羅佳迪 江力 孫承龍 杜垣峰 俞文華

【摘要】 目的 分析經皮穿刺球囊壓迫（PBC）半月節(jié)治療原發(fā)性三叉神經痛的臨床療效。方法 回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院2010年1月—2020年1月采用PBC術式治療的2 089例原發(fā)性三叉神經痛患者的臨床資料，并結合相關文獻進行復習。結果 術后即刻有效1 998例（95.6%），其中術后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌無力1 036例（49.6%），口周皰疹624例（29.9%），復視3例（0.1%），高齡患者的療效與非高齡患者相比無差別，未發(fā)生顱內出血、死亡等嚴重并發(fā)癥，隨訪過程中復發(fā)349例（16.7%）。結論 PBC對于治療原發(fā)性三叉神經痛是十分安全、有效的微創(chuàng)手段，特別適用于高齡、不能耐受開顱手術及顯微血管減壓術后復發(fā)的患者。

【關鍵詞】 經皮穿刺球囊壓迫術；三叉神經痛

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0200-04

Abstract： Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous balloon compression（PBC） of the Gasserian ganglion for primary trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 2 089 patients with primary trigeminal neuralgia treated with PBC in Hangzhou First People's Hospital from January 2010 to January 2020 were analyzed retrospectively， and the relevant literature was reviewed. Results 1 998 cases（95.6%） were effective immediately after operation， including 1 944（93.1%） of facial numbness， 1 036（49.6%） of masticatory muscle weakness， 624（29.9%） of perioral herpes， and 3（0.1%） of diplopia. There was no difference in efficacy between elderly patients and non-elderly patients. No serious complications such as intracranial hemorrhage and death occurred. During follow-up， 349 cases（16.7%） recurred. Conclusion PBC is a very safe and effective minimally invasive method for the treatment of primary trigeminal neuralgia， especially for elderly patients， who can not tolerate craniotomy and recurrence after MVD.

Key words： percutaneous balloon compression; trigeminal neuralgia

基金項目：杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃重點項目（ZD20210055）

作者單位：310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院（羅佳迪），浙江大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院（江力，孫承龍，杜垣峰，俞文華）

通信作者：俞文華

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種慢性的神經性疼痛，是臨床較常見的顱神經疾患，患病率約182/10萬人，多發(fā)于中老年人群，表現為一側顏面部三叉神經分布區(qū)域內短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，可由觸摸面部、吃飯、刷牙、說話等因素誘發(fā)，誘發(fā)點又稱為“扳機點”［1］。經皮穿刺球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）作為治療三叉神經痛的一種微創(chuàng)手段，手術方式為全麻下經皮穿刺建立進入麥氏囊人工通道，導入球囊進入麥氏囊，通過球囊的擴張壓迫麥氏囊內的三叉神經半月節(jié)。其主要治療機制為壓迫性損傷傳導痛觸覺的有髓神經纖維，并通過球囊擴張解除了三叉神經半月節(jié)可能存在的神經卡壓 ［2］。國內外文獻報道PBC的療效分析較少，本研究回顧了杭州市第一人民醫(yī)院2010年1月—2020年1月2 089例采用PBC治療的原發(fā)性三叉神經痛患者的臨床資料，為PBC手術治療的有效性提供臨床依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初步分析2 240例三叉神經痛患者，其中MRI排除繼發(fā)性三叉神經痛114例，隨訪兩年內患者死亡或者失訪37例，最終納入2 089例患者（納入流程見圖1）。納入患者中，男975例，女1 114例；年齡32～99歲，平均（73.1±9.8）歲；疼痛時間（6.4±8.9）年；左側835例，右側1 254例；最常見的疼痛累及部位為單純第Ⅲ支598例（28.63%），剩余依次為第Ⅱ、Ⅲ支581例（27.81%），單純第Ⅱ支559例（26.76%），第Ⅰ、Ⅱ支171例（8.19%），同時累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支81例（3.87%），單純Ⅰ支75例（3.59%），第Ⅰ、Ⅲ支24例（1.15%）；其中曾行顯微血管減壓術794例（38.01%），三叉神經射頻熱凝術441例（21.11%），伽瑪刀187例（8.95%），無手術史667例（31.93%）。術前均簽署知情同意書，排除嚴重冠心病、腦梗死、高熱、未能控制的糖尿病及高血壓等手術禁忌癥，行MRI排除繼發(fā)性三叉神經痛。納入研究的患者幾乎均服用過卡馬西平或加巴噴丁等藥物治療，大部分患者服用藥物難以控制病情，并且難以耐受藥物帶來的副作用。

