沈嘉艷，張曉宇，鄭淑宇，謝招虎，彭江云，李兆?！?/p>

（1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 云南 650500；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 云南 650021）

痛風(fēng)性腎?。╣outy nephropathy，GN）亦稱慢性尿酸性腎病，是高尿酸血癥或原發(fā)性痛風(fēng)患者病情遷延發(fā)展，導(dǎo)致尿酸和尿酸鹽沉積于腎小管間質(zhì)而造成慢性腎臟損傷的一種疾病[1-2]。臨床表現(xiàn)以腎小管間質(zhì)損害為主，如長(zhǎng)期夜尿增多，小分子蛋白尿、尿酶增加、尿NH4+減少等；多合并尿酸性腎結(jié)石，以腰痛、血尿?yàn)榘Y狀表現(xiàn)，若疾病遷延不治，最終可發(fā)展為腎衰竭[3-6]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“痛風(fēng)性腎病”病名的確切記載，通常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與發(fā)病規(guī)律等，將其歸屬于“痛 風(fēng)”“血 尿”“膏 淋”“石 淋”“白 虎 歷 節(jié)”“水 腫”“腰痛”“腎痹”等范疇[7-9]。

彭江云教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)吳生元教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云嶺名醫(yī)、云南省名中醫(yī)、云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫性疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，主持、參與過(guò)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)有關(guān)痛風(fēng)課題的研究工作，對(duì)痛風(fēng)及其并發(fā)癥的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其辨治痛風(fēng)性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”攝入體內(nèi)的飲食水谷的輸布排泄與肺、脾（胃）、腎的生理功能密切相關(guān)，尤以脾、腎二臟為甚。《素問(wèn)·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也。”若脾之運(yùn)化失司，津液輸布障礙，則致水液內(nèi)停，而生成痰、濕、飲等病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》稱：“腎者，水臟，主津液?！薄端貑?wèn)·水熱論》記載：“腎者，胃之官也?！比裟I主行水功能失司，則機(jī)體津液代謝諸環(huán)節(jié)失調(diào)，從而出現(xiàn)尿頻、水腫、結(jié)石等。彭江云教授基于中醫(yī)經(jīng)典，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出痛風(fēng)性腎病的病機(jī)主要責(zé)之于先后天之脾腎功能失調(diào)?；颊咭蚱剿厥筹嫴还?jié)，嗜食肥膏厚味之品損傷后天脾臟，致運(yùn)化失司；又因先天之本虧虛，或病久及腎，氣化溫煦無(wú)權(quán)，從而釀痰生濕；痰濕之邪郁久化熱，進(jìn)而蘊(yùn)釀成毒；或久病從瘀，化為濁瘀，致痰、濕、濁、瘀等邪膠結(jié)，聚積腎絡(luò)；復(fù)加外邪侵犯，內(nèi)外合邪，濕濁瘀熱痹阻腰府而發(fā)為此病。

2 治療特色

2.1 脾腎同調(diào)，正本清源 彭江云教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的發(fā)病以先后天脾腎功能失調(diào)為本，故其治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為基本原則。《景岳全書(shū)》記載：“蓋人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)，非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃，故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也。是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資。”由此可見(jiàn)，先后天之本同補(bǔ)，二者得以相互資助、促進(jìn)。脾主運(yùn)化功能恢復(fù)，腎主行水功能正常，則津液得以正常的轉(zhuǎn)輸和布散，痰、濕、濁、瘀等邪得去或無(wú)以化生，關(guān)節(jié)、腎絡(luò)得復(fù)或無(wú)以得損，使本正而源清，從而臟腑功能恢復(fù)如常。

2.2 利濕化濁，標(biāo)本兼顧 彭江云教授認(rèn)為該病的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)主要責(zé)之于痰、濕、瘀等實(shí)邪痹阻腰府，故其治療當(dāng)以祛邪為要。臨證中根據(jù)痰、濕、濁、瘀、毒邪的偏重酌情進(jìn)行加減，常選用半夏、澤瀉、萆薢、三七等藥物祛痰化濕泄?jié)帷⒒钛?。固本之時(shí)，不忘祛除實(shí)邪，使正復(fù)邪去而臟腑得安。

