郭秀偉,王 輝

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京 100053)

胸腺腫瘤是胸部實(shí)體腫瘤中罕見(jiàn)的一個(gè)類(lèi)型,雖為惡性腫瘤,但患者的生存期較長(zhǎng)[1]。重癥肌無(wú)力為惡性胸腺瘤最常見(jiàn)的合并癥,超過(guò)90%的重癥肌無(wú)力患者含有B型胸腺瘤成分[2]。惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者臨床多以病程長(zhǎng)、難治愈、復(fù)發(fā)率高為主要特征。手術(shù)是治療胸腺瘤最常用的方法,治愈的機(jī)會(huì)較大[3],即便是不能手術(shù)或局部晚期胸腺瘤患者,放療也可能使病灶范圍縮小從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)?；瘜W(xué)治療對(duì)于惡性胸腺瘤患者相對(duì)敏感,單純化療僅應(yīng)用于晚期廣泛轉(zhuǎn)移(如轉(zhuǎn)移至胸膜、心包、重要臟器)者。對(duì)于重癥肌無(wú)力,可使用膽堿酯酶抑制劑(如溴吡斯的明片)、免疫抑制劑 (如腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素)、血漿置換 、靜脈注射免疫球蛋白等,但不同的治療方法存在不同的不良反應(yīng)。研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力,在改善患者癥狀,預(yù)防藥物不良反應(yīng),減輕放化療、手術(shù)并發(fā)癥方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4-6]。孫桂芝教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)家,第4批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼,主持多項(xiàng)國(guó)家“六五”“七五”“八五”中醫(yī)藥防治腫瘤科技攻關(guān)項(xiàng)目,在惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的診治方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將孫桂芝教授診治惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)中并無(wú)惡性胸腺瘤的病名,中醫(yī)認(rèn)為其屬于“積聚”“癥瘕”“石瘕”的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為胸腺瘤是全身性疾病的一種局部表現(xiàn),常為六淫、七情、飲食、勞逸等導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢形成氣滯,阻滯血液運(yùn)行形成血瘀,津液的輸布障礙,或釀痰成飲,而胸腺腫物只是這些病理因素的局部反應(yīng)。重癥肌無(wú)力是惡性胸腺瘤常并發(fā)的全身性疾病之一,臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視、構(gòu)音障礙、咀嚼困難、吞咽困難、飲水嗆咳、四肢無(wú)力等。根據(jù)重癥肌無(wú)力的臨床癥狀,將其歸于中醫(yī)學(xué)中“痿證”“瞼廢”“視歧”的范疇,多為本虛標(biāo)實(shí)之證。《內(nèi)經(jīng)》曰:“肺熱葉焦,五臟因而受之,發(fā)為痿。心氣熱為脈痿,則脛縱而不任地。肝氣熱為筋痿,故筋急而攣。脾氣熱為肉痿,則胃干而渴,肌肉不仁。腎氣熱為骨痿,則腰膝不舉,骨枯而髓減?！庇纱丝梢?jiàn),惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者雖然病位在胸腺以及筋骨肌肉,但肝、心、脾、肺、腎這五臟虛損為其根本原因。在病因方面,分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi),外感常為濕熱毒邪耗傷肺胃精液,肺熱津傷;內(nèi)傷常為飲食、情志、勞倦等原因,初期耗傷脾胃之氣,脾胃虛弱,精微不輸,日久化濕生痰,痰濕內(nèi)蘊(yùn),累及陰精,氣陰兩傷,陰病及陽(yáng),脾腎陽(yáng)虛,肝腎虧損,髓枯筋痿,各臟腑間互相影響。

