趙毅斌 劉蕓 許榛 鄒卓 張林 黃高貴

目前國內(nèi)外對母親的抑郁癥狀關(guān)注逐漸增多,但對于父親的抑郁癥狀關(guān)注較少。國內(nèi)針對父親的抑郁癥狀影響因素少有相關(guān)文獻報道,國外對父親的抑郁癥狀影響因素的研究多從社會人口統(tǒng)計學及社會心理學的角度分析認為,父親抑郁與父親年齡較小或首次做父親、貧困的經(jīng)濟環(huán)境、較低的教育水平、失業(yè)以及計劃外的懷孕、母親抑郁癥、夫妻沖突和婚姻不滿的存在、高水平的壓力、嬰兒睡眠問題、居住住房條件差和使用權(quán)缺乏穩(wěn)定性、受教育水平低、缺乏社會支持、自我效能感低、經(jīng)常遭受種族主義等有關(guān)[1-6]。國內(nèi)主要針對新生兒父親抑郁進行研究。高危兒是指在胎兒期、分娩時、或新生兒期受到各種高危因素的危害,已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的嬰兒[7]。高危兒屬于新生兒中的特殊人群,國內(nèi)外對高危兒父親的抑郁癥狀影響因素從臨床角度的研究均極少有文獻報道,本文將從臨床角度進行多方位的研究,旨在探討高危兒父親抑郁癥狀狀況及其影響因素,為早期發(fā)現(xiàn)高危兒父親情緒障礙,保障高危兒、高危兒父親及家人的身心健康提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

選取于2017年10月1日～2019年10月31日在我們醫(yī)院就診的高危兒父親。入組標準:(1)母親孕期及分娩期或新生兒期存在高危因素,對胎兒或新生兒身心發(fā)育,尤其是腦發(fā)育有不良影響的高危兒的父親。(2)智力正常;(3)對本研究知情同意并愿意參加調(diào)查。

母親高危因素:①孕期感染57例(占13.6%);②先兆流產(chǎn)保胎55例(占13.2%);③妊娠糖尿病49例(占11.7%);④甲減42例(占10%);⑤產(chǎn)時難產(chǎn)、產(chǎn)程延長32例(占7.7%);⑥妊娠高血壓30例(占7.2%);⑦高齡(>35歲)11例(占2.6%);⑧兇險型前置胎盤大出血5例(占1.2%);⑨重度貧血5例(占1.2%);⑩其它8例(占1.9%)。新生兒期高危因素:①早產(chǎn)兒164例(占39.2%);②低體重兒135例(占32.3%);③高膽紅素血癥95例(占22.7 %);④窒息91例(占21.8%);⑤呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等呼吸道重癥76例(占18.2%);⑥顱內(nèi)感染、腦病72例(占17.2%);⑦缺氧缺血性腦病52例(占12.4%);⑧膽紅素腦病48例(占11.5%);⑨顱內(nèi)出血45例(占10.8%);⑩DIC、肺出血等20例(占5.3%);低血糖13例(占3.4 %);敗血癥及其它13例(占3.4%)。

排除標準:(1)有精神病史及人格障礙、腦部疾病及其他可能產(chǎn)生焦慮、抑郁癥狀的疾病史。(2)資料不完整、不合作、存在認知障礙和不能配合完成問卷調(diào)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2.方法

本研究為橫斷面調(diào)查性研究,采用便利抽樣調(diào)查的方式獲取樣本,建立高危兒父親及高危兒檔案。參與調(diào)查的醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)培訓,在取得調(diào)查對象同意后,確保了匿名性和保密性,將問卷及量表發(fā)放,簡要說明填寫要求,承諾對個人信息嚴格保密,個別文化程度低不能理解文字者,由調(diào)查者逐條口述并代其填寫,完成后檢查有無遺漏并當場收回。分別向高危兒父親發(fā)放問卷477份,收回有效問卷418份,有效回收率為87.6%。

(1)高危兒管理:高危兒出院當天至3月齡內(nèi)就診,填寫高危兒情況及家庭環(huán)境調(diào)查表,按就診編號隨機分組,建立高危兒父親及嬰兒檔案。高危兒出生后6月以內(nèi),每月復診1次,6月以上據(jù)病情每2月復診1次,由取得資質(zhì)的專業(yè)評估師據(jù)不同年齡階段使用Gesell兒童發(fā)育量表、0～6歲兒童心理發(fā)育量表對嬰兒進行智能發(fā)育評定。發(fā)育商在75以下,表明發(fā)育落后[8]。根據(jù)嬰兒病情的輕重,由專業(yè)的治療師指導家長訓練或到醫(yī)院介入綜合性康復治療。

