邱付蘭 黃曉華 鐘榮榮 劉輝

摘要：目的 分析2012—2021年福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院住院患者尿培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成及其耐藥情況。方法 采用BD 細菌儀（Phoenix 100 ）對臨床送檢的尿培養(yǎng)分離菌進行鑒定和藥敏試驗，數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6軟件分析。結(jié)果 共收集病原菌9689株（剔除重復(fù)菌株），其中革蘭陰性菌6371株，占65.8%，革蘭陽性菌2326株，占24.0%，真菌992株，占10.2%。居前5位的分別是大腸埃希菌（42.3%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、糞腸球菌（8.4%）、屎腸球菌（7.2%）和白色念珠菌（5.7%）。4.0%患者發(fā)生尿源性血流感染，以＞60歲患者多見，檢出菌70.2%為大腸埃希菌。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占46.5%和49.1%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率低（0.5%～6.4%），檢出81株碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE）。銅綠假單胞菌對測試抗菌藥物的耐藥率＜24.0%。鮑曼不動桿菌的對抗菌藥物耐藥率較高（38.4%～56.3%）。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林和呋喃妥因耐藥率低，屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感率為100.0%。結(jié)論 革蘭陰性菌是尿培養(yǎng)主要分離菌，最常見為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌在2012—2021年有不斷上升趨勢。應(yīng)重視尿培養(yǎng)分離菌的細菌耐藥監(jiān)測工作，實驗室加強與臨床溝通，合理使用抗生素。

關(guān)鍵詞：尿培養(yǎng)；細菌耐藥監(jiān)測；尿源性血流感染；碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌；混合菌感染；病原菌分布

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）01-0050-06

Distribution and Drug Resistance of Pathogens Causing Urinary Tract Infection

in a Hospital from 2012 to 2021

Qiu Fu-lan，? ?Huang Xiao-hua，? ?Zhong Rong-rong，? ?Liu Hui

（Longyan Frist Hospital Affiliated to Fujian Medical University， longyan? ?Fujian? ?364000）

Abstract： Objective To analysis the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from urine culture in Longyan Frist Hospital from 2012 to 2021. Methods BD bacterial instrument（Phoenix 100）was used to identify and test the drug sensitivity of clinical isolates from urine. WHONET 5.6 software was used for statistical analysis. Results A total of 9689 strains were isolated from urine samples from 2012 to 2021， of which gram negative bacilli， gram positive cocci and fungi accounted for 65.8%， 24.0%， 10.2%， respectively. The top five bacterial species were E. coil（42.3%），K. pneumoniae（9.1%）， E. faecalis（8.4%）， E. faecium（7.2%）， C. albicans（5.7%）。Urinary bloodstream infection occurred in 4% of patients， especially inpatients over 60 years old. 70.2% of the detected bacteria were E. coil. About 46.5% of the E.coil and 49.1% of the K. pneumoniae isolates produced extended-spectrum β-lactamases（ESBLs）. The resistance rate of E. coil and K. pneumoniae to amikacin， imipenem and meropenem was 0.5%～6.4%. The resistance rate of K. pneumoniae to common antibiotics was significantly higher than that of Escherichia coli. 81 strains of carbapenem resistant Enterobacteriaceae were detected（CRE）. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa was less than 22%. The antimicrobial resistance rate of Acinetobacter baumannii was high， in 38.4%～56.3%. The resistance rate of Enterococcus faecalis to penicillin， ampicillin and nitrofurantoin was low. The resistance rate of Enterococcus faecium to commonly used antibiotics was significantly higher than that of Enterococcus faecalis.The sensitivity rate of Enterococcus to vancomycin and teicoplanin was 100%. ConclusionGram negative bacteria were the main strains isolated from urine culture， and the most common are Escherichia coli and K. pneumoniae. The detection rate of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae has an upward trend from 2012 to 2021. We should strengthen the communication with the clinic， pay attention to the monitoring of drug resistance of isolated bacteria in urine culture， and strengthen the rational use of antibiotics.

