劉華寶

肝硬化的基本病機(jī)為“體用失調(diào)、氣機(jī)失暢、肝絡(luò)瘀阻”?！案误w”的內(nèi)涵，一是指肝自身的陰陽(yáng)氣血，來(lái)源于先天之本和后天之本；二是指流經(jīng)肝的氣血及精微物質(zhì)，兩者共同以藏血為主要功能表現(xiàn)，因此肝有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的作用。在此基礎(chǔ)上濡養(yǎng)自體，制約肝之陽(yáng)氣，維持肝的陰平陽(yáng)秘。而“肝用”的內(nèi)涵則是指肝之陽(yáng)氣受腎之陽(yáng)氣的氣化激發(fā)，發(fā)揮升發(fā)之性，助脾升清，協(xié)調(diào)肺之宣肅，將精微物質(zhì)布散于全身；肝為心之母，心為肝之子，肝喜條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，則人的精神情志得以舒暢。肝體是物質(zhì)基礎(chǔ)，屬肝陰；“肝用”是功能表現(xiàn)，屬肝陽(yáng)。兩者是相互依存，相互依賴(lài)，相互滋生和轉(zhuǎn)化的關(guān)系。諸因所致肝硬化，必伴見(jiàn)肝的氣血陰陽(yáng)發(fā)生異常變化，藏化于內(nèi)屬肝的氣陰兩虛，血行不暢；變現(xiàn)于外屬氣機(jī)失常和體用失調(diào)。

其次，肝為氣之治是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。肝氣能促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢達(dá)有序。還能促進(jìn)脾胃運(yùn)化與膽汁的分泌排泄。肝氣疏泄有常，則脾胃氣機(jī)調(diào)和，脾升胃降，運(yùn)化有常。膽汁乃肝之余氣所化，肝之氣機(jī)調(diào)暢，膽汁才能夠正常地分泌與排泄。肝氣還能調(diào)暢情志與促進(jìn)男子排精、女子排卵。若肝疏泄失職，氣機(jī)失暢則所藏血量減少，或分布異常，或血有雜質(zhì)。肝氣升發(fā)無(wú)序，陰難輸布。肝的氣血陰陽(yáng)不足，氣機(jī)失常，體用失調(diào)，則肝之剛性難順，郁因此生。

此外，肝絡(luò)瘀阻也是肝硬化的基本病機(jī)。肝絡(luò)瘀阻導(dǎo)致肝外器官組織廣泛瘀血而發(fā)生病變，是肝內(nèi)瘀血導(dǎo)致肝臟自體的自?xún)?nèi)而外、由微小至全肝的病理改變。肝硬化是瘀血痹阻肝絡(luò)所致的精微物質(zhì)化生、吸收、營(yíng)養(yǎng)的障礙。

根據(jù)肝硬化“體用失調(diào)，氣機(jī)失暢，肝絡(luò)瘀阻”的基本病機(jī)，故治療法則為燮理體用，燮理氣機(jī)，和絡(luò)逐瘀。

1.燮理體用：首先表現(xiàn)在扶肝助肝。如：對(duì)于肝硬化患者，肝之氣血陰陽(yáng)常不足。因此，適當(dāng)補(bǔ)肝氣、肝陽(yáng)尤為重要。但在補(bǔ)的過(guò)程中，應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之”“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之品”“損其肝緩其中”等針對(duì)不同個(gè)體予以施治。但是，值得注意的是，還需遵循“寧少補(bǔ)不宜過(guò)補(bǔ)”的原則，以免生弊。如：黃芪在治療肝硬化的臨床應(yīng)用，以舌象為例，對(duì)于舌質(zhì)淡，舌體瘦薄，苔薄白或稍膩者，可重用黃芪60g；舌質(zhì)紅，苔薄黃或稍膩者，黃芪用量不宜超過(guò)24g；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩者，黃芪暫時(shí)勿用，或用量不宜超過(guò)12g；對(duì)于陰虛苔少或無(wú)苔者，黃芪用量12～15g為宜。而對(duì)于肝以溫肝陽(yáng)為宜，選用溫而不燥，溫潤(rùn)質(zhì)厚之品最佳，如：仙靈脾、紫河車(chē)等較為適宜，最忌辛燥大熱之品，恐伐肝陰，致生變癥；非肝陽(yáng)虛甚，不宜桂附，且肝陽(yáng)虛甚，恐已屬失代償期肝硬化。

