任普佳 陳秀娟

理想的體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)目標是通過超促排卵獲得理想的卵泡數(shù)、有胚胎移植和凍存的機會、獲得臨床妊娠和生育健康新生兒,同時要避免超促排卵獲過程中的并發(fā)癥。促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(gonadotropin-releasing hormone antagonist,GnRH-an)是控制性超促排卵中常用的方案,也是目前臨床上逐漸增多的方案。拮抗劑應(yīng)用的細節(jié)對于不同的卵巢儲備也稍有不同,臨床醫(yī)生的側(cè)重點也有不同。預(yù)處理的目的是進入IVF治療之前通過藥物治療改善卵巢異常內(nèi)分泌激素;促進卵泡發(fā)育同步化;預(yù)防自發(fā)LH峰的發(fā)生;減少卵巢囊腫的形成及方便IVF周期的安排。預(yù)處理對不同卵巢儲備功能的患者輔助助孕治療前應(yīng)用的必要性和對IVF-ET的臨床結(jié)局的影響報道不一。本綜述對性激素預(yù)處理在體外受精胚-胎移植超促排卵拮抗劑方案中不同的卵巢反應(yīng)人群中的應(yīng)用進行總結(jié)。

一、卵巢高反應(yīng)人群

卵巢高反應(yīng)是指在超促排卵過程中,卵巢對促性腺激素過度敏感,導(dǎo)致卵泡生長過多,雌二醇水平過高,易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。卵巢高反應(yīng)的促排卵的目標是:獲得合適的卵子數(shù)及胚胎數(shù),降低卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulaton syndrom,OHSS)的發(fā)生,最終獲得臨床妊娠。鑒于目前凍融胚胎妊娠率的提高,高反應(yīng)人群無論任何方案,一旦卵泡生長過多,最終全胚冷凍是最終選擇。目前國際上及國內(nèi)對于卵巢高反應(yīng)人群首選拮抗劑方案[1]。

卵巢高反應(yīng)人群中以多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)為主,PCOS多合并有高雄激素血癥和代謝綜合征(胰島素抵抗、高脂血癥),臨床PCOS治療策略是降低雄激素水平、改善胰島素抵抗、調(diào)整月經(jīng)周期及誘發(fā)排卵治療不孕。IVF超促排卵前是否必須預(yù)處理高雄激素血癥和高LH,臨床觀點不一致。

1.卵巢高反應(yīng)人群高雄激素的預(yù)處理

PCOS高雄激素的臨床特點是患者血清具生物學(xué)活性的雄激素水平超過正常值水平,并可具有痤瘡、多毛、脂溢性皮炎、脫發(fā)等高雄激素的臨床表現(xiàn);但由于 PCOS 患者的睪酮水平雖有升高,但一般不超過 2 ng /mL,故極少出現(xiàn)如陰蒂增大、喉結(jié)、聲音嘶啞等男性化表現(xiàn),可伴硫酸脫氫表雄酮的輕度升高。

(1)高雄激素對卵泡發(fā)育及超促排卵的影響

體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),添加睪酮、雙氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)、脫氫表雄酮(dehydro-epiandrosterone,DHEA)或硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate,DHEAS),可以劑量依賴性方式增強小鼠竇前卵泡的發(fā)育,卵泡經(jīng)歷快速的顆粒細胞增殖并且對FSH反應(yīng)增強。雄激素在卵泡發(fā)育及成熟過程中發(fā)揮了重要的積極作用,雄激素可以促進卵巢內(nèi)卵泡的募集,但是動物實驗提示:高水平的雄激素可阻礙卵泡的成熟,對卵泡發(fā)育產(chǎn)生不良的影響[2]。