Key words： urine culture;? ?drug resistancemonitoring;? ?urinary bloodstream infection;? ?carbapenem resistant Enterobacteriaceae;? ?mixed bacteria infection;? ?distribution of pathogenic bacteria

尿路感染是常見的感染性疾病，其發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染，嚴重的尿路感染易引起膿毒癥，甚至導(dǎo)致感染性休克。為了解本院尿路感染病原菌分布特點和耐藥性情況，更好地為臨床治療和醫(yī)院的感控管理提供參考，對本院2012—2021年尿培養(yǎng)分離菌及耐藥性進行回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

收集2012—2021年我本院住院患者送檢尿培養(yǎng)檢出菌，同一患者重復(fù)相同菌株只納入第一株資料。

1.1.2 儀器和試劑

BD Phoenix100全自動分析儀及配套鑒定與藥敏板、英國OXOID公司的抗菌藥物紙片、鄭州安圖公司提供的各種分離平板和MH平板、法國生物梅里埃公司的ATB Fungus 3酵母菌藥敏板。

1.2 方法

1.2.1 采用BD-Phoenix100

鑒定和藥敏試驗，呋喃妥因與頭孢哌酮/舒巴坦藥敏試驗用K-B法，質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213和ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、近平滑念珠菌ATCC22019。尿路感染病原菌判斷標準：革蘭陰性菌≥105CFU/mL；革蘭陽性菌和真菌≥104CFU/mL[1]。

1.2.2 判斷標準和數(shù)據(jù)分析

藥敏折點參照CLSI 標準，頭孢哌酮/舒巴坦參照腸桿菌目頭孢哌酮折點，WHONET5.6軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 尿培養(yǎng)病原菌分布情況

2.1.1 病原菌構(gòu)成

2012—2021年8866例患者尿液培養(yǎng)陽性標本共分離9 689株病原菌，其中革蘭陰性菌6 731株（65.8%），革蘭陽性菌2 326株（24.0%），真菌992株（10.2%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、白色念珠菌為主。10年間大腸埃希菌的檢出率呈下降趨勢，而肺炎克雷伯菌的檢出率呈上升趨勢，糞腸球菌、屎腸球菌、白色念珠菌檢出率相對平穩(wěn)。檢出雙數(shù)菌標本占9.3%（823/8 866），以2種陰性桿菌為最常見36.9%（303/823），1種陰性桿菌和1種腸球菌次之31.6%（263/823），一種腸球菌加念珠菌第三11.4%（93/823）。見表1，圖1。

2.1.2 不同人群

0～18歲患者占4.7%（417/8 866），＞18歲患者的分離菌占95.3%（8449/8 866），其中＞60歲的患者所占比率為57.0%（5 054/8 866）。男性患者占43.3%（3 839/8 866），男性患者檢出前五位為大腸埃希菌（25.8%）、糞腸球菌（11.0%）、肺炎克雷伯菌（9.5%）、屎腸球菌（8.5%）、白色念珠菌（7.4%）；女性患者占56.7%（5 027/8 866），檢出菌前五位為大腸埃希菌（55.3%）、肺炎克雷伯菌（8.7%）、糞腸球菌（6.3%）、屎腸球菌（6.2%）、白色念珠菌（4.4%）。共分離81株碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE），其中0～1歲12.3%（10/81），2～18歲2.5%（2/81），19～60歲28.4%（23/81），＞60歲56.8%（46/81）。

2.2革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性

腸桿菌目細菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率明顯高于不產(chǎn)ESBLs菌株。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率＜22.0%，對阿米卡星的耐藥率最低（1.9%）。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低（38.4%）。見表2、表3。

2.3 革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

檢出腸球菌以糞腸球菌多見，糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、呋喃妥因耐藥率低。屎腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，兩者均未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素耐藥，檢出1株利奈唑胺耐藥屎腸球菌。葡萄球菌屬細菌對青霉素的耐藥率＞95.0%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率明顯高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），葡萄球菌屬細菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的敏感率為100.0%，對呋喃妥因的耐藥率低（0.7%），對紅霉素和克林霉素的耐藥率高。無乳鏈球菌對青霉素的敏感率為100.0%。見表4。