(2)建立檔案:用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表及結(jié)合病歷病史詢問調(diào)查高危兒父親因素、高危兒母親因素及高危兒因素。具體為高危兒父親因素包括年齡、受教育程度、家庭月收入、居住地;高危兒母親因素包括年齡、受教育程度、分娩方式;高危兒因素包括性別、孕周、出生體重、高危因素、新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)、顱腦MRI、腦電圖、發(fā)育商等情況。

(3)高危兒父親抑郁評定:選用由Zung編制的抑郁自評量表(self-rating depression scale SDS)[9]。對高危兒出院當天至出生后3個月內(nèi)的高危兒父親采用SDS進行測評。SDS包括20個自評項目,其中有10項是正向評分,10項是反向評分。量表采用1～4級評分法,量表中20個項目分數(shù)相加為總粗分,乘以1.25即得到總標準分。評分標準:SDS標準分大于53分,記為有抑郁癥狀。

(4)統(tǒng)計分析:使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析,單因素分析采用卡方檢驗進行分析,檢驗水平為P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析中,將15個單因素作為自變量,以研究父親有無抑郁癥狀作為因變量,應用多因素Logistic回歸分析,采用Forward:LR的方法,Logistic回歸系數(shù)是正值時,優(yōu)勢比(OR)值>l,P<0.05,則該因素是危險因素。

結(jié)果

1.一般資料

本研究最終納入418名高危兒父親,研究對象的年齡<35歲占65.6%(274/418),≥35歲占34.4%(144/418);受教育程度?？埔韵氯藬?shù)占57.4%(240/418),?？埔陨先藬?shù)占42.6%(178/418);家庭月收入<5 000元(40.7%,170/418),5 000～10 000元(40.7%,170/418),>10 000元(18.6%,78/418);居住地來自農(nóng)村(55.3%,231/418),城鎮(zhèn)(44.7%,187/418)。高危兒母親年齡<35歲占79.4%(332/418),≥35歲占20.6%(86/418);受教育程度?？埔韵氯藬?shù)占58.6%(245/418),?？埔陨先藬?shù)占41.4%(173/418);分娩方式中自然分娩占57.4%(240/418),剖腹產(chǎn)占42.6%(178/418)。高危兒孕周≥37周占60.8%(254/418),32～36+6周占28.7%(120/418),<32周占10.5%(44/418);出生體重≥2.5 Kg占67.7%(283/418),1.5～2.49 kg占23.0%(96/418),<1.5 kg占9.3%(39/418);高危因素≤2個占53.8%(225/418),3個占19.6%(82/418),≥4個占26.6%(111/418);住過NICU占47.4%(198/418),未住過占52.6%(220/418);發(fā)育商≥75占65.3%(273/418),55～ 74占19.4%(81/418),40～54占7.9%(33/418),<40占7.4%(31/418)。見表1。

2.高危兒父親抑郁癥狀的檢出情況

高危兒父親抑郁癥狀陽性檢出率為11.5%(48/418)。

3.高危兒父親抑郁癥狀的單因素分析

家庭月收入、孕周、出生體重、高危因素、NICU、發(fā)育商與抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān),差異有統(tǒng)計學意義。高危兒父親年齡、受教育程度及居住地,高危兒母親年齡、受教育程度及分娩方式,高危兒性別、顱腦MRI及腦電圖與高危兒父親抑郁癥狀的發(fā)生無關(guān),見表1。

表1 高危兒父親抑郁癥狀分類變量的單因素分析[例(%)]

表1(續(xù))

4.高危兒父親抑郁癥狀的危險因素分析

以高危兒父親抑郁癥狀篩查陽性與否(0=無抑郁癥狀,l=有抑郁癥狀)為因變量,將高危兒父親因素包括年齡、受教育程度、家庭月收入、居住地;高危兒母親因素包括年齡、分娩方式及受教育程度;高危兒因素包括性別、孕周、出生體重、高危因素、NICU、顱腦MRI、腦電圖、發(fā)育商作為自變量,其中家庭月收入、孕周、出生體重、高危因素、發(fā)育商是分類變量,故進行啞變量設(shè)置,選擇參考類別為第一個(即賦值說明中標記=1的變量),進行多因素 Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,高危兒父親年齡≥35歲是保護性因素。出生體重<2.5Kg、發(fā)育商<55是高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生的危險因素。見表2。

表2 高危兒父親抑郁癥狀二元Logistic多因素回歸分析(n=418)

