崔江麗 關(guān)慧慧 王許強(qiáng) 孫震 楊浩瀟雨 秦旭秋 曹杰 繆星宇

【摘要】 目的 通過(guò)磁共振彌散張量成像技術(shù)（DTI）評(píng)價(jià)內(nèi)鏡經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)劣性，進(jìn)一步探討其臨床意義。方法 回顧性分析2020年6月—2021年5月陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，分為A 、B兩組。A組（33例）內(nèi)鏡經(jīng)額入路進(jìn)入血腫腔，B組（32例）經(jīng)顳入路進(jìn)入血腫腔。所有患者在術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月分別行兩次DTI檢查，通過(guò)重建皮質(zhì)脊髓束（CST）觀(guān)察雙側(cè)CST的性狀，并測(cè)量雙側(cè)FA值及CST數(shù)量。對(duì)術(shù)后2周患側(cè)FA值及MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，并通過(guò)ROC曲線(xiàn)預(yù)測(cè)患側(cè)FA值和CST數(shù)量與經(jīng)顳葉入路手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的關(guān)系。結(jié)果兩組術(shù)前資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月，A組患側(cè)FA值高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周，A組患側(cè)CST數(shù)量高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)比較：術(shù)后6個(gè)月A、B組患側(cè)FA值高于術(shù)后2周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周患側(cè)FA值與術(shù)后6個(gè)月MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分之間具有較高正相關(guān)性（A組：r2=0.649 3，P<0.000 1;B組：r2=0.934 7，P<0.000 1）。通過(guò)ROC曲線(xiàn)對(duì)FA值和CST數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)的結(jié)果，F(xiàn)A值的AUC=0.696（95%CI=0.569～0.823）；CST數(shù)量的AUC=0.591（95%CI=0.451～0.731）。結(jié)論 DTI可以較好地評(píng)價(jià)高血壓腦出血患者CST損傷程度，F(xiàn)A值與CST數(shù)量均可用于預(yù)測(cè)兩種手術(shù)入路預(yù)后，其中FA值預(yù)測(cè)效果更好。DTI還可以作為評(píng)估基底節(jié)腦出血患者遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)的可靠指標(biāo)，且術(shù)后2周患側(cè)FA值越高，6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

【關(guān)鍵詞】 彌散張量成像；高血壓腦出血；皮質(zhì)脊髓束；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)額入路；經(jīng)顳入路

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）01-0015-05

Abstract： Objective To evaluate the pros and cons of endoscopic transfrontal approach and transtemporal approach in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia based on diffusion tensor imaging（DTI）， and to further explore its clinical significance. Methods 65 patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia admitted by Department of Neurosurgery， Shaanxi Provincial People's Hospital from June 2020 to May 2021 were analyzed retrospectively， which were divided into group A and group B. Group A（33 cases） performed endoscopic frontal approach， while group B（32 cases） via temporal approach. All patients underwent DTI twice at 2 weeks and 6 months after operation， and the characteristics of bilateral corticospinal tracts（CST） were observed by reconstructing CST， and the FA values of bilateral CST were measured. The correlation between FA value and MAS motor function score was analyzed 2 weeks after operation. Results There was no significant difference in preoperative data between the two groups. Comparison between groups： 2 weeks and 6 months after operation， the FA value of the affected side in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 2 weeks after operation， the number of CST on the affected side of group A was higher than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Intra-group comparison： The FA value of the affected side in group A and B at 6 months after operation was higher than that at 2 weeks after operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was a high positive correlation between the FA value of the affected side at 2 weeks after operation and the MAS motor function score at 6 months after operation（group A：r2=0.649 3，P<0.000 1， group B：r2=0.934 7， P<0.000 1 ）. ROC curve was used to predict FA and CST， AUC of FA was 0.696（95%CI=0.569～0.823）， AUC of CST number was 0.591（95%CI=0.451～0.731）. Conclusions DTI can better evaluate the extent of CST injury in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Both FA value and CST number can be used to predict the prognosis of two surgical approaches， and FA value has better prediction effect. DTI can also be used as a reliable index to evaluate the long-term recovery of motor nerve function in patients with basal ganglia hemorrhage， and the higher the FA value of the affected side at 2 weeks after operation， the better the recovery of motor function after 6 months.

