田松瑤 吳超 董宜斌 楊碩

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)骨折；支具保護(hù)；功能練習(xí)；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科創(chuàng)傷臨床中較為常見的骨折部位之一，是最為常見的內(nèi)關(guān)節(jié)骨折，大多是由內(nèi)外翻間接暴力引起，損傷機(jī)制較為復(fù)雜且創(chuàng)傷種類較為繁多[1]。踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端及距骨構(gòu)成，是人體最重要的承重關(guān)節(jié)之一[2]。由于踝關(guān)節(jié)承受了較大的負(fù)荷，在運(yùn)動(dòng)不當(dāng)時(shí)容易損傷骨折。較為常見的疾病類型包括踝關(guān)節(jié)骨折-脫位、雙踝或三踝骨折、外踝骨折伴距骨顯著移位等[3]。目前踝關(guān)節(jié)骨折的最佳治療方式仍是手術(shù)治療，因此術(shù)后的康復(fù)也十分重要，本研究比較踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能練習(xí)與支具保護(hù)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（我院）2016年3月至2021年3月收治的踝關(guān)節(jié)骨折的患者100例，根據(jù)不同的康復(fù)治療方式，分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例，其中對(duì)照組有2例患者中途退出，無失訪情況。因此對(duì)照組實(shí)際研究對(duì)象為48例，其中女26例，男22例，年齡28～67歲，平均（43.75±5.04）歲，23例患者因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)受傷，13患者為高處墜落傷，8例患者屬于交通事故傷，4例其他傷導(dǎo)致。觀察組女27例，男23例，年齡31～69歲，平均（44.02±5.06）歲，其中24例患者因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)受傷，14患者為高處墜落傷，10例患者屬于交通事故傷，2例其他傷導(dǎo)致。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、畸形、疼痛功能障礙，局部壓痛，患處X片可顯示骨折線，斷端有明顯的分離移位；②患者均選擇手術(shù)治療；③患者對(duì)手術(shù)知情并同意，且在接受治療時(shí)期具有較高的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有其他部位骨折的情況或患者有凝血功能障礙等的其他影響數(shù)據(jù)的合并疾病[5]；②患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③患有嚴(yán)重精神障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下采用功能練習(xí)，6周后開始部分負(fù)重活動(dòng)，主要包括：①進(jìn)行手術(shù)后的2d至2周進(jìn)行等長練習(xí)，在肌肉收縮6～10s后進(jìn)行短暫休息，每10次為一個(gè)組合，在骨折處進(jìn)行上下方向的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，身體其他無損傷部分可進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)，防止身體僵硬[6]；②在進(jìn)行手術(shù)后的2～4周后繼續(xù)做患肢肌肉收縮訓(xùn)練的同時(shí)對(duì)骨折處加以溫?zé)岑煼?、電療等以促進(jìn)骨骼生長，緩解疼痛。高溫可以使骨折組織溫度升高，以促進(jìn)血管擴(kuò)張加速血液循環(huán)，有利于瘀血吸收，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)痙攣，促進(jìn)受損組織再生，幫助患者的病情恢復(fù)；③解除外固定后關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到恢復(fù)，可根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)加強(qiáng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)。適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、足外翻、旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。注意休息，鍛煉時(shí)間不可過長。若在鍛煉時(shí)出現(xiàn)不適或出現(xiàn)腫脹的情況需及時(shí)停止，并減輕鍛煉強(qiáng)度[7]。

觀察組：觀察組患者在術(shù)后佩戴踝關(guān)節(jié)支具（萊弗凱醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：HGJ-D002）予以保護(hù)。佩戴4周后開始結(jié)合對(duì)照組實(shí)行的功能訓(xùn)練。6周后同樣開始部分負(fù)重活動(dòng)。針對(duì)患者進(jìn)行為期一年的隨訪記錄，其研究時(shí)間包含患者的整個(gè)治療時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者早期活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

觀察患者美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Americanorthopedicfootandanklesociety，AOFAS）[7]：該量表分別對(duì)疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，75分以上為優(yōu)良。

觀察患者健康狀況簡易調(diào)查表（MOS36-itemshort-formhealthsurvey，SF-36），該量表是美國醫(yī)學(xué)研究組研制的測評(píng)生活質(zhì)量的通用量表，在國際上被普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用[8]。此量表共有8個(gè)維度評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量（relatedqualityoflifehealth-relatedqualityoflife，HRQOL），分屬于生理健康和心理健康兩個(gè)大類中，即生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（CH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活狀態(tài)越佳。

觀察患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]，該量表分為疼痛50分、功能30分和活動(dòng)度20分，分?jǐn)?shù)越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能越好。70～74分為及格，75～85分為良，85分以上為優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的早期活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

觀察組患者的早期活動(dòng)時(shí)間晚于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前，治療3、6、9、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較

兩組患者治療前和治療6、9、12個(gè)月的AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的AOFAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前，治療3、6、9和12個(gè)月SF-36評(píng)分比較

兩組患者治療前和治療后6、9、12個(gè)月SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月，觀察組患者的SF-36顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前，治療3、6、9、12個(gè)月踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者治療前和治療后6、9、12個(gè)月踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

