陳惠勤 潘旅艷 劉梁潔 唐紅梅 毛燕姣 黃瑤玲

[關鍵詞]協(xié)同護理模式；維持性血液透析；延續(xù)性護理；心理狀態(tài)；生活質量

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎病患者的有效治療方法之一[1]。但由于患者個人因素、醫(yī)護工作人員因素等導致患者的治療依從性、生活質量降低，且長時間的血液透析治療容易使患者產(chǎn)生消極情緒而影響治療效果[2]。因此，如何采取有效措施提高MHD患者的生活質量、治療依從性等具有重要意義。延續(xù)性護理是指及時協(xié)助患者從醫(yī)院轉移到家庭或從急性期過渡到亞急性期的過程中所提供的護理服務，可有效改善慢性病患者的病情[3]。協(xié)同護理是指以患者為中心，與家屬共同參與到護理過程中，可明顯提高MDH患者的治療效果，但既往暫無聯(lián)合上述護理模式應用于MDH的相關報道[4]?；诖耍狙芯窟M一步探討協(xié)同護理聯(lián)合延續(xù)性護理模式在MHD患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年9月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的80例MHD患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=40）和試驗組（n=40）。對照組男24例，女16例；年齡31～77歲，平均（62.21±6.28）歲；透析時間0.5～6年，平均（3.90±0.52）年。試驗組男22例，女18例；年齡30～78歲，平均（60.87±6.15）歲；透析時間0.4～7年，平均（3.87±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[編號：第（2021036）號]。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均符合終末期腎病的診斷標準[5]；②年齡≥18歲；③符合血液透析指征，且血液透析時間≥3個月；④每周行2～3次規(guī)律血液透析治療；⑤知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重認知功能障礙，無法正常溝通者；②喪失自理能力者；③合并重要器官功能障礙者；④合并晚期惡性腫瘤者；⑤不愿意配合研究，依從性極差者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)護理，在對照組的基礎上，試驗組予以協(xié)同護理聯(lián)合延續(xù)性護理模式，均連續(xù)干預6個月。

1.3.1 對照組 予以血液透析疾病的健康宣教、癥狀管理、藥物管理、飲食護理、血液透析注意事項等常規(guī)護理措施。

1.3.2 試驗組 （1）成立護理干預小組。由血液透析?？漆t(yī)生3名、護士7名組成，均有血液透析臨床工作經(jīng)驗3年以上。所有小組成員均經(jīng)過相關護理理論及技能、血液透析相關量表應用的培訓，并均已通過培訓考核。（2）制訂護理計劃。由管床醫(yī)生、責任護士、患者及患者家屬共同參與制訂，根據(jù)患者的實際病情、生活習慣等情況制訂滿足其需求的個性化護理計劃。（3）對患者和家屬進行為期2周的院內(nèi)知識指導和家庭技能培訓。院內(nèi)知識內(nèi)容包括協(xié)同護理及延續(xù)性護理的概念、目的和方法、血液透析相關知識、終末期腎病相關知識、心理健康教育等；家庭技能包括演示血壓、體重、腹圍等測量，血液透析血管通路護理，現(xiàn)場模擬動靜脈內(nèi)瘺穿刺處護理及內(nèi)瘺檢查等。分別采用多媒體形式如PPT、視頻等方式分四次授課，每次授課30～40min，授課完畢后進行知識考核，對不合格家屬或患者進行督促學習直至合格。（4）延續(xù)性護理。進行為期1年的院外隨訪，追蹤并記錄患者疾病癥狀、疾病自我管理情況及其他遇到的問題，并及時予以相關詳細解答和支持。隨訪形式分為：①電話隨訪。護理后，以電話或QQ等形式進行定期隨訪，主要收集患者自我管理計劃信息及家屬協(xié)同護理的實踐情況；②網(wǎng)絡平臺隨訪。成立微信群和QQ群，由固定的血液透析醫(yī)生和護士專門負責，定期在線回答患者及家屬提出的相關疑問，并每周針對患者問題進行總結后，選取相關主題再次進行網(wǎng)絡健康教育；③門診復查。護理后每3個月進行一次門診隨訪。

