倪升遠 錢中潤 張旺 鮑得俊

【摘要】 目的 探討神經外科手術機器人輔助穿刺引流治療原發(fā)性丘腦出血的可行性和安全性。方法 本研究共納入53例確診為原發(fā)性丘腦出血的患者。分為神經外科手術機器人（RS）組和腦室外引流（EVD）組。比較分析兩組患者的血腫清除率、術后第1天和第14天GCS評分、術后再出血發(fā)生率、顱內感染發(fā)生率、癲癇、腦梗死和住院時間。術后6個月對患者進行隨訪評估預后，行頭顱CT或MRI檢查，以確定是否有腦積水或其他相關并發(fā)癥。結果 RS組（34例）患者在血腫清除率、術后第14天的GCS評分、術后顱內感染發(fā)生率均明顯優(yōu)于EVD組（19例）（P<0.05）。隨訪6個月后，RS組的死亡率和腦積水發(fā)生率較EVD組降低，預后明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。結論 與傳統(tǒng)EVD相比，RS治療丘腦出血的血腫清除率更高，顱內感染和腦積水患者更少，改善了臨床預后，因此具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 機器人輔助；丘腦出血；穿刺引流；腦室外引流

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0130-05

Abstract： Objective To explore the feasibility and safety of robot assisted puncture and drainage for primary thalamic hemorrhage in neurosurgery. Methods A total of 53 patients with primary thalamic hemorrhage were enrolled in this study. They were divided into robot-assisted minimally invasive surgery（RS） group and external ventricular drainage（EVD） group. The hematoma clearance rate， GCS score on the first day and the 14th day after operation， incidence of postoperative rebleeding， incidence of intracranial infection， epilepsy， cerebral infarction and hospital stay of the two groups were compared and analyzed. Six months after surgery， patients were followed up to assess their prognosis， and skull CT or MRI examinations were performed to determine whether there was hydrocephalus or other related complications. Results RS group（34 cases） was superior to EVD group（19 cases） in hematoma clearance rate， GCS score on the 14th day after operation， and incidence of postoperative intracranial infection（P<0.05）. After 6 months of follow-up， the mortality rate and incidence of hydrocephalus in the RS group were lower than those in the EVD group， and the prognosis was significantly better than that in the EVD group（P<0.05）. Conclusions Compared with traditional EVD， RS has a higher hematoma clearance rate， fewer patients with intracranial infection and hydrocephalus， and improves the clinical prognosis. Therefore， it is recommended to perform RS in clinical practice.

Key words： robot-assisted; thalamic hemorrhage; puncture and drainage; external ventricular drainage