1.2 手術方法 患者術前給予阿托品0.25 mg預防三叉神經心臟反射，在全身麻醉下氣管插管后，取平臥位，以口角外側2～3 cm為穿刺點，另一側參考點分別為同側瞳孔下方1 cm及顴弓水平外耳道前3 cm，使用14號穿刺針穿刺，在C臂機正側位片X線透視下，證實穿刺針達卵圓孔，然后置入Fogarty球囊導管至麥氏囊，先注入碘帕醇0.15 mL預判球囊形狀及位置，明確球囊進入麥氏囊后再緩慢注入碘帕醇至0.35～0.55 mL，直至球囊充盈至滿意的梨形（圖2），壓迫時間為3 min左右。壓迫完成后抽出球囊，撤出導管，穿刺點壓迫5 min后覆蓋敷料結束手術。

1.3 術后療效評估與隨訪 術后應用巴羅神經病學疼痛預后分級（BNI疼痛評分）進行療效評估（表1），分級為Ⅰ、Ⅱ ?級者定義為術后治療有效，并統(tǒng)計術后并發(fā)癥的發(fā)生與緩解情況，出院后對患者隨訪至少兩年，分別統(tǒng)計高齡患者（70歲以上）與非高齡患者兩年內術后治療有效率。

2 結 果

2.1 手術療效及并發(fā)癥 術后即刻有效（BNI評分Ⅰ、Ⅱ級）1 998例（95.6%），其中術后面部麻木1 944例（93.1%），咀嚼肌無力1 036例（49.6%），口周皰疹624例（29.9%），復視3例（0.1%），見表2。此外，曾行顯微血管減壓、射頻熱凝、伽瑪刀治療的患者與未曾行任何治療的患者相比，療效無明顯差異。

2.2 隨訪結果 隨訪過程中有379例（16.7%）復發(fā)，在接受二次PBC或開顱微血管減壓后疼痛消失，術后發(fā)生的面部麻木的患者有1 846例（95.0%）均于3～12個月后緩解或耐受，1 036例咀嚼肌無力的患者均于2～4個月內緩解或消失，624例患者皰疹均于1周內消失，3例復視的患者也均于2個月左右自愈。高齡患者（70歲以上）術后1年有效率為92.54%，術后2年有效率為90.06%，非高齡患者術后1年有效率為92.82%，術后2年有效率為90.64%，兩者無明顯差別（表3）。

3 討 論

目前，三叉神經痛的外科治療大致可分為四類：顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）、立體定向伽瑪刀、經皮穿刺球囊壓迫術和射頻熱凝術［3］。MVD術后疼痛完全緩解率可達到90%以上，10年后完全緩解率維持在70%左右，手術并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前最理想的手術方法。然而，該手術對術者的技術要求高，不適合體弱、年老或有嚴重全身性疾病或不能耐受全麻下開顱手術的患者［4-5］。立體定向伽瑪刀作為一種非侵入性治療方法于1953年首次應用，雖然長期隨訪結果表明對三叉神經痛有一定療效，但大量文獻報道術后早期完全緩解率差異很大（21.8%～80%），10年后疼痛完全緩解率較低（45.3%），相關手術并發(fā)癥（如面部感覺障礙和麻木）和疼痛復發(fā)率也較高［6］。射頻熱凝盡管目前技術已經非常成熟，最近的研究報告顯示術后疼痛的緩解也可達到90%，但治療后的復發(fā)率較高［2］，由于術中的疼痛與恐懼、患者手術體驗感差。

PBC最先由Mullan等于1983年報道［2］，技術發(fā)展至今已非常成熟，已成為三叉神經痛外科治療的熱門手段之一。文獻報道PBC術后疼痛緩解率為88.9%～97.3%，PBC對MVD術后復發(fā)性三叉神經痛也有良好的療效，術后3年完全緩解率達82.7% ［7］。Chen等［8］前瞻性地比較了110例三叉神經痛患者行PBC術和MVD術后的療效，隨訪過程中發(fā)現MVD術后的疼痛緩解率高于PBC，并且MVD組術后并發(fā)癥少。Zheng等［9］對采用PBC的664例患者與采用射頻熱凝術的786例患者進行了比較，結果發(fā)現兩者術后即刻療效相當，但5年有效率PBC組優(yōu)于射頻組，術后面部麻木兩者相當，咬肌無力PBC組高于射頻組，射頻組術后眼部的并發(fā)癥高于PBC組。本研究中術后疼痛的有效緩解率為95.6%，與先前報道的接近［10］，與MVD的治療效果相當。值得一提的是，本研究70歲及以上高齡患者達1 448例，在后續(xù)兩年內的隨訪中，術后疼痛的有效緩解率也達90%以上，與70歲以下患者相比，術后中長期的療效無明顯差異。之前有研究報道了138例80歲以上高齡患者術后的療效［11］，結果表明術后第1、2、3、4、5年疼痛緩解率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%，與本研究結果相當。PBC具有以下幾個優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小，穿刺針插入患者口旁，僅針孔大??；（2）手術時間短，整個手術過程多在20 min內完成；（3）住院時間短，術后1～2 d內出院；（4）患者耐受性良好，即便是高齡患者，在全身麻醉下也能耐受整個手術；（5）因選擇性保留了傳導角膜感覺的無髓鞘纖維，與射頻熱凝術相比，術后眼部并發(fā)癥如角膜炎、角膜潰瘍發(fā)生率大大下降，尤其適合累及第Ⅰ支的三叉神經痛患者。除此之外，PBC術式適用于各種外科治療后療效不佳或復發(fā)的患者，本研究也表明，PBC對于這些行其他外科手段治療后復發(fā)的患者的療效無明顯差異。