Key words： diffusion tensor imaging; hypertensive cerebral hemorrhage; cortical tract; endoscopic； transfrontal； transtemporal approach

基金項(xiàng)目：陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2022SF-166）；陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2021SF-355）；陜西省人民醫(yī)院科技發(fā)展孵化基金項(xiàng)目（2021YJY-24）

作者單位：710028 西安，西安醫(yī)學(xué)院（崔江麗，孫震，楊浩瀟雨，秦旭秋）；陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（關(guān)慧慧，曹杰，繆星宇）；延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（王許強(qiáng)）

通信作者：繆星宇

高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是基底節(jié)腦出血，致殘率一直居高不下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。減輕因出血造成的繼發(fā)性損害是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要目的之一。手術(shù)治療作為最快解除壓迫、清除血腫的方式仍不可被取代［2］。目前臨床上常用的手術(shù)方式有標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)（經(jīng)側(cè)裂入路或經(jīng)顳中回造瘺）、錐顱血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)等［3］。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、顱腦損傷小等優(yōu)勢(shì)，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。既往研究中，學(xué)者們多關(guān)注保守治療或傳統(tǒng)手術(shù)入路高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）患者的皮質(zhì)脊髓束完整性的評(píng)估和預(yù)后關(guān)系，經(jīng)內(nèi)鏡不同手術(shù)入路清除血腫對(duì)患者皮質(zhì)脊髓束完整性影響及患者皮質(zhì)脊髓束和近、遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系評(píng)價(jià)較少，應(yīng)用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)在選擇經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)入路方面的研究更為少見(jiàn)。本研究回顧性分析2020年6月—2021年5月陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，擬采用DTI評(píng)價(jià)內(nèi)鏡經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路兩種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)劣性，為臨床手術(shù)入路選擇提供新思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入單側(cè)中等量基底節(jié)腦出血患者65例，所有患者均在出血24 h內(nèi)行手術(shù)治療，隨機(jī)分為A、B兩組（表１）。兩組患者在性別、年齡、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、瞳孔大小改變、運(yùn)動(dòng)功能障礙等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT證實(shí)單側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量30～60 mL；（2）有高血壓史且首次發(fā)病；（3）出血24 h內(nèi)行手術(shù)治療，并能配合MRI檢查；（4）無(wú)嚴(yán)重心肺疾病及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥影響研究者；（5）患者或家屬對(duì)手術(shù)知情同意，且能按時(shí)隨訪(fǎng)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 手術(shù)方法 A組采用內(nèi)鏡經(jīng)額入路進(jìn)入血腫腔，患者平臥位，頭顱位置與軀干平行，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下標(biāo)記血腫頭皮投影，于患側(cè)額部中線(xiàn)旁發(fā)際內(nèi)銑刀形成直徑為4 cm的骨瓣，額葉皮層造瘺并確定血腫位置后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡及透明套筒，內(nèi)鏡下吸除血腫。B組采用內(nèi)鏡經(jīng)顳葉入路進(jìn)入血腫腔，患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下標(biāo)記血腫頭皮投影，于患側(cè)顳部外耳道上方銑刀形成直徑為4 cm的骨瓣，顳葉皮層造瘺或分離側(cè)裂-島葉并確定血腫位置后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡及透明套筒，內(nèi)鏡下吸除血腫。無(wú)論何種手術(shù)入路，血腫清除后，妥善止血，小心退出套筒及內(nèi)鏡，周?chē)X組織保護(hù)完好。硬腦膜復(fù)位，還納骨瓣，逐層關(guān)顱。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)血腫清除及腦組織水腫情況，高度重視患者術(shù)后生命體征，嚴(yán)密觀(guān)察是否出現(xiàn)再出血的癥狀、體征，預(yù)防再出血，記錄引流量并及時(shí)拔出引流管。適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療；病情允許后行康復(fù)治療等。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)及方法 所有患者入院后CT、MRI均在陜西省人民醫(yī)院影像中心進(jìn)行，CT設(shè)備選用飛利浦公司Lightspeed plus。MRI設(shè)備選用飛利浦，Achieva TX 3.0 Ｔ超導(dǎo)型MR掃描儀。DTI掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波（SE-EPI）脈沖序列，具體掃描參數(shù)：TR：3 007 ms，TE＝955 ms，層厚：5 mm；視野：224 mｍ×224 mm，采集矩陣：112×112，15個(gè)方向施加擴(kuò)散梯度，b=1 000 s/mm2。掃描層數(shù)：5 mm掃描時(shí)間：4 min 16 s。所有患者原始DTI數(shù)據(jù)均由后處理軟件3D-Slicer進(jìn)行處理。DTI數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)格式轉(zhuǎn)換后，在3D-Slicer中創(chuàng)建大腦掩模（Brain Mask ），在DTI冠狀切面放置2～3個(gè)種子點(diǎn)并移動(dòng)，最終得出皮質(zhì)脊髓束纖維束成像。兩組患者均于術(shù)后2周（復(fù)查CT示中線(xiàn)偏移<1 cm，病情穩(wěn)定后）、術(shù)后6個(gè)月分別行DTI檢查。測(cè)量患側(cè)及健側(cè)皮質(zhì)脊髓束FA值，并重復(fù)計(jì)算至少3次，取平均值。對(duì)兩組患者進(jìn)行MAS評(píng)分，并重復(fù)計(jì)算至少3次。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)比數(shù)據(jù)分析。對(duì)所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間均數(shù)差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 Pearson χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman秩次相關(guān)檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周、術(shù)后6月，A組患側(cè)FA值高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周，A組患側(cè)CST數(shù)量高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)比較：術(shù)后6個(gè)月A、B組患側(cè)FA值高于術(shù)后2周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