基金項目：安徽省衛(wèi)生健康委科研項目重點項目（AHWJ2021a004）

作者單位：230001 合肥，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經外科

通信作者：鮑得俊

丘腦出血（thalamic hemorrhage，TH）占腦出血的10%～20%，并且出血常破入腦室［1］。丘腦出血發(fā)病急，病情進展快，死亡率和致殘率高，尤其是嚴重的丘腦出血合并腦室侵犯者［2］。丘腦出血臨床表現(xiàn)和預后各不相同，在眾多外科治療方法中，各有優(yōu)缺點，因此，臨床治療存在爭議。目前，嚴重TH的治療總體療效較差，腦室外引流（external ventricular drainage， EVD）是一種常見的治療方法，但療效不佳，并伴有許多并發(fā)癥［3］。因此，需要尋求提高臨床療效的更好治療方法。隨著近年來神經外科手術機器人的發(fā)展，神經外科手術機器人在丘腦出血治療中的價值越來越被重視［4］。立體定向微創(chuàng)手術具有手術時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，機器人立體定向輔助系統(tǒng)可進一步增加手術的精確性，可為每個患者制定個性化的手術計劃。與傳統(tǒng)立體定向手術相比，機器人輔助手術可避免對重要腦功能區(qū)的損傷，縮短手術時間，提高血腫清除率。結合CT血管造影，還可以減少血管損傷的發(fā)生率。這對于丘腦出血的手術治療尤為重要。然而，機器人輔助手術治療丘腦出血的療效報道仍然較少。本研究回顧分析2020年7月—2022年7月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院神經外科收治的53例丘腦出血患者，分為神經外科手術機器人（robot-assisted minimally invasive surgery，RS）組和EVD組。比較兩組的臨床數(shù)據，探索神經外科手術機器人治療丘腦出血的臨床療效，以期為丘腦出血治療提供了一種新的、安全可靠的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入53例確診為原發(fā)性丘腦出血的患者，其中RS組34例，EVD組19例。RS組中，男18例，女16例；年齡55～64歲，平均年齡（58.7±1.9）歲，術前GCS平均得分為（8.15±0.15），Graeb平均分（6.22±0.53）。EVD組中，男11例，女8例；年齡56～88歲，平均年齡（60.1±2.3）歲；術前GCS平均分為（8.25±0.12）；平均Graeb分（6.36±0.36）。所有患者或家屬均簽署知情同意書。納入標準：（1）丘腦出血量 15～40 mL、或（和）合并腦室血腫；（2）年齡＜75歲；（3）麻醉師可以在全麻下進行插管。排除標準：（1）深昏迷患者，一側或雙側瞳孔散大；（2）肝腎功能衰竭者；（3）腦動靜脈畸形、動脈瘤等原因導致的腦出血；（4）腦腫瘤卒中；（5）血液病等所致腦出血。

1.2 方法

1.2.1 EVD組 Kocher點是腦室外引流穿刺點。根據腦室出血情況，選擇單側或雙側EVD。

1.2.2 RS組 手術當天貼體表MARK，掃描頭部CT，層厚0.625 mm，掃描完成后刻盤。手術機器人計算機規(guī)劃手術靶點和路徑后。頭部三釘頭架固定，機械臂連操作車、三釘頭架。患者注冊、機械臂注冊。點擊［手術定位］-［機械臂定位］，選擇“驗證靶點”路徑，依次點擊［鎖靶］-［靶點注冊］-［手術模擬］-［實施定位］，機械臂自動運動至驗證點位置，觀察定位精度為1 mm 以內。頭部標記手術切口后，手術區(qū)域使用碘酊-酒精消毒，鋪無菌巾。機械臂套裝無菌袋，安裝無菌導向器及適配器。切開頭皮2 cm，顱骨鉆一孔，切開硬膜，機械臂自動運動到指定位置，將引流管沿通道緩慢置入血腫靶點位置（圖1）。

1.3 觀察指標與術后隨訪

1.3.1 觀察指標 （1）評估血腫清除程度和是否有再出血，血腫量計算方法為使用3D Slicer軟件重建血腫后計算體積：血腫清除率 = （術前血腫量-拔管前血腫量）/術前血腫量×100%；（2）術后第1天和第14天分別對患者GCS評分、是否發(fā)生顱內感染、術后癲癇和腦梗死情況進行評估。

1.3.2 隨訪 術后隨訪6個月。通過頭顱CT檢查以評估是否發(fā)生腦積水，Barthel指數(shù)（BI）評估患者日常生活活動，BI≥90%表示預后良好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。計量資料在分析前，先進行K-S檢驗，判斷資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組間年齡、性別、術前GCS平均評分及Graeb平均分比較分析發(fā)現(xiàn)，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術后血腫清除和意識改善 術后24 h內行頭部CT掃描，RS組的平均血腫清除率為（64.5±5.08）%，2例患者（5.88%）再次出血。EVD組血腫清除率為（24.6±1.05）%，1例患者（5.26%）再次出血。統(tǒng)計分析結果提示，RS組的血腫清除率顯著高于EVD組（P<0.05），再出血發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。見圖2。兩組患者術后意識評估均有所改善。RS組第1天的GCS評分為（8.56±0.21），第14天為（10.83±0.36）。EVD組術后第1天的GCS評分為（7.83±0.25），第14天為（8.51±0.32）。RS組的意識改善明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。見表1。