2.3 中西并用，辨病施藥 彭江云教授在其多年臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大多早期痛風(fēng)性腎病患者并無(wú)特異性癥狀與體征，但予相關(guān)檢查后，發(fā)現(xiàn)有血尿酸和血肌酐升高、血尿、蛋白尿、膿尿、尿酸鹽結(jié)晶等異常變化。傳統(tǒng)的中醫(yī)四診難以發(fā)現(xiàn)形于外的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者將其稱為早期無(wú)癥狀的“隱證”“潛證”“無(wú)證”或“寡證”，面臨“無(wú)癥可辨”或“無(wú)證可辨”的困境[10-11]。若僅靠中醫(yī)四診辨證指導(dǎo)臨床用藥，難取驗(yàn)效。彭江云教授認(rèn)為臨床辨證既要根于中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診資料，也要善于借鑒現(xiàn)代科技與西醫(yī)學(xué)微觀病理生理來(lái)加深對(duì)疾病的掌握，從而知曉疾病的潛在病理變化。正如張伯禮院士所言，要主動(dòng)融合高科技，將中醫(yī)藥的原創(chuàng)思維與現(xiàn)代科技相結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)傳承創(chuàng)新發(fā)展[12]。故而，彭江云教授臨床診治痛風(fēng)性腎病患者時(shí)，常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段以明確診斷，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)提高臨床診斷水平，再進(jìn)一步運(yùn)用中醫(yī)思維和方法審明病機(jī)，中西醫(yī)并用，辨病擬方施藥，做到對(duì)痛風(fēng)性腎病的及時(shí)診治，防病漸進(jìn)。

3 辨病論治

《素問(wèn)·疏五過(guò)論》論述了疾病初期癥狀不顯以及辨病的重要性：“醫(yī)工診之，不在藏府，不變軀形，診之而疑，不知病名……良工所失，不知病情，此亦治之一過(guò)也”。痛風(fēng)性腎病患者早期常無(wú)明顯特殊臨床表現(xiàn)，有時(shí)甚至無(wú)證可辨，僅于長(zhǎng)期高尿酸血癥或是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿常規(guī)中隱血或尿蛋白陽(yáng)性，或于尿常規(guī)或泌尿系超聲中檢出含尿酸鹽結(jié)晶（符合痛風(fēng)性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者）。此時(shí)，彭江云教授臨床診治在積極降尿酸的同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，從血清學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷和治療目標(biāo)，有的放矢，進(jìn)而運(yùn)用中醫(yī)思維和方法審明病機(jī)，分別予以降尿酸、消肌酐、分清泄?jié)?、利尿通淋止血等精?zhǔn)治療，既病早治，進(jìn)而有效防止疾病發(fā)展惡化。彭江云教授認(rèn)為辨病是辨證的前提，醫(yī)者臨床診治患者時(shí)應(yīng)首先充分發(fā)揮現(xiàn)代科技的優(yōu)勢(shì)辨明疾病，將其融入中醫(yī)四診之中，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)疾病形成整體的認(rèn)知，使痛風(fēng)性腎病的辨病更完整、精準(zhǔn)。而后再進(jìn)行辨證、辨癥論治。

4 辨證論治

4.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 此型多見(jiàn)于伴隨痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部灼熱腫痛，可累及1個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有口渴、咽喉腫痛、小便短赤或澀痛不利，大便秘結(jié)或粘滯不爽；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜遵循急則治其標(biāo)的原則，清熱除濕、通絡(luò)止痛[13-14]。方用竹葉石膏湯加減，常用藥物：淡竹葉、生石膏、法半夏、海桐皮、海風(fēng)藤、透骨草、南沙參、薏苡仁、淫羊藿、炒知母、麥冬、大棗、甘草等[15]。

4.2 痰瘀痹阻證 臨床多見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作，日久難愈，時(shí)輕時(shí)重；或關(guān)節(jié)腫大刺痛，痛點(diǎn)固定不移，伴皮下結(jié)節(jié)，局部膚色青紫；舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈沉澀或弦。治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)。方選桃紅四物合二陳湯加減[16]，常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、威靈仙、陳皮、茯苓、法半夏、竹茹、薏苡仁、天南星等。

4.3 肝腎虧虛證 臨床可見(jiàn)腰脊酸痛，筋脈拘急，肌膚麻木不仁，局部關(guān)節(jié)變形；或關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，日久不愈，伴神疲乏力，頭暈耳鳴；舌質(zhì)淡，苔白，脈滑細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎、活絡(luò)止痛。方選獨(dú)活寄生湯加減，常用藥物：獨(dú)活、桑寄生、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、桂枝、白芍、懷牛膝、杜仲、淫羊藿、薏苡仁等。

