朱鳳梅

摘? ? 要：中國脫貧攻堅取得顯著成績，特別是醫(yī)保扶貧政策對貧困地區(qū)的傾斜，在緩解貧困人口因病致貧因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。以中部省份某貧困縣為研究對象，利用該縣縣人民醫(yī)院2016—2019年第一季度住院病案首頁數(shù)據(jù)和縣扶貧辦2016—2018年建檔立卡貧困人口信息數(shù)據(jù)，采用雙重差分法，全面評估醫(yī)保扶貧對貧困人口服務(wù)利用、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)等的影響，可發(fā)現(xiàn)：醫(yī)保扶貧顯著提高了貧困人口特別是貧困未脫貧人群的住院次數(shù)；醫(yī)保扶貧對貧困人口住院費(fèi)用具有顯著的負(fù)向影響，貧困人口年住院總費(fèi)用下降19%，自付比例下降33.6個百分點；醫(yī)保扶貧政策具有顯著的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)效應(yīng)，貧困人口發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率顯著下降。但上述政策效果在貧困未脫貧人群和貧困已脫貧（享受政策）人群間存在異質(zhì)性。為鞏固扶貧成效，應(yīng)形成醫(yī)保扶貧長效機(jī)制，科學(xué)設(shè)置不同收入群體傾斜性醫(yī)保報銷梯度，進(jìn)一步完善門診保障機(jī)制，提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保扶貧；病案首頁；住院費(fèi)用；災(zāi)難性醫(yī)療支出；政策效果；長效機(jī)制

中圖分類號：F062.6；R197.1 文章標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-6152（2023）03-0032-13

DOI：10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2023.03.004

一、引言與文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療保險被公認(rèn)為是實現(xiàn)減貧的重要政策工具之一，能夠保護(hù)人們免于因治病而陷入經(jīng)濟(jì)困難的境地［1-2］。從現(xiàn)有研究文獻(xiàn)看，醫(yī)療保險發(fā)揮減貧作用的兩個途徑主要是：第一，減少個人自付醫(yī)療支出，提高個人獲得醫(yī)療保健的機(jī)會；第二，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率。Felix等（2010）［3］對贊比亞免費(fèi)醫(yī)療的實施效果研究發(fā)現(xiàn)，五歲以上農(nóng)村人口醫(yī)療服務(wù)利用率上升了55%，其中貧困和物質(zhì)匱乏程度最高的地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)利用率增長最快。Hou等（2011）［4］對格魯吉亞政府啟動的一項針對窮人的醫(yī)療保險項目進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，這項政策顯著提高了貧困人口對急性手術(shù)和住院服務(wù)的利用率，其中最貧窮的人群受益最大。但通過取消或降低個人現(xiàn)金自付水平，提高醫(yī)療服務(wù)利用水平，最終能否實現(xiàn)反貧困效果存在諸多爭議［5-7］。持正面觀點的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險減貧的效果顯著。如Thang等（2019）［8］對越南醫(yī)療保險制度的實施效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村家庭陷入貧困的概率下降了19%。Wherry等（2016）［9］認(rèn)為美國醫(yī)療救助計劃（Medicaid）在減少兒童和家庭貧困方面發(fā)揮著重要作用，醫(yī)療救助覆蓋率每提高10%，個體因病致貧風(fēng)險下降8%［10］，老年人、兒童、殘疾人貧困發(fā)生率分別降低0.7%、1%和2.2%［11］。但持反面觀點的學(xué)者則認(rèn)為醫(yī)療保險減貧的效果不佳，Xu等（2006）［12］對烏干達(dá)免費(fèi)醫(yī)療政策的研究發(fā)現(xiàn)，取消醫(yī)療收費(fèi)后，貧困人口的醫(yī)療服務(wù)利用率上升的同時，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率并沒有下降。Anup Karan等（2017）［13］對印度一項針對窮人實施的醫(yī)療保險計劃（RSBY）政策進(jìn)行評估時也發(fā)現(xiàn)，RSBY減輕貧困家庭自付醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的效果不佳，反而使貧困家庭發(fā)生自付醫(yī)療支出（包括住院和門診）的概率上升了30%。

中國自20世紀(jì)九十年代末期建立城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度以來，截至2016年底，基本形成了覆蓋就業(yè)群體的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)群體和農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩項制度。至2020年，兩項基本醫(yī)保制度覆蓋13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，在提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平、緩解群眾因病致貧因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。很多學(xué)者對中國醫(yī)療保險的減貧效果也進(jìn)行了廣泛討論。早期的研究認(rèn)為，醫(yī)療保險在減少貧困上的作用很?。?4］。Wagstaff等（2008）［15］對中國新農(nóng)合制度的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度的實施提高了農(nóng)村居民門診和住院服務(wù)的利用水平，但對減少因病致貧問題的效果并不顯著，反而增加了參保者醫(yī)療服務(wù)高消費(fèi)和災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險。主要原因在于，一是醫(yī)療保險制度提高了患者對高等級醫(yī)療服務(wù)的需求，二是新農(nóng)合制度設(shè)計未考慮到導(dǎo)致因病致貧的主要原因是慢性病這一非住院醫(yī)療服務(wù)需求［16］。近期的研究則認(rèn)為醫(yī)療保險能夠起到積極減貧效果，如鮑震宇和趙元鳳（2018）［17］運(yùn)用反事實分析模型對中國農(nóng)村醫(yī)療保險反貧困效果研究發(fā)現(xiàn)，住院統(tǒng)籌保險可使農(nóng)村居民貧困發(fā)生率降低5—7%，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%。黃薇（2019）［18］利用中國家庭健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，傾斜性保險扶貧政策能夠顯著激發(fā)貧困戶醫(yī)療保險的需求，對其收入和支出等福利具有顯著正向影響，能夠起到積極減貧效果。陳昊等（2020）［19］利用中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)考察精準(zhǔn)扶貧對貧困群體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，貧困群體的醫(yī)療服務(wù)利用水平上升，但自付醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)增長。