2.3 住院時間和顱內感染發(fā)生率 RS組和EVD組患者術后平均住院時間（不包括康復住院時間）分別為（17.42±1.53）d和（23.86±2.86）d；RS組和EVD組分別有6例（17.64%）和10例（52.63%）術后出現(xiàn)顱內感染；統(tǒng)計分析兩組患者在住院時間和顱內感染發(fā)生率結果均提示差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 術后6個月臨床隨訪 RS組中，23例患者（67.64%）預后良好，2例患者（5.88%）死亡，腦積水患者4例（11.76%），癲癇患者1例（2.94%），腦梗死患者2例（5.88%）。EVD組中，7例患者（36.84%）預后良好，5例患者（26.31%）死亡，腦積水12例（63.16%），癲癇1例（5.26%），腦梗死1例（5.26%）。隨訪結果顯示，RS組的死亡率和腦積水發(fā)生率較EVD組降低，預后明顯優(yōu)于EVD組（P<0.05）。RS組和EVD組患者在腦梗死和癲癇發(fā)病率方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討 論

TH的特征是急性發(fā)作、丘腦功能受損、嚴重臨床癥狀，出血進入腦室、腦脊液循環(huán)受阻、腦積水形成［5-6］。丘腦、穹窿、基底神經節(jié)、腦干和其他重要的神經結構位于腦室周圍，急性腦室內出血容易引起周圍神經結構的損傷和擠壓效應，導致繼發(fā)性損傷［7］。大多數(shù)患者合并有意識障礙，嚴重者可出現(xiàn)瞳孔散大和呼吸循環(huán)衰竭。丘腦位置很深，周圍的結構重要。若不及時清除丘腦和腦室的積血，緩解腦室系統(tǒng)梗阻，并及時恢復腦脊液循環(huán)，將會降低患者臨床療效、增加致殘率和死亡率［8-9］。Neisewander等的研究表明，嚴重TH的死亡率可高達60%～75%［6］，因此，選擇有效的外科治療方法及時清除丘腦和腦室積血，恢復腦脊液循環(huán)，對改善患者的預后具有重要意義。

TH臨床治療的關鍵是盡快清除丘腦和腦室的積血，改善顱內高壓狀態(tài)，恢復腦脊液循環(huán)，減少重要周圍神經結構的繼發(fā)損傷［10-11］。Ullman等［7］總結了500例丘腦出血破入腦室患者的臨床研究，認為早期有效清除血腫和暢通腦脊液循環(huán)對恢復神經功能非常重要。傳統(tǒng)的手術治療通常是EVD，這種手術程序快速簡單，已被大多數(shù)醫(yī)療單位掌握和采用，已成為治療嚴重丘腦出血的常用方法［10］。雖然持續(xù)引流血性腦脊液和中晚期腰大池引流對治療丘腦出血破入腦室有一定的療效［12］；然而有研究表明，對于合并嚴重腦室內出血的患者預后仍較差［13］。這可能是由于腦室系統(tǒng)的梗阻和血腫壓迫未能盡快緩解所致；而且，腦室引流管的保留時間過長，將會增加顱內感染發(fā)生的可能性［14］。Johnson等［15］分析了39例Graeb評分超過6分的腦室內出血患者發(fā)現(xiàn)，EVD很難在短時間內有效清除腦室內及丘腦血腫，需要晚期分流手術的腦積水發(fā)生率顯著增加。Shimizu 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，快速清除腦室內及丘腦的血腫，需要晚期行分流手術的腦積水發(fā)生概率顯著降低。以上研究結果進一步提示，尋求新的、精準的外科治療方法具有重要的臨床必要性。因此，機器人輔助神經外科手術在丘腦出血的治療中具有重要臨床價值。