孫桂芝教授認(rèn)為,脾主運(yùn)化水谷精微,從而營(yíng)養(yǎng)人體的四肢,發(fā)揮其正常的生理活動(dòng)。惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力者表現(xiàn)為四肢活動(dòng)不利,與脾臟密切相關(guān)。因此本病的根本病機(jī)為脾氣虧虛,并且貫穿于本病病機(jī)的始終。經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療、化療等治療,患者氣血損傷,又因胸腺位于胸骨柄后方,屬于造血器官,其發(fā)生病變,生化無(wú)緣,終致氣血虧虛。放療作為胸腺瘤的主要治療手段,因放射線屬于火熱邪毒,容易致使腠理開(kāi)張,破津外泄, 又因胸腺與肺解剖位置關(guān)系密切,可導(dǎo)致肺熱津傷。另外,熱邪侵犯肺臟,肺熱津傷,導(dǎo)致津液暗耗,氣隨津耗,氣陰兩虛。而激素作為肌無(wú)力的主要治療手段,其在加量過(guò)程中損耗氣陰,易致氣陰兩虛,氣虛日久,無(wú)以化濕,形體肥胖,痰濕內(nèi)生。隨著病程進(jìn)展,久病及腎,導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。另外,激素藥物減量過(guò)程中易致脾腎陽(yáng)虛。溴吡斯的明片作為可逆性的抗膽堿酯酶藥,為治療重癥肌無(wú)力的常用藥物,其易引起脾虛癥狀,服用日久損害腎陽(yáng),易致脾腎兩虛。在化療時(shí),因久病正氣虧虛,藥物毒邪乘機(jī)侵襲中焦脾胃,中焦運(yùn)化失司,使脾氣虧虛更甚,四肢不得濡養(yǎng)。無(wú)論飲食勞倦還是情志不暢,均可引起肝氣不舒,損傷肝臟,影響脾胃運(yùn)行,肝血不得以充養(yǎng),肝主爪甲,爪為筋之余,筋膜失養(yǎng),則筋力不健、運(yùn)動(dòng)不靈活。肝腎同源,肝血不足,無(wú)以滋養(yǎng)腎津,腎精不足,精明不得濡養(yǎng),故見(jiàn)肝腎虧虛。胸腺瘤局部屬瘀血癌毒凝結(jié),放化療更加重血瘀狀態(tài)。故在治療的整個(gè)過(guò)程中需明辨病機(jī),準(zhǔn)確用藥。綜合以上,孫桂芝教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛多實(shí)少之證,病位在胸腺,與五臟相關(guān)。

2 治法方藥解析

基于惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的病因病機(jī),孫桂芝教授在臨證時(shí)明辨虛實(shí),或益氣健脾,或健脾化痰利濕,或益氣養(yǎng)陰,或溫補(bǔ)脾腎,或滋補(bǔ)肝腎,或活血軟堅(jiān)解毒抗癌,以一種治療原則為主,兼顧其他幾個(gè)方面,攻補(bǔ)兼施,多管齊下。

2.1益氣健脾 陽(yáng)明經(jīng)作為五臟六腑之海,可以濡潤(rùn)宗筋,而筋剛韌有力,約束骨骼,使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。陽(yáng)明虛則宗筋弛縱,帶脈不引,故足痿不用也。 脾主生血,主肌肉、四肢,脾氣輸布水谷清陽(yáng)之氣,充養(yǎng)四肢、肌肉,脾虛則四肢、肌肉無(wú)以濡養(yǎng),因此重癥肌無(wú)力者常表現(xiàn)為肌肉進(jìn)行性無(wú)力,晨輕暮重,久則累及到骨骼肌,肌肉瘦削;眼瞼屬于脾,稱(chēng)為肉輪,脾氣不足常表現(xiàn)為眼瞼下垂;脾開(kāi)竅于口,另外脾經(jīng)“連舌本、散舌下”,脾虛生濕,故臨床上常表現(xiàn)為舌的功能障礙,如構(gòu)音障礙及多涎。綜合以上,孫桂芝教授認(rèn)為本病的重要病機(jī)是“脾虛”,故常以“益氣健脾”作為本病的主要治則。方藥采用補(bǔ)中益氣湯,或參苓白術(shù)散,或三仁湯加減。常用藥物為黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、甘草、當(dāng)歸、茯苓、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、杏仁、豆蔻仁等。補(bǔ)中益氣湯中的黃芪屬于補(bǔ)氣藥,味甘,性微溫,入肺、脾肺經(jīng),具有健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表的功效,故為君藥。方中人參、白術(shù)、炙甘草為臣藥,協(xié)同黃芪發(fā)揮補(bǔ)氣健脾的功效。當(dāng)歸是一種補(bǔ)血藥,具有補(bǔ)血活血的功效,可協(xié)同黃芪、人參補(bǔ)養(yǎng)氣血;陳皮調(diào)理氣機(jī),協(xié)同補(bǔ)藥發(fā)揮補(bǔ)而不滯的功效,二者共為佐藥。升麻升舉陽(yáng)氣、柴胡升陽(yáng)舉陷,二者均可升提下陷之中氣,為佐使之藥。另外,脾虛日久,無(wú)以運(yùn)化水濕,水濕不化,阻滯氣機(jī),日久聚濕生痰,痰阻氣機(jī),氣血運(yùn)行不暢,合并血瘀之證。此時(shí)脾虛痰濕阻滯合并血瘀之證為主要的病機(jī)特點(diǎn),主要癥狀為身體困重,四肢無(wú)力,手不能持物,下肢行走無(wú)力;或眼瞼下垂,抬舉困難;下午癥狀較重,休息后好轉(zhuǎn);兼見(jiàn)舌質(zhì)淡紅,舌苔厚膩。治療上以健脾祛濕為法,方以參苓白術(shù)散加減,另酌情加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、茯苓等兼有和胃滲濕作用的中藥。另外,孫教授常用三仁湯治療脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕,濕邪郁而化熱,阻滯經(jīng)脈之證,其功用為宣暢氣機(jī)、清利濕熱。三仁湯中杏仁、白蔻仁、薏苡仁為君藥,杏仁性苦、微溫,宣利上焦肺氣,肺氣行則水濕得以氣化;白蔻仁具有行氣溫中、開(kāi)胃消食、化食消痞的功效,中焦脾氣得以宣暢;薏苡仁具有利水滲濕、健脾止瀉之功,可使?jié)駸釓南陆苟?。竹葉、通草、滑石作為臣藥,淡滲甘寒,協(xié)同君藥發(fā)揮清熱利濕之功;半夏、厚樸作為佐藥,具有行氣化濕、燥濕消痰之功。當(dāng)患者兼見(jiàn)腹脹癥狀時(shí),常加陳皮、砂仁以理氣健脾。

