姚春華

關鍵詞：遠視眼；調(diào)節(jié)；散光

1 遠視的類型

顯性遠視，指持續(xù)增加正鏡片，遠矯正視力不變，直至加至最大值，視力不再維持原狀甚至出現(xiàn)下降時，即最大正鏡片得到的最佳矯正視力。

隱性遠視，指除去顯性遠視外使用睫狀肌麻痹劑才能暴露出來的一部分調(diào)節(jié)力。

總遠視，指使用睫狀肌麻痹劑，調(diào)節(jié)力完全放松下來后檢查所得的度數(shù)。

2 遠視眼的檢查

2.1 檢查前準備

第一步，問診。了解患者年齡、戴鏡史、用眼習慣、工作性質(zhì)、全身健康情況以及配鏡目的。

第二步，進行眼部健康檢查，包括眼瞼情況、屈光介質(zhì)（角膜、房水、晶狀體、玻璃體）等。

2.2 屈光檢查

客觀檢查：電腦驗光、檢影驗光；

主觀檢查：客觀結(jié)果輸入綜合驗光儀、主導眼檢測、雙眼霧視、右眼首次MPMVA、右眼紅綠平衡、右眼交叉圓柱鏡精確軸位與散光、左眼首次MPMVA、左眼紅綠平衡、左眼交叉圓柱鏡精確軸位與散光、雙眼平衡、雙眼再次MPMVA。

2.3 視功能檢查

包括Worth 4 dot、立體視等，以及調(diào)節(jié)功能檢查（NRA/PRA、BCC、AMP、調(diào)節(jié)靈活度）和集合功能（遠近水平眼位、AC/A、集合近點、融合范圍檢查）。由于視功能檢查耗時較長，并不是每個人都需要做該項檢查，且兒童難以配合。但若出現(xiàn)視疲勞、疾病外的眼部酸脹等情況，必須要做該類檢查。

2.4 分析評估

分析配鏡目的，根據(jù)主訴結(jié)合檢查結(jié)果初步確定配鏡處方，并進行試戴。

3 遠視的矯正方法

3.1 一般情況

遠視者在生活、學習、工作受到影響時，應及時通過驗光配鏡進行矯治。一般來說，遠視力低于0.5（即4.7）以下則需長期配戴眼鏡，進行光學矯正。尤其是臨床上有自覺癥狀，有視疲勞、內(nèi)外隱斜、弱視復視等情況，需盡早驗光配鏡。

3.2 低度遠視

低度遠視（<2.00D）若無視物模糊或視覺癥狀，可暫不戴鏡。若遠視者有視覺癥狀，在屈光檢查之后，應給予矯正力最強的鏡片，使雙眼得到最佳視力。如有需要，可做睫狀肌麻痹驗光，一般是將阿托品散瞳驗光的結(jié)果減去1.00D，將賽飛杰驗光結(jié)果減去0.75D，或顯性遠視度數(shù)加1/4隱性的辦法。

如果視覺緊張癥狀明顯并伴有調(diào)節(jié)痙攣，或是有潛伏內(nèi)斜視傾向，應進行全矯，并通過放松眼的集合來緩解癥狀。對于長期近距離用眼的遠視者，需增加配鏡度數(shù)；對于看近頻率少、主要從事室外工作者，可適當減低配鏡度數(shù)。

3.3 低度遠視合并散光

對于低度遠視（<2.00D）合并低度散光（≤2.00）的兒童青少年，若未出現(xiàn)視覺癥狀，視力在其年齡段正常范圍且無視覺癥狀及頭位代償，可考慮暫不配鏡，定期觀察；若出現(xiàn)視覺癥狀，則應足矯配鏡。成年遠視者未出現(xiàn)異常癥狀可暫不配鏡，出現(xiàn)視覺癥狀后可結(jié)合其耐受程度適度欠矯，保障遠近視力不受影響。

在低度遠視合并高度散光（>4.00D）的兒童青少年中，大部分會出現(xiàn)視力下降或弱視，應足矯配鏡并結(jié)合弱視治療，三個月至半年復查一次。對于成年者需考慮其耐受程度，若散光低矯對視力影響不大，可適當降低散光配鏡度數(shù)。

3.4 高度遠視合并散光

由于高度遠視容易發(fā)展成弱視，對于高度遠視（>5.00D）合并低度散光的兒童青少年，應予以足矯配鏡并長期配戴眼鏡，定期復查，在發(fā)現(xiàn)弱視后盡快接受弱視訓練治療。對于成年遠視者，可根據(jù)其耐受程度給予最高度數(shù)的最佳矯正視力。

除了弱視，高度遠視合并高度散光者還可能出現(xiàn)斜視，因此，兒童青少年除了弱視治療外，還應根據(jù)眼位偏斜量給予合理處方，若斜視量太大，應盡早進行手術治療。對于成年者，則應考慮其耐受程度，逐步矯正。