但受限于數(shù)據(jù)資料的可得性，上述研究選取的多是抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，鮮有研究直接關(guān)注中國醫(yī)保扶貧政策對貧困人口就醫(yī)的影響，尤其是醫(yī)保扶貧政策實施后在促進(jìn)貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用、減少自付醫(yī)療支出、降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險等方面的研究尤為有限。同時，已有研究所使用的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)還存在以下不足：一是在當(dāng)前醫(yī)療保險仍以市、縣為統(tǒng)籌區(qū)的情況下，難以剔除抽樣地區(qū)間因醫(yī)保統(tǒng)籌政策差異可能對醫(yī)保扶貧政策差異造成的影響；二是抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中并無貧困人口標(biāo)簽，且大多問卷中也無“家庭是否為建檔立卡貧困戶”這一問題，導(dǎo)致文獻(xiàn)多通過家庭收入高低來定義是否貧困，這與實際扶貧工作中建檔立卡貧困戶的定義存在一定差異。

本文選擇中部某省份X貧困縣作為研究樣本，對其建檔立卡貧困人口醫(yī)保扶貧政策沖擊前后的醫(yī)療消費(fèi)行為進(jìn)行分析，并對醫(yī)保扶貧產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)效應(yīng)給出基本判斷。相較于以往研究，創(chuàng)新之處在于：第一，本研究所用數(shù)據(jù)來源于該貧困縣縣人民醫(yī)院實際發(fā)生的住院診療數(shù)據(jù)，而非抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，更具代表性、真實性、可靠性；第二，本研究聚焦于貧困人口醫(yī)保扶貧政策的減貧效果，而非僅僅醫(yī)療保險制度實施本身可能產(chǎn)生的減貧效果。

二、中國醫(yī)保扶貧的減貧路徑與樣本縣政策

（一）中國醫(yī)保扶貧的減貧路徑

隨著中國醫(yī)療保障制度的不斷完善，基本做到了全民參保、應(yīng)保盡保，參保人群能夠在盡可能大的范圍內(nèi)分散疾病風(fēng)險，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)與壓力［20］。但長期以來，醫(yī)療保險制度因存在貧富人口的健康不平等、醫(yī)療服務(wù)利用不平等［21］以及健康狀況更差的低收入群體醫(yī)療支出和醫(yī)保報銷都顯著低于高收入群體等問題［22］而廣受關(guān)注，發(fā)揮制度的“正向”收入再分配功能，推進(jìn)公平減貧，成為增強(qiáng)醫(yī)療保障制度減貧效應(yīng)的實現(xiàn)路徑［23］，也是中國醫(yī)保扶貧政策反貧困的主要方向。針對于此，2015年國務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》、2018年國家衛(wèi)健委等《關(guān)于印發(fā)健康扶貧三年攻堅行動實施方案的通知》、2018年國家醫(yī)保局等《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》相繼發(fā)布，在擴(kuò)大貧困人口醫(yī)療保障覆蓋人群比例方面，提出“對貧困人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費(fèi)部分由財政給予補(bǔ)貼”“實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋”等；在保障貧困人口就醫(yī)方面，提出“加大大病保險傾斜支付力度，對農(nóng)村貧困人口降低起付線50%、提高支付比例5個百分點、逐步提高并取消封頂線”“減輕農(nóng)村貧困人口目錄外個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)”“對貧困人口大病實行分類救治和先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制”等?？偨Y(jié)起來，中國醫(yī)保扶貧減貧路徑即供需方同時發(fā)力，通過保障參保、降低看病門檻、放大補(bǔ)償比例、完善三重制度保障政策、促進(jìn)貧困人口及時就醫(yī)，達(dá)到增強(qiáng)制度正向收入再分配效應(yīng)，減少與患者直接支付相關(guān)經(jīng)濟(jì)困難發(fā)生率的目的。

至2020年底，中國脫貧攻堅取得顯著成績，特別是在貧困人口參保就醫(yī)方面作出了巨大努力，累計資助貧困人口參保2.3億人次，資助參保累計支出超過360億元，建檔立卡貧困人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99.9%以上；各項醫(yī)保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，幫助減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過3600億元，助力近1000萬戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧①。2021年1月，國家醫(yī)療保障局等七部門《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》提出，“對擺脫貧困的縣在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡”。因此，有必要對醫(yī)保扶貧政策進(jìn)行全面的評估分析，對它產(chǎn)生的效果進(jìn)行研究，有助于鞏固扶貧成效，形成醫(yī)保扶貧長效機(jī)制，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。