2.2養(yǎng)陰生津 患者長(zhǎng)期使用激素治療或放射治療,常耗傷津液,日久耗氣,表現(xiàn)出明顯的氣陰兩傷、陰虛內(nèi)熱之證,證見(jiàn)肢體萎軟、身熱頭痛、干咳無(wú)痰、咽喉干燥、鼻燥、心煩口渴、胸滿脅痛、舌干少苔、脈虛大而數(shù)。常使用生脈飲、清燥救肺湯、百合固金湯加減,而三者各有所側(cè)重。生脈飲以養(yǎng)陰清肺為法,方中用麥冬、五味子以養(yǎng)陰生津,加人參以益氣,常用于癥見(jiàn)口渴、煩熱、氣短、神倦、脈虛之氣陰兩虛證。放療期間出現(xiàn)肺熱津傷,常表現(xiàn)為干咳、痰少而黏、口渴等,治宜清燥潤(rùn)肺、養(yǎng)陰益氣,以清燥救肺湯加減,常用藥物為桑葉、枇杷葉、麥冬、沙參、生石膏。溫燥犯肺,溫者屬熱宜清,燥勝則干宜潤(rùn),故以石膏清泄肺熱;麥冬甘寒,養(yǎng)陰潤(rùn)肺;枇杷葉苦降肺氣;沙參清熱養(yǎng)陰,潤(rùn)肺止咳。病程日久,由肺及腎,肺腎兩虛,氣血不足,痰濁內(nèi)生,瘀血阻滯,臨床證見(jiàn)胸悶氣逆、咳吐濁黏涎沫、質(zhì)黏稠不易咳出,治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、化痰止咳為法,方以百合固金湯加減,常用藥物為百合、玄參、麥冬、當(dāng)歸、杭白芍、貝母、桔梗、生熟地,以二地助腎滋水退熱為君,百合保肺安神,麥冬清熱潤(rùn)燥,玄參助二地以生水,貝母散肺郁而除痰, 歸、芍養(yǎng)血兼以平肝, 桔梗清金。當(dāng)患者伴舌肌無(wú)力、語(yǔ)言不清時(shí),可加半夏、南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲豁痰開(kāi)竅,以利咽喉。