4 遠視眼的驗配案例

4.1 案例1

陸某，25歲，從事奢侈鐘表維修工作，主訴近幾年看近處10min以上容易出現(xiàn)疲勞畏光、眼睛酸脹，無全身病史及眼病史。

眼部健康檢查：

眼瞼無外翻，無倒睫，角膜透明，球結(jié)膜輕度充血。

視力及屈光檢查：

裸眼視力：

遠：VOU：1.0，近：VOU：0.4

主覺驗光：

OD：+0.50DS/-0.50DC×180=1.0

OS：+0.50DS/-0.50DC×5=1.0

散瞳驗光：

OD：+1.75DS/-0.50DC×180=1.0

OS：+1.75DS/-0.50DC×5=1.0

視功能檢查：

NRA：+1.75D

PRA：-1.00D

BCC：0

AMP（移近法）：

OD：5.50D，OS：5.50D；OU：6.25D

調(diào)節(jié)靈活度：

OD：4cpm（-），OS：4cpm（-）

OU：3cpm（-）

Worth 4 dot：4

立體視：有

水平隱斜遠：正位，近3.5exo? ?遠7.5exo

AC/A ：4^△/D

融像范圍：

遠距：BI：X/7/4，BO：7/16/9

近距：BI：13/19/11，BO：21/25/7

NPC：10cm

4.1.1 分析

從屈光檢查結(jié)果來看，陸某看遠無明顯癥狀，視力正常。根據(jù)年齡可推算，其最低調(diào)節(jié)幅度約為9.00D，而檢查結(jié)果偏低，PRA值明顯偏低、調(diào)節(jié)靈活度負片難通過，AC/A為4△/D。集合方面無明顯異常，可能存在調(diào)節(jié)不足的問題，因此應該考慮在矯正屈光不正的同時進行調(diào)節(jié)功能訓練，解決視近不適癥狀。

次日復查：

OD：+1.00DS/-0.50DC×180=1.0^-

OS：+1.00DS/-0.50DC×5=1.0^-

4.1.2 反饋

戴鏡看距離40cm的近處，雙眼視力1.0。試戴眼鏡30min，陸某覺得看遠稍微模糊，看近很清晰，考慮應是調(diào)節(jié)未適應，囑其戴鏡并在家做半個月調(diào)節(jié)訓練后再復查。

4.1.3 訓練

囑患者先用雙面鏡（±1.00D）進行調(diào)節(jié)功能訓練，方法如下：

a. 在習慣閱讀距離內(nèi)放20/30視力表，或5號閱讀字體；

b. 準備±1.00D的雙面鏡，先將+1.00D放在眼前，要求能看清閱讀物的字體，再快速翻轉(zhuǎn)-1.00D放在眼前，并看清字體；

c. 反復翻轉(zhuǎn)±1.00D的雙面鏡，并保持讀物清晰；

d.訓練頻率：每天訓練1～2次，每次10min，訓練一周；

e. 改用（±2.00D）雙面鏡進行訓練，訓練一周。

兩周后復查：

情況較以前有改善，近距離看表和零件清晰，時間長了也未出現(xiàn)視疲勞癥狀。

戴鏡視力：

遠：VOU：1.0，近：VOU：1.0

視功能檢查：

NRA：+2.25D

PRA：-3.00D

BCC：+0.25D

AMP：OD：10.00D，OS：10.00D

OU：12.00D

調(diào)節(jié)靈活度：

OD：10cpm，OS：10cpm

OU：9cpm

4.1.4 小結(jié)

通過配戴合適的眼鏡以及做調(diào)節(jié)功能訓練，從陸某的主觀感受以及檢查結(jié)果來看，視疲勞癥狀有所好轉(zhuǎn)。如果視覺緊張的癥狀明顯，則應盡可能將全部遠視予以矯正，即使患者看遠無視物模糊，低度遠視也應足矯。

4.2 案例2

朱某，5歲，無全身病及眼病史。幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)視力異常，習慣歪著頭看電視，家長懷疑其近視，遂來進行檢查。

眼部健康檢查：瞼無外翻，無倒睫，角膜透明。

視力及屈光檢查：

裸眼視力：OD：0.4，OS：0.5

阿托品散瞳驗光：

OD：+4.00DS/-2.00DC×170=0.6

OS：+3.50DS/-1.00DC×10=0.7

叮囑家長在三周后帶朱某來復查，期間盡量避免在太陽底下活動，出門戴太陽鏡。

三周后復查：

OD：+2.50DS/-2.00DC×170=0.6⁺

OS：+2.00DS/-1.00DC×10=0.7

眼位檢查：遠：正位，近：2exo

視功能檢查：由于患兒年齡較小，無法配合。

4.2.1 分析

5歲兒童正常視力應該在0.8～1.0左右，最低視力應不低于0.6。朱某裸眼視力異常，因其雙眼矯正視力高于0.6，可暫時不做弱視訓練，但矯正視力低于同齡段正常水平，必須長期配戴眼鏡。

戴鏡三個月復查：

OD：+2.50DS/-2.00DC×170=0.8

OS：+2.00DS/-1.00DC×10=0.8

4.2.2 小結(jié)