高雄激素可能可以通過干擾卵泡的發(fā)育及成熟、影響優(yōu)質(zhì)胚胎形成、降低子宮內(nèi)膜容受性,從而增加反復(fù)流產(chǎn)的風險。對PCOS患者研究表明,游離睪酮指數(shù)(free testosterone index,FTI)升高(≥3.08)使輔助生殖治療后臨床妊娠率降低[3],FTI升高組的優(yōu)質(zhì)胚胎率較低,提示雄激素過多可能影響卵母細胞的發(fā)育,從而降低胚胎質(zhì)量。Pan等[4]的研究表明,血清基礎(chǔ)雄激素水平升高(>40 ng/dL)患者接受輔助生殖治療后持續(xù)妊娠率較低,該研究中,hCG注射日的子宮內(nèi)膜厚度和基礎(chǔ)雄激素水平呈負相關(guān),提示高雄激素能引起子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、容受性降低,從而影響妊娠結(jié)局。高雄激素通過戊糖磷酸途徑阻止葡萄糖通量抑制子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞分化,增加PCOS婦女胚胎植入失敗的發(fā)生率[5]。

(2)卵巢高發(fā)應(yīng)人群性激素預(yù)處理的應(yīng)用

臨床醫(yī)師在PCOS啟動超促排卵時,需要監(jiān)控E2、LH、P,防止出現(xiàn)隱匿LH峰值。超促排卵前是否應(yīng)用短效口服避孕藥(oral contraceptives,OC)預(yù)處理,降低雄激素及促黃體生成素水平,目前臨床研究報道結(jié)論不一,預(yù)處理的時間不一,停用OC與啟動超促排卵的時間間隔即避孕藥在體內(nèi)的洗脫時間不等。以往有學(xué)者報道拮抗劑方案OC預(yù)處理可以改善臨床結(jié)局[6];也有報道應(yīng)用OC預(yù)處理與不應(yīng)用OC預(yù)處理,臨床結(jié)局沒有區(qū)別[7-8]。研究報道 PCOS 患者在拮抗劑方案促排卵前給予口服避孕藥預(yù)處理≤ 2個月或連續(xù)口服避孕藥處理≥ 3 個月均可顯著提高臨床妊娠率,降低卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率[4];多中心研究顯示,OC預(yù)處理21-25天,與黃體酮6-10天預(yù)處理見血和自然見血啟動拮抗劑周期,鮮胚移植臨床妊娠率及活產(chǎn)率降低[9];也有研究報道,12-30天的OC預(yù)處理,停藥5天啟動拮抗劑超促排卵,鮮胚移植,妊娠率、活產(chǎn)率及累計活產(chǎn)率沒有區(qū)別,OC預(yù)處理的患者促排卵時間及Gn用量增加,孕激素組成成分不同的OC預(yù)處理里臨床結(jié)局沒有區(qū)別[10];歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(European society of human reproduction and empryology,ESHRE)2020卵巢刺激指南中不建議拮抗劑方案提前的OC預(yù)處理[11],但沒有提及PCOS高雄激素是否需要提前治療。

目前PCOS患者拮抗劑促排卵之前降雄激素的預(yù)處理盡管有爭議,但是高雄激素女性反復(fù)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓病及子癇前期,妊娠期糖尿病、早產(chǎn)風險高,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率高,動物雌性后代排卵障礙、卵巢多囊樣改變及內(nèi)分泌功能障礙、動物雄性后代睪丸容積及精子數(shù)量降低、動物后代外周胰島素敏感性降低,高胰島素血癥及糖耐量受損、脂代謝異常及心血管系統(tǒng)異常,PCOS女性子代中心血管疾病發(fā)生率增高[12]。PCOS患者提前3個月的炔雌醇/環(huán)丙孕酮的降雄激素治療后,妊娠期糖尿病,妊娠期高血壓病及早產(chǎn)率明顯降低[13]。優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮,在不影響拮抗劑臨床結(jié)局的前提下,合并高雄激素的PCOS患者,提前降低雄激素治療的必要性值得探討。