2.3滋補(bǔ)肝腎 《臨證指南醫(yī)案·卷七》云:“語(yǔ)言出聲,舌絡(luò)牽強(qiáng),手足痿軟,不堪動(dòng)作。是肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈,乃痿痹之癥?！睆?qiáng)調(diào)肝腎損傷可以導(dǎo)致肢體萎軟無(wú)力,乃生痿證。腎為先天之本,先天稟賦不足引起腎氣不充,脾為后天之本,后天飲食勞倦過(guò)度,脾胃受損,患病日久,損傷肝腎,則精虧髓虛,肝腎陰虛,筋骨失于濡養(yǎng),又因久病成瘀,則見(jiàn)筋軟失用而肌痿無(wú)力。另外肝開(kāi)竅于目,肝血虧虛,無(wú)以上榮于目,則視物不清,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加之腎精虧虛,瞳神失養(yǎng),可見(jiàn)視歧見(jiàn)兩物。肝腎虧虛者,可表現(xiàn)為肢體痿軟無(wú)力,下肢行走不利,眼肌受損時(shí)出現(xiàn)眼肌無(wú)力抬舉,另外常伴有腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、口干舌燥、潮熱汗出、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。孫桂芝教授認(rèn)為臨證時(shí),要重視腎在全身氣化中的作用,在臟腑辨證中尤當(dāng)重視“貫通三焦水火”,以“腎”為根基, 發(fā)動(dòng)全身之“陽(yáng)氣”以為用,凝聚全身之“陰精”以保元[7]。孫桂芝教授常以滋補(bǔ)肝腎為法,方以地黃湯類(lèi)加減,主要藥物為熟地黃、山茱萸肉、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓。如患者骨蒸潮熱、盜汗遺精明顯,予知柏地黃丸,用知母、黃柏、地骨皮以清熱除蒸;如視歧見(jiàn)兩物,予杞菊地黃丸加減,用枸杞子、菊花以清肝熱、滋腎陰;如口干明顯,予麥味地黃丸加減,用沙參、石斛、麥冬以養(yǎng)陰生津;如患者失眠,予酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)肝安神,靈磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神,夜交藤、合歡花養(yǎng)心安神;悲傷欲哭、數(shù)欠伸者,合甘麥大棗湯;烘熱汗出、煩躁者,加二至丸。

2.4溫補(bǔ)脾腎 脾與腎之間屬于先天與后天的關(guān)系,脾主運(yùn)化水谷精微,化生氣血,滋養(yǎng)腎氣,而脾的運(yùn)化依賴(lài)腎火的溫煦。《景岳全書(shū)·論脾胃》云:“人之始生,本乎精血之原,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血無(wú)以立形體之基;非水谷,無(wú)以成形體之壯?！笨梢?jiàn)脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),腎陽(yáng)虧虛,不能溫煦脾陽(yáng),脾陽(yáng)不振則不能運(yùn)化水谷精微。腎精又賴(lài)脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充才能充盛。脾腎陽(yáng)虛,無(wú)以溫煦肌膚、筋脈等,陰血無(wú)以化生,筋脈、肌膚失于濡養(yǎng),則化生成痿證。因腫瘤屬慢性進(jìn)展性疾病,需抑制進(jìn)展,防止復(fù)發(fā),且腫瘤患者多正氣虛弱,故孫桂芝教授認(rèn)為“扶正培本”貫穿治療腫瘤各個(gè)時(shí)期,臨床用藥多以補(bǔ)益脾腎為主,補(bǔ)瀉同施,少用大毒、劇毒之品,不為取得一時(shí)成果而急求速效,扶助正氣,抑制毒邪,久建其功[7]。孫桂芝教授認(rèn)為患者表現(xiàn)為周身肢體萎軟無(wú)力、眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳、言語(yǔ)不清、腰膝酸軟、冷痛畏寒、偶伴五更泄瀉、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱時(shí),以溫補(bǔ)脾腎為主,常以補(bǔ)中益氣湯合右歸丸加減。右歸丸主要由肉桂、炮附片、鹿角膠、熟地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、枸杞子、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸組成。附子溫心火、補(bǔ)腎火、助陽(yáng)氣,肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元,鹿角膠補(bǔ)腎益精、補(bǔ)血養(yǎng)肝,三者共為君藥,發(fā)揮溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精補(bǔ)髓的功效,脾腎陽(yáng)氣得充,則四肢百骸得以滋養(yǎng)而健盛;枸杞子、熟地黃、山茱萸滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)肝,山藥補(bǔ)脾,共為臣藥;菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎,當(dāng)歸補(bǔ)血和血,共為使藥,助君藥以補(bǔ)養(yǎng)精血。補(bǔ)腎壯陽(yáng)填精多選用仙茅、仙靈脾、巴戟天、補(bǔ)骨脂;如伴有便秘,合用肉蓯蓉溫陽(yáng)通便。