（二）樣本縣基本情況

我們調(diào)研的X貧困縣，地處鄂豫皖三省交界處，是H省的省直管縣，因病致貧是貧困的主要原因。根據(jù)該縣扶貧辦的統(tǒng)計，2016年建檔立卡貧困戶35441戶，貧困人口12.9萬人；2017年31004戶，貧困人口12.8萬人；2018年30956戶，貧困人口12.9萬人。其中2017—2018年因病致貧人數(shù)約占貧困總?cè)藬?shù)的比例分別為29.9%、30.3%、30.3%。X縣在國家以及所在省醫(yī)保扶貧政策的要求下，建立了基于“新農(nóng)合基本醫(yī)保補(bǔ)償保障、新農(nóng)合大病保險保障、農(nóng)村貧困人口醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險保障、醫(yī)療救助保障”的四道醫(yī)療保障線制度。截至2019年，該貧困縣所在地級市貧困發(fā)生率僅為0.4%，2019年貧困村開始陸續(xù)退出，至2020年4月，X縣正式退出國家貧困縣序列。

從X縣具體實施的醫(yī)保扶貧政策上看，一是籌資繳費(fèi)上，按照國家“財政給予補(bǔ)貼”的原則，自2018年起，貧困人口基本醫(yī)保個人繳費(fèi)部分（220元/人/年）由財政直接資助，大病保險（60元/人/年）由醫(yī)?；鸪鲑Y購買，醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險（260元/人/年）由市、縣財政負(fù)擔(dān)。二是待遇保障上，基本醫(yī)保降低貧困人口起付線，大病保險按照國家要求“降低起付線50%、提高支付比例5個百分點”，并通過商業(yè)補(bǔ)充保險“減輕農(nóng)村貧困人口目錄外個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)”，醫(yī)療救助按國家要求“對特殊困難進(jìn)一步實施傾斜救助”?？梢钥闯觯琗縣基本按照國家政策要求實施的醫(yī)保扶貧政策，由于針對減輕貧困人口目錄外個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療救助政策，國務(wù)院以及相關(guān)部門只是給出了傾斜性的指導(dǎo)意見，各地在具體政策制定上會存在一定差異。X縣是在三重保障線外建立了商業(yè)補(bǔ)充保險，還有的地區(qū)建立了大病保險補(bǔ)充保險、扶貧救助基金或政府醫(yī)療救助等，但不管是何種形式的救助措施，在多重保障線制度下，大部分地區(qū)貧困人口個人自付比例都提出了不超過10%的規(guī)定（這一措施被國家衛(wèi)健委2018年10月新聞發(fā)布會作為工作成效予以認(rèn)可），X縣也不例外，具體見表1。因此，我們選擇X縣作為醫(yī)保扶貧的樣本縣，具有一定的代表性。

在醫(yī)療服務(wù)供給方，X縣將所有二級醫(yī)院按照總床位的5%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2張以上的設(shè)置“扶貧病床”，并實施貧困人口“三免四減半”政策（免收普通門診掛號費(fèi)、注射手續(xù)費(fèi)、換藥手續(xù)費(fèi)；住院的血液、大小便常規(guī)檢查費(fèi)，胸片檢查費(fèi)，普通床位費(fèi)，護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用減半）、“先診療、后付費(fèi)”政策和“一站式”結(jié)算服務(wù)，以期最大程度降低貧困人口醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)可得性。

（三）理論假設(shè)

X縣分別于2017年、2018年兩年實施兩次醫(yī)保扶貧政策沖擊，一方面通過調(diào)整貧困人口住院患者成本分擔(dān)機(jī)制，降低貧困人口面臨的醫(yī)療服務(wù)價格，增加其醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面通過嚴(yán)格限定貧困人口個人自付比例，保障貧困人口經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)。這個結(jié)果可能會提高貧困人口的醫(yī)療服務(wù)利用次數(shù)，降低次均住院費(fèi)用和個人自付醫(yī)療支出等，如圖1所示?；诖?，我們提出如下理論假設(shè)：

假設(shè)1：醫(yī)保扶貧政策對促進(jìn)貧困人口的醫(yī)療服務(wù)利用具有顯著的正向影響。一般來說，經(jīng)濟(jì)原因會降低個人獲得醫(yī)療保健的機(jī)會，即使人們具有某種形式的基本醫(yī)療保險，他們可能還需要以共付或起付線的形式進(jìn)行支付，而對于那些貧困人口來說，起付線以下的部分也有可能導(dǎo)致他們遭受經(jīng)濟(jì)困難，從而放棄治療。

假設(shè)2：醫(yī)保扶貧政策對貧困人口個人自付醫(yī)療支出具有顯著的負(fù)向影響。相比非貧困人口，貧困人口或貧困家庭抵御經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力更弱，特別是面對重特大病風(fēng)險沖擊下的承受能力更差，普惠性社會醫(yī)療保險制度可能無法解決這一問題，傾斜性醫(yī)保扶貧政策使得扶貧更加精準(zhǔn)，效果顯現(xiàn)?；谇皟蓚€假設(shè)，我們提出第三個假設(shè)：

假設(shè)3：在醫(yī)保扶貧政策沖擊下，貧困人口發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率顯著下降。