5 辨癥論治

5.1 血尿 痛風(fēng)性腎病患者未見(jiàn)明顯臨床表現(xiàn)，而尿隱血陽(yáng)性者，若兼伴心煩口渴、面赤，舌質(zhì)紅，脈數(shù)，予小薊飲子加減清熱涼血，常用藥物：小薊、生地、梔子、木通、滑石、當(dāng)歸、竹葉等；若兼見(jiàn)納呆、體倦神疲，氣短聲低，舌淡，脈細(xì)弱者，與歸脾湯加減補(bǔ)中健脾，益氣攝血，常用藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、仙鶴草、槐花等。

5.2 蛋白尿 尿常規(guī)檢查蛋白或24 h 尿蛋白定量陽(yáng)性，予補(bǔ)中益氣湯加減健脾益氣，升清固攝，常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、山藥、蓮子、益智仁、芡實(shí)、金櫻子等。

5.3 尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)性腎病患者尿常規(guī)含尿酸鹽結(jié)晶，或泌尿系超聲檢出尿酸性尿路結(jié)石者，予三金排石湯加減清熱利濕，排石通淋，常用藥物：炒雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、車前草、石韋、三棱、莪術(shù)、益母草、烏藥、炒厚樸、黃芪等。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 驗(yàn)案1 馬某，男，42 歲。初診：2021 年10 月18日，患者因雙踝、雙跖趾關(guān)節(jié)灼熱腫痛反復(fù)發(fā)作8 年余，再發(fā)加重1 周來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：雙踝、雙跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)困難，家屬攙扶入診室，口干，納可，眠欠佳，大便粘膩不爽，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。?？茩z查：雙足紅腫、疼痛明顯，皮溫高，未見(jiàn)痛風(fēng)石形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸715 μmol/L，血肌酐168 μmol/L；超聲示雙腎多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎?。患毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治以清熱除濕，通絡(luò)止痛，方選竹葉石膏湯加減。擬方：淡竹葉10 g，生石膏30 g，法半夏15 g，海桐皮10 g，海風(fēng)藤10 g，南沙參20 g，麥冬10 g，薏苡仁30 g，淫羊藿15 g，炒知母15 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。5 劑，水煎服，3 次/日，1 劑/日。囑低嘌呤飲食，多飲水。

二診：2021 年10 月29 日，患者雙踝、跖趾關(guān)節(jié)腫脹較前消退，仍感關(guān)節(jié)灼痛，但程度較初診時(shí)明顯緩解，可自由活動(dòng)，口稍干，納眠可，大便粘膩，小便調(diào)，舌紅苔微黃膩，脈弦。彭教授謹(jǐn)循效不更方，繼予前方5 劑。