術(shù)后2周患側(cè)FA值與術(shù)后6個(gè)月MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分之間具有較高正相關(guān)性（A組：r2=0.649 3，P<0.000 1;B組：r2=0.934 7，P<0.000 1），見(jiàn)表3。

通過(guò)ROC曲線(xiàn)對(duì)FA值和CST數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)的結(jié)果，F(xiàn)A值的AUC=0.696（95%CI=0.569～0.823）；CST數(shù)量的AUC=0.591（95%CI=0.451～0.731），見(jiàn)圖1。

3 討 論

HICH是臨床中自發(fā)性腦出血發(fā)病率最高的類(lèi)型，發(fā)病后嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后。目前，針對(duì)此類(lèi)患者手術(shù)快速清除血腫、解除壓迫是降低病死率和致殘率最好的方式。腦出血患者手術(shù)治療的成功，合適的手術(shù)入路選擇是決定性因素之一［4］。目前臨床應(yīng)用較多的術(shù)式有標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)減壓效果顯著，視野更清晰，止血效果更好，很大程度上提高了血腫清除率，對(duì)預(yù)后也有一定幫助［5］。因此，經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)已經(jīng)迅速發(fā)展為高血壓腦出血的重要治療方式。單純對(duì)比內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)或小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)等手術(shù)方式的療效研究較多［6-7］。

DTI是當(dāng)前唯一可以檢測(cè)活體神經(jīng)纖維束的完整性及方向性的一種非侵入性檢查方法［8］，且可以顯示CST的微細(xì)結(jié)構(gòu)和纖維束的參數(shù)分析，比如FA值可以用來(lái)反映纖維束的完整性［9-10］。DTI成像技術(shù)還可以清晰地反映皮質(zhì)脊髓束偏移、中斷等受損情況，為評(píng)估患者預(yù)后情況增加了直觀(guān)證據(jù)［11］（圖2）。因此目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證實(shí)DTI檢查可以預(yù)測(cè)各種顱腦損傷及腦血管疾病患者運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后［12，13］。由于技術(shù)的局限性，DTI技術(shù)也存在一些不足之處，比如在纖維束交叉處存在成像困難等問(wèn)題［14］。本研究利用3D-Slicer 軟件對(duì)DTI數(shù)據(jù)進(jìn)行CST的三維重建技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同手術(shù)入路對(duì)患者的預(yù)后影響。