三、數(shù)據(jù)說明與實證方法

（一）數(shù)據(jù)來源及說明

本文研究所用數(shù)據(jù)來源于X縣縣人民醫(yī)院2016—2019年第一季度住院病案首頁數(shù)據(jù)和縣扶貧辦2016—2018年建檔立卡貧困人口信息數(shù)據(jù)?？h人民醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)不僅包括住院患者的個人信息（如年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭陪護(hù)人員等），還包括住院患者的住院治療信息（如住院次數(shù)、入院病情、住院診斷、ICD-10編碼、是否手術(shù)、手術(shù)級別、出院結(jié)果等），以及住院患者的總費(fèi)用信息、結(jié)構(gòu)費(fèi)用信息等。建檔立卡貧困人口信息包括個人信息和家庭收入信息（如貧困戶編號、個人編碼、戶主、姓名、身份證號、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)/行政村/自然村、家庭規(guī)模、民族、文化程度、健康狀況、勞動技能、務(wù)工狀況、務(wù)工時長、貧困屬性、貧困戶屬性、脫貧年度、致貧原因、人均純收入等）。

選擇縣人民醫(yī)院的理由還在于，一是醫(yī)保扶貧的政策目的不僅是促進(jìn)貧困人口就醫(yī)的公平可及，還在于保障貧困人口在合理范圍內(nèi)得到良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量顯然是縣級行政區(qū)域內(nèi)最好的；二是由于醫(yī)療保險扶貧政策中門診報銷缺位，貧困人口多通過住院享受醫(yī)療保險扶貧的優(yōu)惠政策，而縣人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)刎毨丝诘氖走x；三是縣人民醫(yī)院信息化水平較高，能夠滿足數(shù)據(jù)需求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷仍以紙質(zhì)化為主。

本文對兩個數(shù)據(jù)庫的處理方式為：首先以個人編碼和身份證號作為唯一標(biāo)識碼，將縣扶貧辦建檔立卡貧困人口信息與縣人民醫(yī)院住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，以識別出貧困人口。唯一的不足是，我們無法得知非貧困人口的個人信息和家庭收入信息。其次對匹配后數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗處理，包括剔除住院總費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц兜葹樨?fù)值的樣本。最后得到住院信息樣本量104226條，其中貧困人口住院信息20492條，占19.7%；非貧困人口住院信息83734條，占80.3%。考慮到縣級醫(yī)療保險制度主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（其中新農(nóng)合參保人數(shù)占比達(dá)95%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保接近5%），同時陷入貧困風(fēng)險的既有居住在城鎮(zhèn)的人口，也有居住在農(nóng)村的人口，為了樣本的平衡性，我們未對樣本再做其他剔除處理。

（二）實證方法

本文旨在考察醫(yī)保扶貧政策對貧困人口就醫(yī)的促進(jìn)作用。為評價醫(yī)保扶貧政策實施前后貧困人口就醫(yī)結(jié)果的差異，通常的做法是直接比較政策實施前后的差異，但忽略了非貧困人口在政策實施前后的差異以及其他政策因素如公立醫(yī)院改革、藥品零差率、醫(yī)保支付方式改革、2018年機(jī)構(gòu)改革等可能對貧困人口就醫(yī)產(chǎn)生的影響。因此，我們在樣本中引入非貧困人口作為控制組，采用雙重差分法來研究醫(yī)保扶貧政策實施對貧困人口就醫(yī)的影響，回歸模式為：

[Yit=β0+β1is_poorit+β2treatit+β3interactionit+β4Zit+εit （i=1，...，n;t=2016， 2017， 2018， 2019）]

其中，[Yit]是被解釋變量，包括住院患者醫(yī)療費(fèi)用（含費(fèi)用結(jié)構(gòu)），自付費(fèi)用、住院次數(shù)、住院天數(shù)等，下標(biāo)i表示個體，t表示時間。[is_poorit]刻畫的是貧困人口與非貧困人口本身的差異（即使不存在實驗，也存在此差異），如果患者i為貧困人口，則[is_poorit]=1；如果患者i為非貧困人口，則[is_poorit]=0。時間虛擬變量[treatit]刻畫的是醫(yī)保扶貧政策實施前后兩期本身的差異（即使不實施醫(yī)保扶貧，也存在此時間趨勢），如果t>2016，則[treatit]=1；如果t=2016，則[treatit]=0。而交互項[interaction=]

[is_poorit×treatit]=[xit]（若[i∈]貧困人口，且t>2016，取值為1；反之，取值為0），衡量醫(yī)保扶貧的政策效應(yīng)。[Zit]為其他解釋變量，[εit]為不可觀測的患者特征。由于X縣醫(yī)保扶貧發(fā)生兩次政策沖擊，本文將醫(yī)保扶貧政策實施前后劃分為三個時間段：2016年、2017年、2018—2019年第一季度，分別比較兩次醫(yī)保扶貧政策沖擊的效果。