“燮理體用”還表現(xiàn)在健脾補(bǔ)腎。肝得脾所輸布的精微濡養(yǎng)，疏泄功能才能正常；脾運(yùn)健旺，生血有源，肝藏血和脾統(tǒng)血功能正常，可以防止血瘀、血虛和血絡(luò)損傷出血。而對(duì)于肝硬化患者，久病導(dǎo)致肝陽(yáng)、肝氣漸微，肝陰、肝血漸枯。而肝的陽(yáng)氣和陰血來(lái)源于自身的化生，后天之本充養(yǎng)和先天之精的溫養(yǎng)激發(fā)。因此，腎陰腎陽(yáng)充足，則肝臟陰陽(yáng)正常，肝之功能協(xié)調(diào)。在臨床中也常見(jiàn)：代償期肝硬化患者的臨床表現(xiàn)輕或消化道癥狀；久病可致腰酸膝軟，耳鳴，注意力不集中，激素代謝紊亂等癥。因此，健脾補(bǔ)腎也是燮理體用的方法之一。

2.燮理氣機(jī)：對(duì)于肝氣，視其虛實(shí)，當(dāng)升中有降，降中有升，升降有序。 肝能順其性而為之，則膽之性也可復(fù)常。故一般情況下，治肝不必治膽；治膽疾一定要治肝。關(guān)于升肝之藥，黃芪當(dāng)為首選，其次有升麻、柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶，有醫(yī)者認(rèn)為辛溫藥如麻桂有升發(fā)作用，加入補(bǔ)中益氣湯增加升提之功，實(shí)不敢茍同，尤其肝病患者，恐有升發(fā)太過(guò)或耗竭肝陰之虞。降肝之味有黃芩、大黃、姜黃、白蒺藜、豬苓和澤瀉之屬。

3.和絡(luò)逐瘀：和絡(luò)逐瘀的要點(diǎn)在于化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。

關(guān)于化瘀，應(yīng)根據(jù)瘀血的輕度、中度和重度不同，予化瘀輕劑、中劑和重劑。治療代償期肝硬化主要用化瘀輕劑和中劑。對(duì)于瘀血輕癥，常予蘇木、瞿麥、桃仁、丹參、雞血藤、土鱉蟲(chóng)等；瘀血重癥者，可予化瘀重劑如三棱、莪術(shù)、水蛭、蠐螬等；瘀血介于兩者之間者，可選重劑中的 1、2 味加入化瘀輕劑中。關(guān)于通絡(luò)病至此期，有絡(luò)阻、絡(luò)虛、絡(luò)損之機(jī)?！敖j(luò)阻”有閉阻不通，有阻而未閉，期間又伴肝氣、肝之陰血的運(yùn)行問(wèn)題，如阻而未閉則可按正常流向，但流而不暢或流而回漩等；閉阻不通必然改道，輕則延及自身，重則可損其他臟腑經(jīng)絡(luò)；至為甚者，非本臟腑經(jīng)絡(luò)之精微物質(zhì)而歸之，則可為有害之物，變作起矣?！敖j(luò)虛”者，絡(luò)脈空虛也，代償期肝硬化缺血性居多，肝病重者，出血性居多，其中出血、出血傾向與瘀血并存，又屬難題。 至于“絡(luò)損”，與瘀滯、瘀阻和出血等并存。故在治療中，安絡(luò)治氣、復(fù)絡(luò)治陰、寧絡(luò)氣血陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)共治實(shí)為關(guān)鍵。

軟堅(jiān)散結(jié)是治療肝硬化的共識(shí)之一。 代償期肝硬化的病理特征是纖維組織、假小葉和內(nèi)生結(jié)節(jié)形成，屬中醫(yī)學(xué)“積證”范疇。據(jù)“堅(jiān)者削之”，“積者消之”，“結(jié)者散之”的提示，臨證中治療肝硬化多將軟堅(jiān)散結(jié)作為貫穿始終的常法之一。 在臨證中對(duì)于軟堅(jiān)，常在軟堅(jiān)基礎(chǔ)上加用潤(rùn)肝之法，考慮肝絡(luò)肝葉枯而失養(yǎng)失潤(rùn)，非質(zhì)厚多汁之品難為，選用玄參、桃仁等。對(duì)于散結(jié)之法，因結(jié)性多見(jiàn)寒、熱、痰、瘀和陰血虧虛，結(jié)合辨證，可適度給予溫通、清熱、祛痰、化瘀和養(yǎng)血滋陰之劑。 關(guān)于軟堅(jiān)散結(jié)，臨證中也當(dāng)據(jù)情而定，精確藥味、精當(dāng)藥量。如結(jié)屬熱、痰，選散貝、夏枯草；陰虛、熱結(jié)者，主選鱉甲等。