踝關(guān)節(jié)能夠承受較大負(fù)荷的基礎(chǔ)在于距骨和踝穴的高度匹配[8]，踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果取決于在解剖結(jié)構(gòu)上的精確復(fù)位[9]，因此目前最佳的臨床治療方法仍是手術(shù)治療。通過手術(shù)穩(wěn)定骨折處并進(jìn)行復(fù)位，為患者的早期功能恢復(fù)鍛煉提供條件，術(shù)后合理健康的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的功能恢復(fù)也同樣重要。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙等問題，由于手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，會(huì)加重軟組織的破壞和局部的炎癥發(fā)生[10]，早期的功能練習(xí)也可能出現(xiàn)骨折再次移位、內(nèi)固定松動(dòng)、出血、增加炎性滲出等狀況。本研究對(duì)照組早期進(jìn)行功能練習(xí)，組內(nèi)未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位情況，但若患者骨折粉碎程度較高、內(nèi)固定不牢固，存在內(nèi)固定松動(dòng)及骨折移位風(fēng)險(xiǎn)。觀察組通過4周的支具保護(hù)，再進(jìn)行合理的健康康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)患處的血液運(yùn)輸，加速消腫，縮短了骨折愈合時(shí)間。早期進(jìn)行支具保護(hù)能夠避免損傷骨折端的軟組織等，防止因骨折端的血液循環(huán)障礙從而引發(fā)骨發(fā)育緩慢，減緩患者的康復(fù)進(jìn)程。研究表明，在骨折后佩戴支具或矯形器既能穩(wěn)定患者的骨折部位，提供功能活動(dòng)，還可以促進(jìn)骨痂的形成，利于骨折部位的穩(wěn)定以及骨折斷面的恢復(fù)。但是研究表明若長時(shí)間的制動(dòng)，也會(huì)影響骨折愈合。因?yàn)殚L期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)萎縮與肌肉無力，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血栓，延長患者的骨折愈合時(shí)間。因此，短時(shí)間內(nèi)用支具進(jìn)行保護(hù)，既可以預(yù)防骨折位置移位等情況的發(fā)生，又能有效促進(jìn)骨折愈合，提升骨折患者的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種類型的支具已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，常見的足踝矯形器有帶踝關(guān)節(jié)塑料矯形器、軟性足踝矯形器、金屬條足踝矯形器等多種類型[11-12]。給予踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，支具能夠有效地保護(hù)和固定患肢，能夠促進(jìn)骨及傷口的愈合。在術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)，采用早期功能練習(xí)的對(duì)照組功能恢復(fù)情況優(yōu)于支具保護(hù)的觀察組，術(shù)后4周后觀察組拆除支具保護(hù)，開始進(jìn)行功能練習(xí)，6周兩組同樣逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，6個(gè)月后支具保護(hù)的患者的功能恢復(fù)情況與早期功能練習(xí)無明顯差異。從骨折愈合角度來說，支具保護(hù)可減少骨折愈合時(shí)間，避免骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)情況的發(fā)生，但給予踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，一定程度上增加了患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議患者術(shù)后進(jìn)行等長練習(xí)、足趾屈伸活動(dòng)，減少靜脈血栓的發(fā)生。先采取支具保護(hù)，再進(jìn)行功能鍛煉符合“動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)”的康復(fù)理念[13-14]，能夠使患者安全有效的恢復(fù)功能，由于支具能在活動(dòng)時(shí)予以保護(hù)，能夠減少患者的恐懼心理，利于鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和生活[15]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后開始4周采用支具保護(hù)，4周后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，6周后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，能夠明顯促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折愈合，且術(shù)后6個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能與早期功能練習(xí)患者無明顯差異，這是一種有效的康復(fù)方案，值得在臨床上廣泛推廣。[摘要]目的探究踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能練習(xí)與支具保護(hù)對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的比較。方法回顧性分析北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年3月至2021年3月收治的踝關(guān)節(jié)骨折的患者98例，按照不同的康復(fù)治療方式分組，其中對(duì)照組48例，術(shù)后由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等功能練習(xí)。觀察組50例，術(shù)后前4周采用支具保護(hù)，4周后采用同對(duì)照組一樣的功能練習(xí)，兩組6周后均進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。比較兩組患者的早期活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，觀察兩組患者治療前，治療3、6、9、12個(gè)月美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AOFAS）和健康狀況簡易調(diào)查表（SF-36）評(píng)分以及患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果觀察組患者的早期活動(dòng)時(shí)間晚于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后治療3個(gè)月時(shí)觀察組患者的AOFAS評(píng)分和SF-36評(píng)分以及患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療前和術(shù)后治療6、9、12個(gè)月，兩組患者的AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分以及患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采用支具保護(hù)，其早期功能恢復(fù)比早期直接采用功能練習(xí)的效果差，但6個(gè)月后兩者功能恢復(fù)無明顯差異，且踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期制動(dòng)有利于骨折恢復(fù)，可以充分保護(hù)和穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，提升患者的生活質(zhì)量。