控制變量[Zit]主要包括以下個人層面的人口統(tǒng)計學(xué)特征：（1）年齡。（2）性別。（3）婚姻狀態(tài)?？紤]到樣本的均衡性，我們將婚姻狀態(tài)劃分為三類：未婚、已婚和其他（包括喪偶、離異、其他等）。（4）職業(yè)。根據(jù)國家衛(wèi)健委對公立醫(yī)院病案首頁信息的填寫要求，將患者職業(yè)類型劃分為農(nóng)民、工人、學(xué)生、國家公務(wù)員、個體經(jīng)營、無業(yè)人員、離退休人員和其他職業(yè)。（5）住院陪護(hù)人員。我們根據(jù)家庭關(guān)系進(jìn)行合并歸類出六類人員，包括配偶、子女、父母、兄弟姐妹、孫子輩和其他人員。（6）入院病情。入院病情共有四種情況：“有”是指出院診斷在入院時就已明確；“臨床未確定”是指出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；“情況不明”是指出院診斷在入院時情況不明；“無”是指在患者在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（7）手術(shù)級別。手術(shù)級別共分四級：一級手術(shù)指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度交大的手術(shù)；四級手術(shù)指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

由于雙重差分模型能夠應(yīng)用的前提是處理組和控制組必須滿足共同趨勢假設(shè)，即如果沒有醫(yī)保扶貧政策，貧困人口與非貧困人口就醫(yī)行為或醫(yī)療費(fèi)用支出的增長趨勢隨時間變化并不存在系統(tǒng)性差異。本文將醫(yī)保扶貧政策沖擊前后各個時間段的樣本分為兩組分別進(jìn)行檢驗，結(jié)果滿足共同趨勢假說②，也支持上述時間段節(jié)點的劃分。

（三）描述性統(tǒng)計分析

通過分析貧困人口就醫(yī)情況及其個人特征發(fā)現(xiàn)：第一，貧困人口住院總費(fèi)用和自付費(fèi)用在經(jīng)過二次醫(yī)保扶貧政策沖擊后下降，2018年以來平均住院總費(fèi)用為5611.91元，平均自付費(fèi)用902.94元，低于非貧困人口的5652.30元和2399.95元。第二，貧困人口住院次數(shù)和住院天數(shù)均顯著高于非貧困人口。貧困人口住院次數(shù)由2016年醫(yī)保扶貧政策變動前的2.05次，增長至2017年的2.66次和2018年的3.26次。第三，近兩年來，貧困人口平均年齡在45歲左右，略高于非貧困人口的42歲。第四，貧困人口中職業(yè)身份為“農(nóng)民”的患者在縣人民醫(yī)院住院的比例在上升。第五，貧困人口入院病情為“臨床未確定”“情況不明”的比例有所上升（見表2）。

四、醫(yī)保扶貧政策效果的實證結(jié)果分析

（一）對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

表3報告了醫(yī)保扶貧對貧困人口住院次數(shù)和住院天數(shù)的影響。結(jié)果顯示，與非貧困人口相比，醫(yī)保扶貧顯著提高了貧困人口特別是貧困未脫貧人口的住院次數(shù)，同時顯著降低了住院天數(shù)。全樣本中，三個不同時間段貧困人口住院次數(shù)分別提高42.2%、13.9%、49.8%，住院天數(shù)均約減少了4.8天左右。可知，二次醫(yī)保扶貧政策沖擊僅在住院次數(shù)上表現(xiàn)出較大差異。對于醫(yī)保扶貧政策實施后，貧困人口住院次數(shù)上升的現(xiàn)象我們不難理解，醫(yī)保扶貧政策中起付線的降低或報銷比例的提高，意味著貧困人口醫(yī)療服務(wù)成本分擔(dān)的下降，在醫(yī)療服務(wù)需求具有價格彈性的情況下，貧困人口住院服務(wù)利用水平明顯上升。而住院天數(shù)的下降，主要原因在于，一方面無起付線政策降低了貧困人口的就醫(yī)門檻，在普通門診不報銷的情況下，一些小病也會選擇住院治療，拉低了住院天數(shù)；另一方面在醫(yī)院設(shè)置“扶貧病床”和貧困人口醫(yī)療服務(wù)需求上升的雙重作用下，醫(yī)院也會降低住院天數(shù)以加快床位周轉(zhuǎn)率。

為防止貧困人口因病返貧，X縣已脫貧農(nóng)村家庭在脫貧后的2—3年內(nèi)仍然可以享受醫(yī)保扶貧政策。因此，我們從分樣本看醫(yī)保扶貧對貧困人口中貧困已脫貧（享受政策）人群和貧困未脫貧人群的沖擊。貧困已脫貧（享受政策）人群住院次數(shù)在整個時期和2018—2019年均約顯著上升25%，住院天數(shù)在2017年、2018—2019年兩個時間段下降了2天左右。貧困未脫貧人群在整個時期住院次數(shù)上升44.7%，住院天數(shù)約下降2.3天，在2017年、2018—2019年兩個時間段住院次數(shù)分別上升39.2%、115%，住院天數(shù)分別下降4天、4.2天。由于貧困未脫貧人口主要是因病致貧人群，貧困人口在住院次數(shù)和住院天數(shù)上的異質(zhì)性，在一定程度上反映了醫(yī)保扶貧政策在保障這類人群“病有所醫(yī)”發(fā)揮的正向作用。