2.4 重點監(jiān)測菌檢出情況

2012—2021年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（Carbapenem resistant Escherichia coli，CRECO）的檢出率相對平穩(wěn)，而碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumonie，CRKPN）的檢出率呈上升趨勢，MRSA的檢出率呈明顯下降。見圖2。

2.5 尿源性血流感染情況

10年間共4.0%（383/8 866）患者發(fā)生尿源性血流感染，男性占43.3%（166/383）、女性占56.7%（217/383）；0～10歲和11～20歲各占2.1%（8/383）、21～40歲占4.2%（16/383）、41～60歲占28.2%（108/383）、＞60歲占63.4%（243/383）。菌群構(gòu)成比：大腸埃希菌70.2%（269/383）、肺炎克雷伯菌10.7%（41/383）、銅綠假單胞菌2.3%（9/383）、奇異變形桿菌2.1%（8/383）、糞腸球菌2.1%（8/383）。

2.6 真菌常見抗菌藥物的耐藥情況

白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑的耐藥率分別為3.1%、22.9%、3.5%、0.0%，對兩性霉素B均為敏感。常見念珠菌對5-氟胞嘧啶的敏感率高，見表5。

3 討論

2012—2021年我院尿液中共分離出9 689株病原菌，以革蘭陰性菌多見，其次為革蘭陽性菌，第三為真菌。其中大腸埃希菌占所分離菌的42.3%，占革蘭陰性菌的64.3%，與文獻報道相近[2-6]。腸球菌屬僅次于大腸埃希菌，占15.6%，占革蘭陽性菌的64.8%，糞腸球菌分離率高于屎腸球菌，分離真菌以白色念珠菌為主，占檢出真菌的55.8%。隨著年齡的增長，尿路感染的人群比例有上升趨勢，60歲以上患者占了57.0%，其中以71～80歲年齡段人群最多，占21.9%（1 941/8 866）?；加懈鞣N慢性疾病、自身免疫力較差，反復(fù)尿路感染史、留置導(dǎo)尿、侵入性操作等都是老年人尿路感染易感因素[7-10]，尿路感染是老年人發(fā)生醫(yī)院感染的第一或第二位要因[11]。以性別來看，女性比男性感染率更高，女性由于解剖生理原因，尿道口臨近陰道、肛門，容易受陰道分泌物、糞便的污染，且老年女性雌激素水平下降，性器官功能下降導(dǎo)致排尿困難等原因都使得其更易發(fā)生逆行感染。女性分離菌中大腸埃希菌占比（55.3%）遠大于男性（25.8%），臨床醫(yī)生在經(jīng)驗用藥時應(yīng)有所區(qū)別。數(shù)據(jù)顯示4.0%（383/8 866）患者發(fā)生尿源性血流感染，大腸埃希菌占70.2%，以60歲以上患者多見，占63.4%。宋昆等[12]報道高齡與降鈣素原（PCT）增高是尿源性膿毒癥的獨立危險因素，年齡越大風險越高，以PCT1.835為參考值，判斷尿路感染發(fā)展為尿源性膿毒癥的特異度為72.2%，敏感度為72.0%。臨床對于高齡尿路感染老年患者應(yīng)及時監(jiān)測PCT，盡早識別尿源性膿毒癥。