討論

1.高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生現(xiàn)狀分析

本研究發(fā)現(xiàn)高危兒父親抑郁癥狀陽性檢出率為11.5%,低于高永嘉等[10]調(diào)查(19.4%)?？赡艿脑虬?(1)人群存在地區(qū)的差異性且樣本量大小不同;(2)時間點不一致:高永嘉報道組為產(chǎn)后1個月內(nèi)的高危兒父親,本研究組由于考慮有些病情嚴重的高危兒住院時間較長,故選取產(chǎn)后3個月內(nèi)完成第一次檢測出有抑郁癥狀者。入組的部分高危兒得到徹底治愈,并未提示有明顯影響今后發(fā)育的證據(jù),父親抑郁癥狀可能得到緩解,因此下降;(3)納入標準廣度不同:本研究針對納入標準更加廣泛,不但包括缺氧性腦損傷,也包括膽紅素腦病等,孕母除宮內(nèi)感染,還包括妊娠高血壓、糖尿病等;(4)量表的選擇及評價不一致。(5)調(diào)查時不排外有些父親可能會感到尷尬或羞恥,而不愿說出自己的真實想法。國外報道,產(chǎn)后父親的抑郁癥患病率估計在 8%～10.5% 之間,給家庭帶來了沉重負擔[11-12]。父親的抑郁癥狀被認為是一個嚴重的心理健康問題。父親的抑郁癥有可能增加父親的自殺風險[14]。本研究中有48例父親有抑郁癥狀,其中自殺成功1例,高危兒系2018年1月首次就診,女,2月15天,出生時有窒息、缺氧缺血性腦病搶救史。高危兒父親有焦慮抑郁,建議轉(zhuǎn)介成人醫(yī)院精神衛(wèi)生?？七M一步診治,但依從性較差。患兒一直在醫(yī)院及院外間斷康復治療,仍存在全面性發(fā)育遲緩。于2021年3月患兒年齡3歲5月,母親帶患兒復診,評估發(fā)育商42,母親訴二胎4月大時父親突然跳樓自殺,怕對二胎造成不良影響,加之第1胎發(fā)育落后,故帶二胎就診,二胎為男孩就診時5月余大,詢問病史時母親訴一直以來經(jīng)濟生活壓力大,父親自殺前生意失敗故突然跳樓,深入原因不便詢問,母親也不愿多說。目前二胎隨訪無發(fā)育落后,現(xiàn)母親有焦慮抑郁癥狀,但很堅強,無自殺意念。自殺未遂1例,高危兒出生第8天患“敗血癥、新生兒化膿性腦膜炎等,住院21天出院,于2月13天大我科復查,測評高危兒父母均有焦慮抑郁癥狀,建議轉(zhuǎn)介成人醫(yī)院精神衛(wèi)生?？七M一步診治,隨訪中患兒父親于患兒1歲7月大有1次服藥自殺未遂情況,考慮原因:父親曾有1次婚姻,無子女,此次為第2次婚姻,無固定工作及收入,外公外婆對高危兒父親極不滿意,家庭關(guān)系緊張,矛盾突出,經(jīng)濟生活壓力大,高危兒父親成人醫(yī)院精神衛(wèi)生?？圃\治依從性差,效果欠佳。最近隨訪患兒父母不愿出去工作,不愿撫養(yǎng)患兒,1年余來患兒一直由外公外婆撫養(yǎng),并行康復治療,外婆現(xiàn)也有抑郁癥狀?；純含F(xiàn)預后差,發(fā)育明顯落后,很少笑,表情呆板,與人交往差,生活自理困難,2021年4月隨訪患兒3歲評估發(fā)育商31重度落后。由于高危兒父親抑郁對上述兩個家庭均帶來了巨大的傷害,因此,高危兒父親抑郁癥狀希望能夠得到高度關(guān)注。

