邱功名,高笛,史迎賓

(1.河南省安陽市中醫(yī)院骨二科,河南安陽 455000;2.安陽市第六人民醫(yī)院骨科,河南安陽 455000;3.鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤科,河南鄭州 450000)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far-Lateral Iimbar dischernation,FLDH)是臨床少見的特殊類型腰椎間盤突出癥,脫出或脫出的椎間盤組織在椎間孔外對神經(jīng)根進(jìn)行機(jī)械性壓迫和化學(xué)性刺激,影響神經(jīng)根血液循環(huán),引起患側(cè)肢體及腰骶部劇烈疼痛及放射性疼痛,多為急性發(fā)作,嚴(yán)重影響患者正常生活及工作[1]。對于FLDH患者,常規(guī)椎間孔鏡技術(shù)也存在一定的限制。為此,作者使用I See椎間孔鏡技術(shù)治療FLDH,取得了很好的療效,且術(shù)中暴露清楚,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2021年5月本科收治的單節(jié)段單側(cè)FLDH患者22例,均不伴嚴(yán)重椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)。其中,男13例,女9例;年齡49～73歲,平均(57.35±5.78)歲;病變節(jié)段:L4-516例,L5-S16例;病程3d～8個月,平均時間(21.45±3.25)d;突出類型:椎間孔內(nèi)型7例,椎間孔外型11例,混合型4例。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位,墊胸腹墊以懸空腹部,C形臂X線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段。1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部麻醉,在透視下將穿刺針逐層穿刺至上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣,再進(jìn)行局部麻醉浸潤,拔出針芯插入導(dǎo)絲,將穿刺針退出,切開約8 mm切口,沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張?zhí)淄埠涂梢暬h(huán)鋸、連接椎間孔鏡系統(tǒng)。將內(nèi)鏡插入環(huán)鋸套管,在鏡下用髓核鉗咬除關(guān)節(jié)突處的軟組織,環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)切除增生的骨贅和部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì),在鋸出的空間里置入鏡下工作套管,此時可看到突出或脫出的髓核組織,在鏡下操作對神經(jīng)根周圍進(jìn)行充分減壓,咬除突出的髓核組織,尤其在神經(jīng)根出口和行走神經(jīng)根進(jìn)行充分的減壓、松解,鏡下見硬脊膜搏動正常,神經(jīng)根徹底松弛,雙極射頻徹底止血。常規(guī)沖洗、縫合切口,手術(shù)完成。術(shù)后根據(jù)具體情況選擇是否使用抗生素,常規(guī)給予脫水消腫及鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。使用VAS評分和JOA評分評價術(shù)后疼痛緩解程度情況和腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況;應(yīng)用功能障礙問卷表(roland-morris disability questionnaire,RDQ)對腰椎功能障礙情況進(jìn)行評價,總分24分,分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越明顯。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間53～110(63.48±11.63)min;住院時間3～8 d,平均住院5.5 d。2例患者術(shù)后仍殘留麻木癥狀,給予地塞米松5 mg靜脈滴注3 d后麻木癥狀緩解,口服腺苷鈷胺片,2周后癥狀消失。所有病例切口均為Ⅰ級愈合,無感染病例。

隨訪時間8～13個月,平均(11.45±2.37)個月。與術(shù)前比較,所有患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時的VAS評分和RDQ均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);所有患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時的JOA評分均顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效,優(yōu)17例,良5例。典型病例資料見圖1。

表1 VAS評分、JOA評分及RDQ評分比較

圖1 患者張某,男,51歲,腰痛伴左下肢麻木射痛6個月,經(jīng)保守治療后癥狀不能緩解。圖a:術(shù)前體表定位;圖b:術(shù)前核磁見L5-S1極外側(cè)型椎間盤突出;圖c:術(shù)后見突出椎間盤被切除;圖d:術(shù)中椎間孔鏡下見極外側(cè)椎間盤突出;圖e:術(shù)后椎間孔鏡下見突出椎間盤已被摘除,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

FLDH是臨床少見的一種椎間盤突出類型,易漏診或誤診[2-3]。其手術(shù)操作暴露比較困難,傳統(tǒng)手術(shù)雖能取得不錯的療效,但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)操作難度大等問題[4]。近年來,I See技術(shù)(即完全可視化椎間孔鏡技術(shù))應(yīng)運(yùn)而生,I See技術(shù)不同于常規(guī)TESSYS技術(shù)的“安全三角”靶向穿刺,只需要將穿刺針定位在關(guān)節(jié)突、硬膜囊的背側(cè),然后放置工作套筒,放入內(nèi)鏡和鏡下環(huán)鋸,即可在可視操作下咬除骨質(zhì)、切除黃韌帶等充分?jǐn)U大椎間孔,進(jìn)行椎間盤摘除、松解神經(jīng)根等操作[5-6]。椎間孔鏡I See技術(shù)具有以下優(yōu)勢:①對于脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)的微處理和減壓硬膜囊背側(cè)黃韌帶,維持了脊柱的穩(wěn)定性和完整性,視野擴(kuò)大較充分,減壓更徹底,對于椎管狹窄的患者也適用;②既往的穿刺需通過Kambin三角路徑,對于操作者技術(shù)要求更高,難度較大,而I See技術(shù)只需穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),即可使用偏心工具旋轉(zhuǎn)移動技術(shù)在全可視內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)突成形;③創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,患者恢復(fù)較快[7]。

椎間孔鏡I See技術(shù)治療FLDH時應(yīng)注意:①穿刺點(diǎn)要求“短旁開、小頭傾”,穿刺點(diǎn)正位透視針尖應(yīng)在上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣附近,側(cè)位透視針尖在上關(guān)節(jié)突尖部附近。②可視化環(huán)鋸放置后,對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)“需多少、切多少”,減少骨性結(jié)構(gòu)的過多切除以免破壞脊柱穩(wěn)定性,部分病例甚至不需要咬除骨質(zhì)即可得到滿意的減壓。③松解出口神經(jīng)根時,使用旋轉(zhuǎn)移動技術(shù)轉(zhuǎn)動環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形,可更好地顯露和松解神經(jīng)根;也可對神經(jīng)根周圍軟組織進(jìn)行軟組織成形[8]。徐峰等[9]使用椎間孔鏡I See技術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥,末次VAS評分(1.44±0.28)分,JOA 評分(31.16±1.10)分,優(yōu)良率90%。本研究對22例FLDH患者實(shí)施I See椎間孔鏡技術(shù),減壓效果滿意,未出現(xiàn)神經(jīng)損傷病例;隨訪12個月顯示,不同時間節(jié)點(diǎn)的VAS評分、RDQ評分均明顯低于術(shù)前,術(shù)后隨訪JOA評分顯著高于術(shù)前(P<0.05);總體療效方面,優(yōu)17例,良5例。該手術(shù)時間短,術(shù)中創(chuàng)傷小,患者平均住院周期短。但應(yīng)注意的是,近年來有學(xué)者提出,I See技術(shù)雖然優(yōu)勢明顯,仍需由豐富內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作,且不可盲目降低學(xué)習(xí)門檻、草率開展使用[10]。

綜上所述,I See椎間孔鏡技術(shù)治療FLDH的臨床效果滿意,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且安全性高,具有暴露充分、減壓徹底以及操作簡易的優(yōu)勢,具有臨床實(shí)用價值。