此案例在戴鏡三個月后視力有所提高，但由于其視力發(fā)育還未到穩(wěn)定階段，還需要繼續(xù)配戴眼鏡，定期復查視力情況。對于遠視性弱視的配鏡矯正，無明顯眼位異常，應從散瞳結(jié)果中減去張力性調(diào)節(jié)（+1.00D～+2.00D）。若戴鏡三個月后矯正視力仍然異常，可考慮做弱視訓練。

4.3 案例3

劉某，3歲，無全身病及眼部疾病。喜歡歪頭瞇眼看東西，家長懷疑其有斜視，遂來就診。

眼部健康檢查：眼瞼無外翻，下瞼倒睫，角膜透明，球結(jié)膜輕度充血。

視力及屈光檢查：

裸眼視力：VOU：0.05

阿托品散瞳檢影驗光：

OD：+5.00DS/-3.00DC×180=0.3

OS：+4.50DS/-4.00DC×180=0.2

眼位檢查：遮蓋試驗：內(nèi)→中

角膜映光法：右注? 左+10^。#正位

視功能檢查：由于患兒年齡較小無法配合。

4.3.1 處理方案

叮囑家長按OD：+4.50DS/-3.00DC×180，

OS：+4.00DS/-4.00DC×180的處方配鏡，長期配戴并做弱視訓練，訓練方法如下：

a. 受訓者看眼底鏡的投射靶心，如果靶心位于黃斑的反光點上，確定受訓者為中心注視；

b. 通過戴鏡解除形覺剝奪，使每只眼的視網(wǎng)膜上都能形成清晰的物像；

c. 受訓者雙眼視力相差不大，不需要遮蓋；

d. 弱視訓練：本院使用多寶視弱視訓練系統(tǒng)，2次/天，30min/次，每天訓練；

e. 家庭訓練：穿珠子，30個/天，5次/周。

此案例遠視伴內(nèi)斜視，戴鏡后角膜映光點居中，初步判斷為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，以最大程度地放松調(diào)節(jié)及減少調(diào)節(jié)性集合為原則，以所驗屈光度減去+0.50D配鏡，保留一定生理性調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)力較強，等瞳孔恢復后再復查配鏡可能不適應，影響矯正效果。3歲兒童正常視力應該不低于0.5，劉某是由中度遠視伴高度散光導致的中度弱視并伴有內(nèi)斜視，因此必須足矯配鏡，長期配戴并結(jié)合弱視訓練。

一個月后復查：

戴鏡視力：VOD：0.4，VOS：0.3

驗光處方：

OD：+4.50DS/-3.00DC×180=0.4

OS：+4.00DS/-4.00DC×180=0.3

視力有提高、度數(shù)無改變，可暫不考慮換鏡，繼續(xù)戴鏡和做弱視治療。

半年后復查：

自鏡視力：VOD：0.5，VOS：0.5

眼位檢查：采用角膜映光法，戴鏡后映光點居中。

阿托品散瞳3天驗光：

OD：+4.00DS/-3.00DC×180=0.6

OS：+3.75DS/-4.00DC×180=0.6

配鏡處方：

OD：+3.50DS/-3.00DC×180

OS：+3.25DS/-4.00×180

通過弱視訓練及戴鏡，劉某矯正視力提高，已達到同年齡段正常水平。遠視度數(shù)與最初驗光比較，右眼降低+1.00D，左眼降低+0.75D，需要更換鏡片，長期配戴，繼續(xù)進行弱視鞏固訓練，時間調(diào)整為2次/天，15min/次，定期觀察，半年復查一次。

4.3.2 小結(jié)

3歲兒童中度遠視、散光合并弱視，應盡早干預。年齡越小，治療效果越好，家長重視及配合是關鍵，定期復查是保障兒童視力良性發(fā)展的必要條件。

5 結(jié)語

遠視眼的驗配與調(diào)節(jié)功能密切相關。在驗光配鏡中，對調(diào)節(jié)機能進行檢查，有助于提高配鏡處方的科學性、準確性。關于兒童低度遠視的檢查，需結(jié)合其年齡段正常視力水平確定是否需要戴鏡。對于高度遠視合并弱視及眼位不正者，都應足矯配鏡，待視力正常后可適度調(diào)整處方，使其獲得更清晰的視網(wǎng)膜成像。

參考文獻

[1]徐廣第，宋慧琴.眼科屈光學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2005：50-107.

[2]余榮志.實用眼科驗光配鏡手冊[M].廣州：中山大學出版社，2012：55-86.

[3]梁慧.調(diào)節(jié)功能檢查在屈光矯正中的應用[J].中國眼鏡科技雜志，2006年，11期：42-44.

[4]曾小琴.綜合治療方法應用于不同類型屈光不正引起的弱視的療效分析[J].世界臨床醫(yī)學，2017年，第11卷，第1期39-40.

[5]趙世強，王冰，齊林嵩等.重視屈光不正的矯正規(guī)律及操作實踐[J].中華眼科醫(yī)學雜志，2019年，第九卷，第3期129-133.

工作單位：香港中文大學（深圳）附屬第二醫(yī)院