剛開(kāi)展BESS的脊柱外科醫(yī)生而言,解剖結(jié)構(gòu)欠熟悉、手術(shù)技巧未熟練掌握,是造成上述并發(fā)癥的主觀因素。若操作時(shí)持續(xù)沖洗效果不佳、控制出血不理想和軟組織的阻擋,鏡下手術(shù)視野受干擾,也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的提高。有學(xué)者嘗試提高沖洗的壓力而保證術(shù)野清晰,但壓力過(guò)高會(huì)使生理鹽水過(guò)多地進(jìn)入硬膜外腔,可能帶來(lái)術(shù)后不適或因顱內(nèi)高壓所致的頭痛、頸部疼痛、全身麻醉復(fù)蘇延遲等風(fēng)險(xiǎn),因此,應(yīng)避免嘗試增加生理鹽水壓力以控制出血的操作[34]。目前認(rèn)為:約30 mmHg的沖洗壓力較為適宜,既能夠保持術(shù)野足夠清晰,同時(shí)可避免出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。此外,還可嘗試通過(guò)擴(kuò)大或橫切筋膜切口來(lái)促進(jìn)液體流出,通過(guò)平穩(wěn)的連續(xù)沖洗來(lái)獲得清晰的視野[27]。

3 臨床療效

近年來(lái),多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了椎板間入路BESS具有臨床效果好、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11,12,21,22]。Soliman等[32]對(duì)94例腰椎管狹窄癥患者行椎板間入路BESS減壓,平均隨訪約28個(gè)月,優(yōu)良率達(dá)到87%。Kim等[35]關(guān)于椎間盤切除術(shù)的一項(xiàng)多中心回顧性分析證實(shí),BESS減壓組的術(shù)后早期VAS評(píng)分、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著低于開(kāi)放性減壓組。

關(guān)于經(jīng)椎間孔入路BESS臨床效果方面,Ahn等[18]采用該技術(shù)治療腰椎椎間孔狹窄癥患者21例,平均隨訪14.8個(gè)月,手術(shù)優(yōu)良率81%。Kim等[15]采用BESS技術(shù)進(jìn)行經(jīng)椎間孔減壓術(shù)治療了12例腰椎管狹窄癥患者,臨床效果好,無(wú)硬膜撕裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

經(jīng)椎間孔入路的BESS技術(shù)與其他保留小關(guān)節(jié)的椎間孔切開(kāi)技術(shù)遵循相同的原則,即不切除超過(guò)50%的上關(guān)節(jié)突。過(guò)多的切除小關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn),文獻(xiàn)報(bào)道小關(guān)節(jié)移除50%以上時(shí),將影響該活動(dòng)節(jié)段平移和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[36]。經(jīng)椎間孔入路BESS在高清放大的視野下操作,并使用持續(xù)鹽水沖洗,術(shù)者可清晰觀察術(shù)野,既可行確切有效的減壓,而且在解除骨性壓迫、切除小關(guān)節(jié)時(shí)能夠做到更準(zhǔn)確、更精細(xì)、更細(xì)膩,有效降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率。

Heo團(tuán)隊(duì)和Kim團(tuán)隊(duì)分別報(bào)道了BE-TLIF的操作要領(lǐng)和臨床療效[14,31,35]。Heo等[14]報(bào)道了69例BE-TLIF的患者,平均隨訪13.5個(gè)月,VAS評(píng)分從術(shù)前(8.12±0.63)分改善到術(shù)后(2.79±1.24)分,ODI指數(shù)從術(shù)前(45.65±12.97)%下降到術(shù)后(15.41±9.07)%,患者對(duì)療效總體滿意。Kim等[35]報(bào)道了BE-TLIF治療的14例患者,術(shù)前下肢VAS評(píng)分7.4分,手術(shù)后2個(gè)月下降至2.7分,患者滿意度高、生活質(zhì)量改善明顯。

傳統(tǒng)TLIF行減壓融合時(shí),易損傷椎旁肌肉和韌帶結(jié)構(gòu),引起椎旁肌缺血、失神經(jīng)支配而萎縮、瘢痕形成,造成患者術(shù)后腰痛、腰部乏力。與此相比,BE-TLIF能夠減少對(duì)椎旁肌擠壓、剝離和牽拉,盡可能地維持其正常功能,減少術(shù)后腰部疼痛的發(fā)生率,縮短恢復(fù)時(shí)間,符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念[22]。

傳統(tǒng)TLIF處理椎間隙軟骨終板常存在較大的術(shù)野盲端,造成終板處理不徹底或過(guò)分處理,導(dǎo)致其下方椎體松質(zhì)骨受損,前者可明顯降低椎間融合率,后者可引起融合器沉降、椎間高度丟失。BE-TLIF在內(nèi)鏡觀察下進(jìn)行椎間隙操作,有助于進(jìn)行更精細(xì)、更廣泛的終板處理,裸露骨性終板至剛滲血,不僅提供有效的終板負(fù)荷,且可實(shí)現(xiàn)理想的植骨床準(zhǔn)備,有利于椎間植骨融合,同時(shí)也能有效預(yù)防遠(yuǎn)期的融合器沉降[28,37]。