術后最常見的并發(fā)癥有面部麻木、咀嚼肌無力、口周皰疹。其他相對少見的并發(fā)癥有聽力嗅覺障礙、顱神經Ⅲ、IV、VI麻痹、海綿竇動靜脈瘺、角膜炎及顱內出血［12-14］。面部麻木和咀嚼肌無力的發(fā)生主要是由于球囊有效壓迫三叉神經半月節(jié)及損傷三叉神經運動支所致，通常無可避免，必須在面部麻木及咀嚼肌無力和疼痛緩解之間取得平衡。此外，若球囊導管靠近海綿竇或球囊過深，可壓迫損傷外展神經導致復視。皰疹的爆發(fā)在PBC手術后是比較常見的，可能是潛伏在神經內的單純皰疹病毒在穿刺過程中被激活感染所致，通常不需要抗病毒治療，可自行痊愈［15］。頸內動脈出血雖不常見，但往往致命，需引起重視，在穿刺方向過于偏向下內側的情況下容易發(fā)生［16］，因此在術中穿刺時應避免超過瞳孔矢狀面方向。本研究術后發(fā)生的面部麻木（95.0%）于3～12個月后緩解或耐受，咀嚼肌無力均于2～4個月內緩解或消失，皰疹均于1周內自愈，3例復視的患者也于2個月左右自愈。本組未出現嚴重的并發(fā)癥如角膜潰瘍、顱內出血、死亡等。

術中球囊的形態(tài)是PBC成功的關鍵，術中可出現梨形、類梨形、近似圓形、啞鈴形、黃瓜形等，普遍認為“梨形”的球囊治療效果最佳，這與麥氏囊的解剖結構有關，只有球囊進入麥氏囊充盈后在X線側位片上才能出現與麥氏囊形狀相匹配的“梨形”，在正確的位置上才能對三叉神經半月節(jié)產生有效壓迫，從而達到良好的治療效果［17］。其次球囊的壓力也是影響療效的重要因素，壓力越高，面部麻木及感覺減退、咀嚼肌無力的嚴重程度和發(fā)生率越高。麥氏囊的大小在患者之間存在顯著差異，故麥氏囊內的球囊相對大小也影響著手術療效，在麥氏囊較大的患者中，即使最大的球囊也可能無法產生足夠的壓力以達到治療效果［18］。閆先俠等［19］研究出當球囊壓力在（125.4±10.4）kPa時，術后早期療效最好。本研究未對球囊測定具體壓力值，采用的球囊充盈體積為0.35～0.55 mL，在球囊形狀為“梨形”的條件下，達到了一個良好的療效。壓迫時間也是影響療效的一個變量，1983年Mullan等提出的壓迫時間為3～10 min，術后盡管大部分患者疼痛消失，但部分患者無法忍受術后嚴重的面部麻木，最終他們發(fā)現將壓迫時間改為1 min后，療效與先前相似，但面部麻木的嚴重程度與發(fā)生率明顯下降［2］。本研究更傾向于3 min左右的壓迫時間，過短的壓迫時間會導致無痛維持時間短，易復發(fā)，而過長的壓迫時間會導致面部麻木嚴重，影響生活質量。

PBC在臨床應用近40年，手術操作簡便、微創(chuàng)無痛，與MVD相比，有相似的有效率及復發(fā)率，但面部麻木多見；與射頻熱凝術相比，臨床有效率更高，術式更為舒適，且復發(fā)率較低。綜上所述，PBC治療原發(fā)性三叉神經痛是一種十分安全、有效的微創(chuàng)手段，特別適用于高齡、不能耐受開顱手術及MVD術后復發(fā)的患者。

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（收稿2022-09-13 修回2022-11-02）