2.高危兒父親抑郁癥狀與年齡、家庭收入、NICU、早產(chǎn)、出生體重及高危因素的相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn),高危兒父親年齡是父親抑郁癥狀發(fā)生的保護性因素。提示在一定的父親的年齡范圍內(nèi),隨著父親年齡增大,抑郁癥狀陽性檢出率減少,故為保護性因素。與國外報告[15-16]認為父親年齡較小或初次做父親增加了父親患抑郁癥的風險的研究一致。Cameron等人的薈萃分析[17]并未發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患病率取決于父親的年齡、教育水平或抑郁癥史,故父親年齡不是父親抑郁發(fā)生的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)家庭月收入<5000元與父親抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)。家庭月收入低,在新生兒期高危因素少、病情相對輕、住院時間較短、住院消費支出可承受、患兒發(fā)育商正?；蜉p度降低,后續(xù)家庭支出可承受,則父親抑郁風險小;反之,家庭月收入低,在新生兒期高危因素多、病情重、住院時間長、住院消費支出巨大、患兒發(fā)育商異常需長期康復治療,后續(xù)家庭支出難以承受,則父親抑郁風險增加。有研究觀察到較高的人均每月家庭支出與父母雙方在同一時期經(jīng)歷心理困擾之間存在顯著關(guān)聯(lián),但無法得出因果關(guān)系,推測家庭支出的增加是心理困擾的結(jié)果[18]。故家庭收入低與父親抑郁發(fā)生相關(guān),但需輔以其它因素綜合考量,不能作為獨立危險因素。NICU與父親抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)[19],在NICU中接受護理的嬰兒的父母可能有更高的焦慮癥狀、創(chuàng)傷后障礙和抑郁癥狀的風險,因為他們對嬰兒的疾病有強烈的恐懼和焦慮、該病房的壓力氛圍以及身體和情緒分離。即使沒有任何先前的危險因素,高危嬰兒的NICU 入住可能會導致其母親和父親的抑郁癥狀。高危兒在孕期、產(chǎn)時及出生后合并各種疾病,本研究顯示高危因素合并的數(shù)目越多,尤其高危因素≥4的高危兒父親越易出現(xiàn)抑郁癥狀。我們研究顯示,低出生體重是高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生的危險因素,尤其出生體重<1.5 kg即極低出生體重較正常體重高危兒的父親發(fā)生抑郁癥狀的危險性更顯著。有研究顯示[21],極低出生體重新生兒的父親患產(chǎn)后抑郁的風險是足月新生兒父親的3～9倍,并認為極低出生體重是父母產(chǎn)后抑郁癥的危險因素,與本研究一致。在整個懷孕期間持續(xù)到分娩后18個月的高水平壓力被認為是抑郁癥狀的前兆。特別是,父母認為“困難”的新生兒(例如,需要持續(xù)關(guān)注、不睡覺、哭鬧、喂養(yǎng)困難)壓力更大[22]。本研究中有患兒存在出生后長期不能脫氧或不會吸吮,予鼻飼喂養(yǎng),給父親及家人造成極大的壓力,身心疲憊,導致抑郁發(fā)生風險增大。

3.高危兒父親抑郁癥狀與發(fā)育商的相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)育商在55以下是高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生的危險因素。近80%的父親報告說,他們反復想到嬰兒的健康、發(fā)育、身體安全和脆弱性,以及由于疏忽或故意行為而傷害嬰兒的可能性[23]。父親在經(jīng)歷了懷孕時擔憂母親的健康,之后經(jīng)歷母親生產(chǎn)的負性經(jīng)歷、高危兒出生后健康狀況不好并合并各種疾病,經(jīng)歷了漫長的充滿壓力的等待之后,孩子在出院后本以為可以迎接一個健康的寶寶,但卻發(fā)現(xiàn)孩子今后存在發(fā)育落后的可能性,父親極其擔心并發(fā)腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等不良疾病。故需繼續(xù)為孩子的今后擔憂,并需接受長期持續(xù)的康復治療而產(chǎn)生極大的費用支出,使得壓力驟增。故而,發(fā)育商異常是高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生的危險因素,同時也可能是高危兒父親情緒障礙持續(xù)存在的獨立危險因素。嬰兒的發(fā)育異常引起父親的抑郁癥狀,反之父親的抑郁癥狀也會對母嬰造成負面影響。研究已經(jīng)表明[24-29],父親抑郁癥狀對母嬰健康的負面影響。這些問題包括不恰當?shù)挠齼盒袨樵黾?與嬰兒的親和力受損,豐富的育兒活動減少,對兒童的情緒、行為和社會心理發(fā)展的不利影響,以及青春期的抑郁。父親抑郁癥狀似乎是兒童忽視和虐待的獨立危險因素[30]。Sweeney等人和Takehara等人研究發(fā)現(xiàn)[31,24],在控制母親抑郁癥狀的研究或無論母親有無抑郁癥狀,父親抑郁癥狀仍然是后代負面結(jié)局的獨立危險因素。父親不太可能承認抑郁癥并尋求專業(yè)幫助[32]。故可能把自己的情緒障礙壓抑,最終加重,造成更大的危害。

本研究從臨床的角度分析,顯示高危兒父親抑郁癥狀發(fā)生的影響因素是復雜、多元的,目前對高危兒父親的抑郁癥狀極少篩查、診斷及治療,但高危兒父親抑郁癥狀具有重要的臨床意義。鑒于父親情緒障礙危害嚴重,目前國外對父親抑郁癥狀逐漸開始關(guān)注,但國內(nèi)極少研究及報道,故呼吁高度重視高危兒父親的抑郁癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)高危兒出生體重<2.5 kg、發(fā)育商<55的父親抑郁癥狀發(fā)生的危險性大,提示需對這類高危人群進行早期篩查、識別及預防、診斷和治療。將高危兒父親抑郁癥狀的管理納入到母嬰管理系統(tǒng)中,建立完善的父母心理管理系統(tǒng),作為正常醫(yī)療保健程序的一部分,從而保證早期篩查、識別及預防、準確的診斷、有效的治療和隨訪監(jiān)控。對于降低父親抑郁癥狀的發(fā)生率,避免對父母及孩子的負面影響,提升家庭幸福感,促進生物-心理-社會醫(yī)學的發(fā)展有著重要意義。