1.4 觀察指標及評價標準

①液體攝入依從性[6]：根據(jù)患者透析期間的體重增長與干體重的比值評估液體攝入依從性，當比值<5.00%即表示液體攝入依從性好；②不良情緒[7]：采用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）評估兩組患者的焦慮、抑郁程度。總分100分，評分越高代表焦慮/抑郁程度越高；③生活質量[8]：采用腎臟疾病生存質量量表（kidneydiseasequalityoflifeshortform，KDQOL-SFTM）評估患者的生活質量，該表由一般生活質量量表（36-itemhealthsurvey，SF-36）和腎病透析相關生活量表（kidneydisease-targetedareas，KDTA）兩部分組成，包括生理職能、認知功能、腎病對生活的影響等20個維度、80項條目，總分100分，分數(shù)與生活質量呈正相關；④自我管理能力[9]：采用由宋藝君等研制、經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院改編的血液透析患者自我管理量表進行評價，包括伙伴關系、問題解決、情緒處理和自我護理，分數(shù)范圍20～80分，評分越高代表患者自我管理能力越好；⑤血壓和相關生化指標：分別抽取患者護理前后的清晨空腹靜脈血5ml，以3000r/min離心15min，取上層血清低溫儲存待測。檢測患者的相關生化指標[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serumcreatinine，Scr）、尿素氮（ureanitrogen，BUN）等]，同時采用血壓計監(jiān)測患者的收縮壓、舒張壓。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。液體攝入依從性等計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；不良情緒評分、生活質量評分、自我管理能力評分和相關生化指標等計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗，同組內(nèi)護理前后比較采用配對資料t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組液體攝入依從性比較

護理后試驗組液體攝入依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不良情緒比較

護理后6個月、12個月兩組的SDS、SAS評分均較護理前降低，但試驗組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質量、自我管理能力比較

護理后6個月、12個月兩組的KDQOL-SFTM評分、自我管理能力評分均較護理前升高，但試驗組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組血壓、生活指標比較

護理后6個月兩組的血壓和相關生化指標均較護理前改善，但試驗組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

MDH通過維持機體水電解質酸堿平衡和減輕氮質及水鈉負荷來延長終末期腎病患者的生存時間，是該疾病的優(yōu)先選擇治療手段[10]。由于MDH患者多數(shù)時間是在家中或社區(qū)度過，故患者的自我管理能力、液體攝入依從性及心理問題的出現(xiàn)等均會影響MDH患者的生活質量[11]。隨著醫(yī)學護理模式的不斷發(fā)展，臨床逐漸認識到護理質量對疾病改善的重要性。

本研究結果顯示，與對照組相比，護理后試驗組的液體攝入依從率、生活質量及自我管理能力更佳，不良情緒評分明顯更低（P<0.05），提示協(xié)同護理聯(lián)合延續(xù)性護理有助于提高MDH患者的液體攝入依從性、自我管理能力和生活質量，且能緩解消極情緒。MDH患者需要每周到醫(yī)院進行2～3次的規(guī)律透析，透析時間長、治療費用高昂，同時由于MDH患者長期受到疾病折磨，極易產(chǎn)生消極情緒，并逐漸喪失對治療效果的信心和耐心，進而影響治療依從性和透析效果，并形成惡性循環(huán)，從而使生存質量大大降低[12]。協(xié)同護理可發(fā)揮患者自我決策、護理能力，并與家屬共同參與到相關護理中，而延續(xù)性護理可在患者出院后仍持續(xù)性提供護理服務[13-14]。其中協(xié)同護理模式重視患者與家屬的MDH知識及技能培訓，可有效提高其對疾病的認識程度和自我管理能力，可有效防止部分不良事件的發(fā)生。如醫(yī)護人員詳細講解液體攝入量過多的危害性并指導如何掌握有效的液體攝入控制方法，可使患者和家屬液體攝入依從性提高，從而有效控制MDH患者體重增長和減輕口渴程度，同時避免液體攝入過多導致的水鈉潴留、血容量增高和充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生而導致生存率降低[15-16]。延續(xù)性護理既可及時為患者和家屬解決一些護理上的問題，加強其自我管理能力及護理質量，還可通過持續(xù)性跟蹤隨訪了解患者的病情變化情況并及時采取針對性護理措施。此外，本研究結果顯示，護理后6個月兩組的血壓和相關生化指標均較護理前改善，但試驗組改善更明顯（P<0.05）。MHD患者多伴有血壓升高、血肌酐尿氮素升高、牙齦出血、食欲減退等癥狀，由于有效的護理措施促進了患者血液透析的順利進行，使治療效果顯著增加，從而促進了患者的內(nèi)環(huán)境因子平衡，有效緩解了臨床癥狀[17-18]。

綜上所述，協(xié)同護理模式在MHD患者延續(xù)性護理中的應用效果良好，可有效改善不良情緒和生化指標，提高患者治療依從性、自我管理能力，并改善患者生活質量。