二、正常反應(yīng)人群性激素預(yù)處理的應(yīng)用

正常反應(yīng)是超促排卵過程中女性卵巢對促性腺激素類藥物反應(yīng)正常,多數(shù)卵巢儲備功能在正常范圍。正常反應(yīng)人群拮抗劑方案多數(shù)預(yù)處理目的是降低卵泡早期的不均一性[14],方便周期時間安排[15]。

OC還是雌激素預(yù)處理對IVF臨床結(jié)局報道結(jié)論不一。雌激素預(yù)處理后延緩卵泡的生長速度,增加促排卵藥物的使用時間和使用量,同時會增加獲卵數(shù)[14];雌激素預(yù)處理后獲胚胎數(shù)、胚胎質(zhì)量及臨床妊娠結(jié)局沒有影響[16];與OC預(yù)處理相比,雌激素預(yù)處理的Gn時間短,Gn用量少,拮抗劑使用量、獲卵數(shù),受精率、及臨床妊娠結(jié)局沒有區(qū)別[15]。雌激素預(yù)處理可以改善卵巢反應(yīng)性,獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精卵、冷凍胚胎率增加[17]。1項納入210例患者的隨機對照研究結(jié)果顯示:正常反應(yīng)人群,OC及E2預(yù)處理后成熟卵子數(shù)、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜厚度與對照組沒有區(qū)別,雌激素預(yù)處理后臨床妊娠率有所提高,沒有臨床統(tǒng)計意義[18]。OC預(yù)處理后,促排卵時間增加,Gn使用量增加,獲卵數(shù)及胚胎質(zhì)量沒有區(qū)別,胚胎種植率低于非OC預(yù)處理[19],最新的一項項薈萃分析并沒有發(fā)現(xiàn)OC預(yù)處理對不同反應(yīng)的婦女有明確的有益效果[20],OC預(yù)處理影響黃體形成,增加早卵泡期血中孕酮水平,對促排卵周期子宮內(nèi)膜及卵子的質(zhì)量有不利的影響[9]。

三、卵巢低反應(yīng)性激素預(yù)處理的應(yīng)用

卵巢低反應(yīng)是指超促排卵過程中女性卵巢對促排卵藥物反應(yīng)不良,卵泡生長少。有年輕卵巢儲備功能下降者,也有高齡卵巢儲備功能生理性下降,極少卵巢儲備正常但由于某種原因?qū)Τ倥怕逊磻?yīng)差。

1.雄激素預(yù)處理

雄激素在卵泡發(fā)育及成熟過程中發(fā)揮了重要的積極作用,雄激素可以促進卵巢內(nèi)卵泡的募集。小鼠實驗證實硫酸脫氫表雄酮通過調(diào)整鈣離子泵,P型ATP酶/質(zhì)膜(ATP-consuming plasma membrane calcium pump (PMCA)和P型ATP酶/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(sarco-endoplasmic reticulum Ca2+-ATPases ,SERCA)維持鈣振蕩激活卵子[21]。一些生殖中心使用雄激素(DHEA或睪酮)預(yù)處理卵巢反應(yīng)低下的患者(主要是年齡較大者,年齡≥35歲),提高其對于FSH刺激的反應(yīng)能力,增強卵泡的募集能力[22]。雄激素的應(yīng)用時間不等,促排卵方案不一,臨床結(jié)論不一。DHEA預(yù)處理未改善IVF臨床監(jiān)測指標[23],DHEA預(yù)處理改善臨床監(jiān)測指標[24-25]。DHEA預(yù)處理12周后,抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)值明顯升高,基礎(chǔ)FSH值下降,但IVF臨床結(jié)局沒有改善[26]。META分析發(fā)現(xiàn)使用DHEA預(yù)處理可改善DOR患者妊娠結(jié)局,為了進一步證實這一效應(yīng),需要更多的隨機對照研究進行大樣本的試驗[27]。