三診：2021 年12 月2 日，患者訴進(jìn)服上方后關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已無(wú)關(guān)節(jié)紅腫灼痛感，自覺(jué)時(shí)有腰部、足跟酸痛，口淡不渴，易疲乏，夜尿稍頻，1～2 次/夜。舌淡苔白稍膩，脈弦。查雙足無(wú)腫脹、壓痛，皮溫不高。復(fù)查腎功能：血尿酸445 μmol/L，血肌酐136 μmol/L。彭江云教授辨證為脾腎不足、痰濕痹阻證，治以補(bǔ)脾益腎、泄?jié)峄觥７竭x彭江云教授自擬方益腎健脾泄?jié)釡訙p，處方：黨參30 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，山藥15 g，車前草30 g，萆薢15 g，法半夏15 g，澤瀉15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，土茯苓20 g，貓須草30 g，玉米須30 g，三七粉5 g（兌服）?；颊唠S診至最近一次門診，復(fù)查腎功血尿酸401 μmol/L，血肌酐104 μmol/L，訴無(wú)關(guān)節(jié)腫痛癥狀。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)正處疾病急性活動(dòng)期，濕熱之邪留著于關(guān)節(jié)、筋骨間，痹阻不通，故發(fā)疼痛。彭教授所予竹葉石膏湯，出自張仲景《傷寒論》：“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！痹髦螠?zé)岵『笃?，余熱未清，留戀氣分，氣津兩傷，胃氣不和之證。現(xiàn)在原方基礎(chǔ)上酌加祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之品以治療痛風(fēng)性腎病濕熱蘊(yùn)結(jié)者。方中淡竹葉、生石膏清熱瀉火，并可養(yǎng)陰除煩；淡竹葉引熱下行從小便出，生石膏清肺胃之熱，使熱去而無(wú)傷陰之虞；南沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰；法半夏和胃降逆；炒知母清熱潤(rùn)燥；海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；淫羊藿補(bǔ)腎健骨，且可祛風(fēng)濕；生姜、甘草與大棗顧護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)陰之效。服藥5 劑，關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀緩解，效不更方，繼予5劑。三診患者已無(wú)關(guān)節(jié)紅腫灼痛之感，因久病損傷先后天之本，脾腎功能失調(diào)，氣化溫煦無(wú)權(quán)，釀痰生濕，膠著血脈，凝滯為濁瘀之邪，聚積腎絡(luò)而致。予彭教授自擬方益腎健脾泄?jié)釡訙p，方中黨參、熟地補(bǔ)腎健脾，同養(yǎng)先后天之本。黨參健脾益氣，擅振奮中氣，溫養(yǎng)脾胃；熟地補(bǔ)腎固本，生精化氣；山藥健脾，助君藥黨參健運(yùn)中焦脾胃；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，且可澀精，取“肝腎同源”之意；貓須草利水滲濕泄?jié)?，消痰濕之?shí)邪；法半夏與茯苓相伍除中焦之痰濁，升降相應(yīng)；女貞子、墨旱蓮滋陰益腎；三七散瘀止血、消腫止痛；萆薢、車前草、澤瀉、土茯苓、玉米須相伍，能淡滲脾腎之濕濁，腎濁得除，則真陰得復(fù)其位。全方諸藥合用，先后天得補(bǔ)，瘀化濕祛，升降相應(yīng)、補(bǔ)瀉兼施，共奏補(bǔ)脾益腎，泄?jié)峄鲋Α?/p>

6.2 驗(yàn)案2 戚某，男，50 歲。初診：2020 年9 月25日，患者因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸升高來(lái)診，尚無(wú)關(guān)節(jié)灼熱腫痛癥狀，亦未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石。面色少華，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能：血尿酸618 μmol/L，血肌酐154 μmol/L；尿常規(guī)：尿潛血（±）、尿蛋白（++），診斷為：痛風(fēng)性腎病，予補(bǔ)中益氣湯加減健脾益氣，升清固攝，處方：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，升麻15 g，柴胡15 g，山藥20 g，蓮子15 g，益智仁15 g，芡實(shí)15 g，金櫻子15 g，貓須草30 g，玉米須30 g，甘草10 g。7 劑，水煎服，3 次/日，1 劑/日。囑患者低嘌呤飲食，多飲水。2020 年11 月2 日二診，復(fù)查腎功能：血尿酸525 μmol/L，血肌酐144 μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），繼予原方連服2個(gè)月，2021 年1 月6 日復(fù)診，查血尿酸370 μmol/L，血肌酐126 μmol/L；尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。隨訪患者1 年，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)石等，查尿常規(guī)未見(jiàn)尿蛋白。

按語(yǔ)：該患者無(wú)痛風(fēng)性腎病特征性癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白，彭教授病、證癥結(jié)合論治，予補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣和中，升麻、柴胡升清降濁，山藥、蓮子、益智仁、芡實(shí)、金櫻子健脾固攝；貓須草、玉米須淡滲利濕；或有尿血，故加藕節(jié)補(bǔ)氣攝血。二診可從檢驗(yàn)結(jié)果獲知患者尿蛋白減少，前方效佳，繼予連服2 月。

7 結(jié)語(yǔ)

彭江云教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的病機(jī)當(dāng)責(zé)之于脾腎不足，痰濕瘀阻，治療以“脾腎同調(diào)，正本清源”“利濕化濁，標(biāo)本兼顧”為基本原則，使脾腎得調(diào)，從而本正源清，濁瘀諸邪無(wú)以化生，濁瘀之邪得去，則臟腑經(jīng)絡(luò)得安。并強(qiáng)調(diào)為了免受“無(wú)癥可辨”或“無(wú)證可辨”所困，臨床診治痛風(fēng)性腎病患者時(shí)應(yīng)以“辨病論治”為先，“辨證”與“辨癥”相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代科技產(chǎn)物，借助輔助檢查手段，有的放矢，以期達(dá)到對(duì)患者的及時(shí)、精準(zhǔn)診治，從而提高臨床療效。