表4報告了醫(yī)保扶貧對貧困人口手術(shù)率的影響。結(jié)果顯示，與非貧困人口相比，醫(yī)保扶貧在整個時期和2017年，提高了貧困人口的手術(shù)概率，且在5%和10%的顯著性水平上顯著，但對貧困人口三、四級手術(shù)占比未有顯著影響。說明兩次醫(yī)保扶貧政策沖擊對貧困人口手術(shù)治療類型的影響并不明顯。分樣本來看，醫(yī)保扶貧反而降低了貧困未脫貧人群的手術(shù)概率，且在1%的顯著性水平上顯著。這說明，貧困人口在住院手術(shù)的選擇上也存在人群異質(zhì)性。其中貧困未脫貧人群非手術(shù)原因住院的概率顯著下降，從側(cè)面說明貧困未脫貧人群因內(nèi)科疾病住院的可能性在上升。我們對貧困未脫貧人群住院疾病類型進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保扶貧政策實施后，貧困未脫貧人群因肺炎、尿毒癥、慢性間質(zhì)性肝炎等慢性疾病住院的比例顯著上升，而這些疾病多以輸液或者服用藥物治療為主。

（二）對醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

我們重點考察醫(yī)保扶貧對貧困人口住院總費(fèi)用和自付比例的影響。表5估計結(jié)果顯示，醫(yī)保扶貧對貧困人口年住院總費(fèi)用和自付比例均具有顯著的負(fù)向效應(yīng)。從醫(yī)保扶貧政策實施后的整個時期來看，與非貧困人口相比，貧困人口年住院總費(fèi)用下降19%，自付比例下降33.6個百分點，且均在1%的顯著性水平上顯著。從分時間段來看，醫(yī)保扶貧政策第二次沖擊帶來的影響更大。2017年貧困人口年住院總費(fèi)用顯著下降12.7%，自付比例顯著下降28.8個百分點。而2018—2019年貧困人口年住院總費(fèi)用顯著下降18.9%，自付比例顯著下降35.6個百分點。

分樣本看，貧困已脫貧（享受政策）與貧困未脫貧人群存在異質(zhì)性。與非貧困人口相比，貧困已脫貧（享受政策）人群住院總費(fèi)用并無顯著差異，因仍享受醫(yī)保扶貧政策，自付比例在不同時間段內(nèi)分別下降9.4個百分點（整個時期）、18.1個百分點（2017年）、27.9個百分點（2018—2019年）。貧困未脫貧人群住院總費(fèi)用和自付比例均顯著下降，三個時間段住院總費(fèi)用分別下降7.4%、13.3%、11.7%，自付比例分別下降17.9個百分點、35.8個百分點、34.2個百分點。

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)上看，貧困已脫貧（享受政策）人群在整個時期醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)均出現(xiàn)不同程度下降，但診斷費(fèi)有所上升。這主要是因為醫(yī)保扶貧政策的第二次沖擊（2018年），其中治療費(fèi)在2018—2019年時間段下降幅度最大為40.4%，耗材費(fèi)次之，為29.1%，診斷費(fèi)上升幅度最大為41.1%。與之不同的是，貧困未脫貧人群的診斷費(fèi)在醫(yī)保扶貧政策前后未有顯著變化，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)和耗材費(fèi)均出現(xiàn)顯著下降，其中治療費(fèi)在第一次和第二次政策沖擊后，分別下降32.1%、64.2%，耗材費(fèi)分別下降31.6%、35.4%。值得一提的是，兩類人群藥品費(fèi)在醫(yī)保扶貧政策前后均未發(fā)生顯著變化（見表6）。

（三）醫(yī)保扶貧的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)效應(yīng)

自付醫(yī)療支出占衛(wèi)生總支出的比例是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)的間接測量指標(biāo)之一③。國內(nèi)外大多學(xué)者采用世界衛(wèi)生組織災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，即家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出超過家庭非食品支出的40%［24］，或家庭醫(yī)療支出占家庭年收入的40%衡量災(zāi)難性醫(yī)療支出［25］。結(jié)合本文數(shù)據(jù)，考慮到住院自付醫(yī)療支出無法全面反映貧困人口在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診自付支出的情況，本文用貧困人口年住院自付費(fèi)用占家庭年收入的比例作為替代變量，并設(shè)20%和40%兩種情況進(jìn)行分析。

表7估計結(jié)果顯示，醫(yī)保扶貧政策實施后，在20%的標(biāo)準(zhǔn)下，貧困人口發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率2017年下降30.2%，2018年下降45.8%，2019年下降50.4%。其中，一般農(nóng)戶或一般貧困戶分別下降31.2%、49.1%和54.3%；因病致貧群體分別下降35.1%、49.3%和55%。在40%的標(biāo)準(zhǔn)下，貧困人口發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率2017年下降22.5%，2018年下降34%，2019年下降35.2%。其中，一般農(nóng)戶或一般貧困戶分別下降25.3%、38.4%和42.5%；因病致貧群體分別下降26.1%、40.4%和44%。可以看出，X縣醫(yī)保扶貧政策通過四重保障制度，實現(xiàn)了對貧困人口就醫(yī)梯次減負(fù)的效應(yīng)。

（四）穩(wěn)健性檢驗

為了檢驗估計結(jié)果的穩(wěn)健性，本文采用三種方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。第一，利用PSM-DID方法，即對樣本進(jìn)行匹配后作雙重差分檢驗。第二，考慮到每年2月份受春節(jié)因素的影響，可能會對患者的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響［26］，本文剔除每年2月份的住院樣本后進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。第三，為進(jìn)一步控制年齡因素的影響，本文僅對60歲及以上人群進(jìn)行檢驗。結(jié)果均較為穩(wěn)?、堋?/p>