隨著頭孢菌素類藥物的廣泛使用，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟耐藥率＞50.0%，第三代頭孢菌素類藥物已不宜作為尿路感染經(jīng)驗用藥的選擇。碳青霉烯類藥物對腸桿菌目細菌具有強大的活性，大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率最低，尿中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌（49.1%）檢出率明顯高于同期血培養(yǎng)（19.0%）和腦脊液培養(yǎng)（26.7%）。CRKPN檢出率明顯高于CRECO，CRKPN在2014年和2016年較高，這與該菌在這兩年暴發(fā)流行有關(guān)，加強醫(yī)院感控后明顯下降，但近4年來呈上升趨勢。腸桿菌目細菌對碳青霉烯耐藥最主要的原因為產(chǎn)碳青霉烯酶，而治療不同的產(chǎn)碳青霉烯酶細菌所致感染選用的藥物不同，實驗室應(yīng)按《腸桿菌目細菌碳青霉烯酶的實驗室檢測和臨床報告規(guī)范專家共識》進行檢測并進行報告[13-14]。喹諾酮類藥物因其在尿液中的濃度高而常用于尿路感染的治療，本組數(shù)據(jù)顯示腸桿菌目細菌對環(huán)丙沙星的耐藥率49.0%～74.1%，對左氧氟沙星耐藥率38.6%～72.9%，有研究表明對于腸桿菌目細菌導(dǎo)致的尿路感染，左氧氟沙星的最低抑菌濃度（MIC）為4 μg/mL時，仍可達到100%的臨床治愈率，MIC為32 μg/mL時，臨床治愈率＞80%[15]，因此喹諾酮類藥物仍可作為尿路感染治療藥物之一，且左氧氟沙星優(yōu)于環(huán)丙沙星。10年間共分離出81株CRE，12.3%的患者為嬰幼兒，56.8%為老年人，對于這兩類免疫力低的患者臨床醫(yī)生應(yīng)及時跟蹤藥敏報告調(diào)整用藥。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，銅綠假單胞菌總體耐藥水平較低，特別是氨基糖苷類藥物。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高，對碳青霉烯類藥物的耐藥率＞50.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為38.4%，采用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素對泛耐藥鮑曼不動桿菌感染有較好療效[16-17]。尿路感染多為單一細菌所致，但仍有約10.0%的患者尿培養(yǎng)為兩種細菌，且以兩種陰性桿菌、一種陰性桿菌和腸球菌混合感染為常見，提示臨床在經(jīng)驗用藥時應(yīng)熟悉本醫(yī)院尿路感染的病原菌構(gòu)成和耐藥監(jiān)測情況，并合理選擇藥物。

近年來，由于免疫抑制劑的廣泛使用，侵入性治療的增加，過度使用喹諾酮類、頭孢菌素類等藥物，使得腸球菌的感染率明顯增加，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌[18]。本資料結(jié)果表明，腸球菌引起的尿路感染已居第2位，青霉素、氨芐西林和呋喃妥因?qū)S腸球菌仍保持非常好的抗菌活性，但屎腸球菌對上述三種藥物的耐藥率為96.8%、95.3%、78.8％，因此糞腸球菌導(dǎo)致的尿路感染可用青霉素、氨芐西林和呋喃妥因治療，但不能用于屎腸球菌感染。屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率0.0%，發(fā)現(xiàn)1株對利奈唑胺耐藥菌株，但糖肽類和利奈唑胺仍然可以作為腸球菌尿路感染的首選用藥，同時應(yīng)加強對耐利奈唑胺腸球菌的監(jiān)測，特別是院內(nèi)感染控制措施的落實，減少耐藥菌的暴發(fā)。對于多重耐藥的腸球菌而言，可通過多種藥物聯(lián)合治療。MRCNS的檢出率明顯高于MRSA，葡萄球菌對呋喃妥因的耐藥率低，且呋喃妥因主要通過泌尿系代謝，在尿中濃度比較高，因此可作為治療葡萄球菌泌尿系感染的首選用藥。

真菌以白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌為主，與顧麗娜等[19]報道一致。念珠菌對氟康唑耐藥率較高，但因其具有良好的生物利用度，70%的藥物會以原形從尿路代謝，仍是治療真菌尿路感染的首選藥物[20]。

綜上所述，2012—2021年我院尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，不同病原菌對抗菌藥物的耐藥性具有差異，臨床應(yīng)重視病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果或參考本地區(qū)、本單位細菌耐藥資料合理選用抗菌藥物治療。

參 考 文 獻

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