本研究中，34例嚴重丘腦出血患者通過機器人輔助穿刺引流丘腦血腫和腦室外引流治療，術后24 h內血腫清除率達64.5%。接受EVD治療的19例患者，術后24 h的清除率為24.6%。統(tǒng)計分析結果提示，在血腫清除率方面RS組患者較EVD組患者更獲益（P<0.05）。及時清除丘腦和腦室中的積血，不僅可以緩解血腫對周圍腦組織的壓迫作用，而且能促進腦脊液循環(huán)的早期建立，減少繼發(fā)性損傷［17］。RS組丘腦和腦室中的血被清除后，腦脊液循環(huán)比EVD組恢復得更好，術后保留腦室引流管時間縮短，腦積水和顱內感染的發(fā)生率顯著降低。根據該組數(shù)據，術后腦積水和術后顱內感染的發(fā)生率分別為11.7%和17.6%。EVD組保留引流管的時間較長，血腫難以在短時間內清除，一些患者需要尿激酶灌洗，導致術后腦積水和顱內感染的發(fā)生率升高，術后顱內感染發(fā)生率為52.6%，術后有63.1%的患者出現(xiàn)腦積水，兩組之間存在顯著差異。

RS手術組死亡2例，1例死于再出血，1例死于肺炎。EVD手術組5例死于心功能衰竭和肺炎。統(tǒng)計分析兩組患者死亡率，結果提示無顯著差異。顱內血腫引流手術已被多項臨床指南推薦為腦血腫引流手術的常規(guī)手術，但對于丘腦血腫，目前尚無明確的指南；本研究的病例數(shù)據可以為神經外科醫(yī)生提供信息，作為臨床實踐的指導。無手術或穿刺路徑相關出血，這表明機器人輔助丘腦血腫引流手術安全可靠。

機器人輔助穿刺，可以針對患者進行個體化的穿刺路徑規(guī)劃，可以避免對重要功能區(qū)域和可見血管的損傷。清除血腫可緩解其局部占位效應，改善局部血流，減少腦組織損傷后血腫分解產物和血管活性物質釋放，防止腦水腫的發(fā)展。所有這些作用都為神經功能的恢復提供了有利條件［18-20］。此外，手術組中患者的運動和語言恢復較好；這可能與血腫（延伸到內囊）的解剖結構有關。當內囊被壓縮或損傷時，運動傳導通路中斷，導致對側肢體運動功能障礙。當血腫壓迫語言區(qū)或破壞丘腦腹側核、前運動區(qū)和Broca區(qū)之間的連接時，很容易導致失語。

目前，關于小體積丘腦出血手術時機的選擇目前尚無統(tǒng)一觀點，許多前瞻性研究顯示手術時機在出血后4～96 h。一般認為，血腫越早清除，功能恢復越好［21-22］。然而，超早（小于6 h）手術雖然可保護患者的神經功能，但術后發(fā)生顱內再出血的概率較高。本研究中心建議，在出血發(fā)生72 h后進行血腫穿刺引流。因為在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者從外院轉入本中心后選擇神經外科手術機器人輔助丘腦出血穿刺引流手術，這部分患者發(fā)病至手術時間16～270 h，平均（88.0±55.1）h，術后再出血率低、術后恢復滿意。這可能是由于丘腦血腫已基本完全液化，更便于安全引流。但小體積丘腦出血的最佳手術時間，仍需隨機對照試驗結果以提供更有力的臨床證據［23］。

作為一項回顧性研究，本研究存在診斷時間、病例數(shù)量等客觀因素，限制了研究的開展。對于丘腦出血，還需要在血腫體積、手術時機、手術方法等方面進行多中心前瞻性隨機對照試驗，以獲得更高水平的臨床證據，指導丘腦出血的臨床手術治療。

本研究中，隨著術后GCS評分和6個月隨訪，RS組術后GCS和預后評分的改善明顯優(yōu)于EVD組，且RS組住院時間縮短。因此，神經外科機器人治療丘腦出血患者，可以明顯改善其預后和生活質量，降低死亡率和并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿2022-11-17 修回2022-12-30）