盡管缺乏足夠的證據(jù)證明DHEA是靈丹妙藥,有25%生殖臨床醫(yī)師應(yīng)用DHEA預(yù)處理卵巢低反應(yīng)患者,補充DHEA對于卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)患者可能是很好的選擇,但應(yīng)該開展多中心設(shè)計嚴謹?shù)腞CT研究來證實,不應(yīng)以DHEA副作用小就應(yīng)用[28]。DHEAS可能是通過調(diào)節(jié)ATP依賴性跨膜轉(zhuǎn)運雙峰調(diào)節(jié)鈣離子泵,影響鈣離子震蕩,影響卵子的激活,血中低濃度的DHEAS阻滯鈣離子震蕩的發(fā)生,高濃度的DHEAS產(chǎn)生單一鈣離子峰值,而非預(yù)期的鈣離子波形,從而影響卵子激活、胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局,基于這個理論一項針對2～3次IVF受精失敗,再次IVF助孕的女性,不明原因的3～4次宮腔內(nèi)人工授精失敗的女性,年齡均在25～42歲,依據(jù)血中DHEAS水平分為低濃度組、正常濃度組及高濃度組,研究結(jié)論建議對于血中低濃度的DHEAS給與3個月的DHEAS預(yù)處理,高濃度的DHEAS給與3個月的二甲雙胍治療,降低血中DHEAS均可以改善卵子成熟、胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局[21],同時提出,不是所有的DOR或者POR患者,血中的DHEAS都低,也不是所有的PCOS患者血中的DHEAS都高。

一項隨機對照研究通過經(jīng)皮睪酮凝膠2周、3周、4周的治療后,進行IVF超促排卵,3周和4周的睪酮治療,能明顯提高獲卵數(shù)和成熟卵子數(shù),4周的治療提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率[29]。對包括3項共納入221名受試者的隨機對照試驗的Meta分析,經(jīng)皮睪酮凝膠預(yù)處理可以改善卵巢低反應(yīng)患者的獲卵數(shù)、臨床妊娠率及活產(chǎn)率[30],文章提到由于所有隨機對照臨床樣本量較小,且存在異質(zhì)性,需要更優(yōu)質(zhì)的隨機對照研究來驗證經(jīng)皮睪酮凝膠在卵巢低反應(yīng)患者IVF預(yù)處理中的作用。也有研究報道經(jīng)皮睪酮預(yù)治療對卵巢低反應(yīng)患者卵巢刺激臨床結(jié)局沒有改善[31]。

2.雌激素和OC

卵巢低反應(yīng)患者促排卵之前的卵泡協(xié)同化對于促排卵結(jié)局有利,雌激素預(yù)處理可以抑制黃體期卵泡刺激素的上升,不影響月經(jīng)周期,降低周期取消率,增加獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[32]。雌激素預(yù)處理降低周期取消率,增加獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率及活產(chǎn)率[33],回顧性研究也提示黃體期雌激素預(yù)處理對于年輕的卵巢低反應(yīng)患者能增加胚胎種植率及臨床妊娠率[34]。

OC對于卵泡刺激素的抑制作用較強,對于卵巢低反應(yīng)患者,OC的抑制作用導(dǎo)致促排卵開始時竇卵泡經(jīng)線小,對促排卵藥物的反應(yīng)性不良[31],OC預(yù)處理增加促排卵Gn用量,對妊娠率沒有影響[35]。OC預(yù)處理影響黃體形成,增加早卵泡期血中孕酮水平,對促排卵周期子宮內(nèi)膜及卵子的質(zhì)量有不利的影響[36],卵巢低反應(yīng)患者,采用來曲唑加拮抗劑方案,OC預(yù)處理增加促排卵時間及總Gn用量,降低臨床妊娠率[37]。

針對拮抗劑方案預(yù)處理的臨床研究較多,但多數(shù)都是回顧性研究及Meta分析,對于臨床工作有很好的借鑒,由于前瞻性隨機對照研究極少,后續(xù)的大樣本臨床研究很有必要。