五、主要結(jié)論與政策啟示

本文對X縣兩次醫(yī)保扶貧政策沖擊可能產(chǎn)生的效果進(jìn)行全面評估。主要發(fā)現(xiàn)有：醫(yī)保扶貧顯著提高了貧困人口特別是貧困未脫貧人口的住院次數(shù)，并顯著降低了貧困未脫貧人口住院手術(shù)的概率；醫(yī)保扶貧極大減輕了貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，貧困人口年住院總費(fèi)用下降19%，自付比例下降33.6個百分點；從醫(yī)保扶貧產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)效果看，醫(yī)保扶貧政策實現(xiàn)了對貧困人口就醫(yī)梯次減負(fù)的效應(yīng)。其中因病致貧群體受益最大，符合政策預(yù)期。我們還發(fā)現(xiàn)，上述政策效果在兩次醫(yī)保扶貧政策沖擊中存在差異性，其中第二次政策沖擊帶來的效果進(jìn)一步擴(kuò)大。同時，上述政策效果在貧困未脫貧人群與貧困已脫貧（享受政策）人群間存在異質(zhì)性，貧困未脫貧人群對醫(yī)保扶貧政策表現(xiàn)得更為敏感。本文的研究結(jié)論對醫(yī)保扶貧長效機(jī)制建立具有以下政策啟示。

（一）短期內(nèi)應(yīng)繼續(xù)保持對貧困人口特別是對“因病致貧”群體的保障力度，同時加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金使用效率

疾病的發(fā)生具有不確定性，防止居民因病致貧、因病返貧是個長期社會問題。本文的研究結(jié)果表明，通過降低起付線、加大傾斜支付力度、降低個人自付比例是醫(yī)保扶貧發(fā)揮作用的有效路徑。因此，短期內(nèi)我們不能忽略這種傾斜性、特惠性醫(yī)保措施對提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用水平、提高貧困人口獲得醫(yī)療保健機(jī)會以及對因病致貧群體防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險所產(chǎn)生的積極效應(yīng)。從扶貧資金來源上看，主要來自普惠性醫(yī)?；鸷拓斦度搿５珜τ谇罢?，目前不管是主管部門還是部分學(xué)者，均對普惠性醫(yī)?；鸪袚?dān)特惠性醫(yī)保支出表示擔(dān)憂，原因主要有兩個方面，一是從保險理論研究看，提高保障水平會導(dǎo)致患者醫(yī)療服務(wù)利用明顯增加，并引發(fā)一定的道德風(fēng)險，即使身體狀況較好，低入院指征的貧困人口也有過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，脫貧攻堅期一些貧困縣扶貧對象縣域內(nèi)縣人民醫(yī)院住院率高達(dá)62%，顯著高于15%的全國平均水平［27］。本文研究的X縣貧困人口住院率在2017年、2018年住院率也分別達(dá)到39%、36%，實證結(jié)果也顯示，醫(yī)保扶貧政策沖擊后，住院次數(shù)出現(xiàn)大幅上升。但是我們無法區(qū)分醫(yī)療服務(wù)利用水平的上升有多少是因?qū)嶋H醫(yī)療服務(wù)需求導(dǎo)致的，多少是道德風(fēng)險導(dǎo)致的。而且即使是職工醫(yī)?；颊咴诓唤档推鸶毒€、不擴(kuò)大支付比例的情況下，醫(yī)療服務(wù)利用水平也并不比貧困人口少。因此，從醫(yī)保制度發(fā)揮收入再分配和實現(xiàn)社會公平的角度講，短期內(nèi)仍需繼續(xù)保持對貧困人口特別是因病致貧群體的保障力度。二是從醫(yī)療服務(wù)供給方看，由于醫(yī)保扶貧基金不納入監(jiān)管范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力過度醫(yī)療，多收治輕癥患者入院。我們在X縣走訪中發(fā)現(xiàn)，縣級醫(yī)院甚至專門為貧困患者設(shè)置住院通道、提供空調(diào)房、洗漱用具等，這在一定程度上也給醫(yī)?；鹬С鲈斐蓧毫ΑＲ虼?，在繼續(xù)保障貧困人口享受醫(yī)保扶貧政策的同時，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕醫(yī)保基金和財政投入壓力，需將貧困人口醫(yī)療費(fèi)用納入基金監(jiān)管范圍，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制不符合住院指征的患者住院，建議各地加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院行為的監(jiān)測和評價。