根據(jù)術(shù)中情況分析，經(jīng)額入路清除血腫固定在額上回前部入路，能有效避開(kāi)額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)，因接近腦室穿刺部位，手術(shù)孔道相對(duì)固定，術(shù)中僅需根據(jù)血腫中心距離中線(xiàn)的位置微調(diào)孔道方向，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血相對(duì)較少，手術(shù)時(shí)間顯著縮短［15］。經(jīng)顳入路清除血腫不可避免需經(jīng)過(guò)功能區(qū)和側(cè)裂周?chē)?，手術(shù)更復(fù)雜，術(shù)中出血相對(duì)較多。已有研究結(jié)果證實(shí)，內(nèi)鏡經(jīng)額入路較經(jīng)顳葉入路清除血腫后失語(yǔ)發(fā)生率及腦梗死發(fā)生率低［16］。為量化評(píng)估兩種手術(shù)入路造成的功能區(qū)損傷并判斷手術(shù)入路選擇對(duì)運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后的影響，本研究患者術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月分別行兩次DTI掃描，評(píng)估了DTI標(biāo)準(zhǔn)化掃描數(shù)據(jù)，比較兩組患者術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月CST的損傷情況及FA值的統(tǒng)計(jì)分析。在術(shù)后近、遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能比較中，內(nèi)鏡經(jīng)額入路組患側(cè)FA值較經(jīng)顳入路組數(shù)據(jù)較高，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在A、B組患者中，前者術(shù)后2周FA值及CST數(shù)量較后者高，ROC曲線(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)FA值和CST數(shù)量均可較好預(yù)測(cè)出血患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后；并且6個(gè)月后的MAS預(yù)后評(píng)分較后者低，進(jìn)一步說(shuō)明了術(shù)后2周FA值可以間接地反映患者術(shù)后6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。本研究還對(duì)早期患側(cè)FA值與遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性Spearman分析，結(jié)果顯示兩者具有較高相關(guān)性，且呈明顯正相關(guān)。

本研究結(jié)果證實(shí)內(nèi)鏡經(jīng)額入路更能減少CST的損傷，可能是由于在手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)額入路手術(shù)路徑相對(duì)平行于CST走行，能在清除血腫的同時(shí)最大程度保護(hù)CST完整性。而經(jīng)顳入路手術(shù)路徑相對(duì)垂直于CST走行，在手術(shù)過(guò)程中不可避免地造成CST斷裂、推擠等情況發(fā)生，因此預(yù)后更差［17］。既往研究顯示，基底節(jié)區(qū)HICH患者的運(yùn)動(dòng)功能還取決于血腫的原發(fā)性損傷（血腫的壓迫、破壞等機(jī)械性損傷）和繼發(fā)性的損傷（紅細(xì)胞降解產(chǎn)物、炎癥因子、凝血系統(tǒng)的紊亂等），此外，基底節(jié)區(qū)血腫位置的不同也會(huì)出現(xiàn)不同的預(yù)后［18］。比如，位于內(nèi)囊后肢的血腫其運(yùn)動(dòng)功能往往難以恢復(fù)，而遠(yuǎn)離內(nèi)囊后肢的血腫，其運(yùn)動(dòng)功能往往可以得到不同程度的恢復(fù)［19-20］，這也可能與傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)控制的CST位于內(nèi)囊后肢有關(guān)。此外，對(duì)于靠近顳葉皮層的血腫，內(nèi)鏡經(jīng)顳入路仍為首選。因此，在選擇手術(shù)入路方面，應(yīng)綜合考慮血腫的位置及患者的具體情況個(gè)體化選擇手術(shù)方式，最大程度使患者受益。既往已經(jīng)有研究通過(guò)對(duì)基底節(jié)腦出血患者術(shù)前和術(shù)后的DTI檢查來(lái)評(píng)估不同手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響［21-22］，本研究的不足之處在于未能將不同手術(shù)入路患者術(shù)前DTI對(duì)CST的評(píng)價(jià)進(jìn)行對(duì)比，在預(yù)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后方面仍有所欠缺，若具備條件行術(shù)前行DTI檢查，將使得研究更有意義。

綜上所述，DTI可以較好地評(píng)價(jià)高血壓腦出血患者CST損傷程度及運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后，F(xiàn)A值與CST數(shù)量均可用于預(yù)測(cè)兩種手術(shù)入路預(yù)后，其中FA值預(yù)測(cè)效果更好。另外，內(nèi)鏡經(jīng)額入路清除血腫對(duì)CST的損傷是否比經(jīng)顳入路損傷更小需依據(jù)具體血腫分型及患者個(gè)體情況來(lái)決定，其研究結(jié)果值得進(jìn)一步探討。

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（收稿2022-07-04 修回2022-09-02）