（二）未來五年過渡期內(nèi)，應(yīng)科學(xué)設(shè)置不同收入群體傾斜性醫(yī)保報銷梯度，防范因病返貧致貧

本文實證結(jié)果顯示，醫(yī)保扶貧效果在不同收入群體間（貧困已脫貧與貧困未脫貧）存在明顯的異質(zhì)性特征：醫(yī)保扶貧政策對貧困已脫貧人群的扶貧效果較小，而相比較而言，醫(yī)保扶貧政策對家庭人均年收入仍低于貧困線的貧困未脫貧人群的扶貧效果較大。同時，起付線和自付比例的高低是影響貧困未脫貧人群醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素，這表明，醫(yī)保扶貧政策發(fā)揮了精準(zhǔn)扶貧作用。但國家醫(yī)療保障局自2021年1月開始要求各地全面清理存量過度保障政策，逐步實現(xiàn)多重制度向“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三重制度平穩(wěn)過渡，國務(wù)院辦公廳2021年底對醫(yī)療保障綜合幫扶政策提出“避免過度保障”“堅決治理過度保障”等要求。這意味著，脫貧攻堅期各地通過補(bǔ)充制度實現(xiàn)貧困人口“基本醫(yī)保免起付線”“個人自付比例不超過10%”等可能只是暫時性政策。因此，未來五年過渡期內(nèi)，各地應(yīng)著眼于優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，完善三重保障制度，防范化解因病返貧致貧。具體來說，一方面考慮到不同人群收入差異以及低收入群體對醫(yī)療服務(wù)價格的高敏感性，建立公平適度的待遇保障機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保制度的“正向”收入再分配功能。一是建立基本醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)與居民家庭收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，改變當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置現(xiàn)狀，確保貧困人口及時就醫(yī)；二是落實三重制度常態(tài)化的要求，整合各地自建的補(bǔ)充醫(yī)保制度與醫(yī)療救助制度，通過醫(yī)療救助制度科學(xué)設(shè)置對不同收入群體的保障力度，優(yōu)化扶貧基金的再分配效應(yīng)，提高扶貧基金使用效率。另一方面引導(dǎo)社會力量參與減貧行動，鼓勵農(nóng)村地區(qū)商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助、慈善救助組織的發(fā)展。當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保制度以政府主導(dǎo)為主，市場和社會參與度較低，在基層財政收入下降的情況下，更顯得力不從心。積極引導(dǎo)社會力量參與減貧行動，鼓勵商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助、慈善救助組織在農(nóng)村的萌芽和發(fā)展，利用社會力量承擔(dān)更多社會責(zé)任，補(bǔ)充政府公共醫(yī)保帶來的不足。實際上各地已有一些探索，也符合國務(wù)院辦公廳2021年11月《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》中“做好重特大疾病醫(yī)療保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧”的要求。

（三）鞏固扶貧成效，長期來看還需要進(jìn)一步完善基本醫(yī)保報銷政策、引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，提高農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

本文的分析結(jié)果顯示，貧困未脫貧人群縣人民醫(yī)院住院手術(shù)率顯著下降。醫(yī)保扶貧前，貧困人口選擇縣人民醫(yī)院主要是外科手術(shù)治療；醫(yī)保扶貧后，貧困人口因慢性病等內(nèi)科疾病選擇縣人民醫(yī)院住院的比例開始上升。這一方面表明醫(yī)保扶貧顯著提高了貧困人口縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和可負(fù)擔(dān)性，但另一方面也反映了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源供給的不平衡不充分問題。在我國縣域范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一般由縣級醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。其中村衛(wèi)生室主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病的門診開藥、輸液服務(wù)，解決不了大多數(shù)疾病的治療問題；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)，但在“收支兩條線”管理下，無動力、無能力收治較多患者。我們在該縣實地調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，貧困人口除了經(jīng)濟(jì)因素外，早期無法得到有效治療的原因還在于，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可得性較差，大量慢性病患者本可以通過慢病管理和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得以控制，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供能力較差，最后小病拖成大病，不得不住院治療。

在這種情況下，應(yīng)從供需雙方兩條路徑同時著手。一是加快調(diào)整和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷制度，將門診費(fèi)用納入報銷范圍，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷僅限于住院和納入報銷范圍內(nèi)的少數(shù)門診特慢病，普通門診則不予報銷，但對低收入家庭來說，普通門診的費(fèi)用也偏高，在有醫(yī)療報銷訴求下，患者多通過住院報銷的方式解決，既浪費(fèi)了醫(yī)保資金，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加快調(diào)整和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷制度，提高城鄉(xiāng)居民門診保障能力，以便不符合住院指征的患者在門診也能得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，減少患者的住院需求和醫(yī)療費(fèi)用支出。二是改革當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“弱激勵”的現(xiàn)狀。2021年3月，習(xí)近平總書記在考察三明時指出，“醫(yī)療服務(wù)供給要做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，最關(guān)鍵的是要將財政資源、人事資源、編制資源等更多投向偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。同時改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個允許”的重要指示，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，理順基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬激勵機(jī)制，激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，吸引高等級醫(yī)院醫(yī)生下沉，促進(jìn)農(nóng)村居民合理有序就醫(yī)。

注釋：

①? ? 國家醫(yī)療保障局《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》政策解讀，見http：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/4/23/art_38_4927.html.

②? ? 受篇幅限制，平行趨勢檢驗結(jié)果未列出，作者備索。

③? ? 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，自付醫(yī)療支出是社會經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療保健方面不平等的根源。當(dāng)一個家庭的自付醫(yī)療支出超過支付能力的某個特定百分比時，就會被貼上災(zāi)難性的標(biāo)簽，可能會減少家庭對其他基本需求的消費(fèi)。

④? ? 受篇幅限制，穩(wěn)健性回歸結(jié)果未列出，作者備索。

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