2.5活血軟堅(jiān),化痰解毒 在實(shí)邪方面,百病皆因痰作祟,孫桂芝教授認(rèn)為痰在病程較長(zhǎng)的疑難病癥中發(fā)揮重要的致病作用,腫瘤發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)痰[8]。同時(shí)孫桂芝教授認(rèn)為內(nèi)毒屬于腫瘤產(chǎn)生的另一個(gè)重要原因,內(nèi)毒又有熱毒、痰毒、濕毒、瘀毒之分[9]。熱毒是在機(jī)體氣血虧虛或失調(diào)的基礎(chǔ)上,氣機(jī)蘊(yùn)郁化熱而來(lái),濕毒因氣機(jī)不暢而生,脾虛運(yùn)化失司,濕毒內(nèi)生,瘀毒亦與氣機(jī)相關(guān),氣機(jī)不暢,瘀血蘊(yùn)結(jié)、瘀毒而成,痰毒、濕毒、熱毒、瘀毒只是輕重程度不同。另外,根據(jù)“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”理論,孫桂芝教授認(rèn)為胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者往往病程較長(zhǎng),必有瘀毒,須從瘀毒論治。故綜合以上方面,孫桂芝教授認(rèn)為攻邪則以活血軟堅(jiān)化痰解毒為法,活血法為必須,可以與其他治療手段并用,各種治療方法的選藥配比應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)及發(fā)病時(shí)間、治療方法等綜合情況評(píng)估使用[10-11]。孫桂芝教授常選用活血化瘀藥如桃仁、水紅花子、蘇木、丹參、乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、細(xì)辛、穿山甲、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、全蝎、蜈蚣治療。而且一些患者雖以肌無(wú)力為主,但還伴有肌肉跳動(dòng)、筋脈拘攣不得屈伸、視歧、斜視、肢體麻木之癥,此時(shí)可配合使用蟲(chóng)類(lèi)藥,起活血通絡(luò)、搜剔經(jīng)絡(luò)之功效,臨床上孫桂芝教授常用具有通絡(luò)、祛瘀的全蝎、蜈蚣配伍,另以穿山甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣滋陰補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)[12-13]。另外,孫桂芝教授常用夏枯草、浙貝母、山慈姑以清熱解毒,化痰散結(jié),重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、鮮龍葵果以清熱解毒、消腫抗癌。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,48歲,2014年11月首診。主訴:雙眼瞼下垂,抬舉無(wú)力4個(gè)月余。病史:2014年7月勞累后出現(xiàn)雙眼瞼下垂,抬舉無(wú)力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查新斯的明試驗(yàn)(+);胸腺CT示占位性病變。確診為惡性胸腺瘤伴眼肌型肌無(wú)力,于某醫(yī)院行惡性胸腺瘤手術(shù),病理分型為胸腺瘤B2型,術(shù)后服溴吡斯的明片。就診時(shí)證見(jiàn):眼瞼下垂,少氣乏力,肢體困倦無(wú)力,飲食減少,面色萎黃無(wú)華,大便偏溏,舌淡紅,苔白膩,脈濡細(xì)。證屬脾胃氣虛、濕氣內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒阻滯,以益氣健脾、化濕理氣、活血解毒為主,予參苓白術(shù)散合三仁湯加減,藥用:黃芪45 g、黨參15 g、 茯苓15 g、白術(shù)15 g、山藥20 g、蓮子肉10 g、白扁豆15 g、薏苡仁30 g、砂仁6 g、桔梗10 g、杏仁9 g、豆蔻仁10 g、通草6 g、半夏9 g、厚樸10 g、穿山甲6 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、蜂房6 g、地龍10 g、甘草6 g,1劑/2 d,分早晚2次服。服此方1個(gè)月后復(fù)診,諸癥好轉(zhuǎn)。

2015年2月行放療后,癥見(jiàn)眼瞼下垂,視物成雙,四肢無(wú)力,干咳無(wú)痰,咽喉干燥,鼻燥,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,夜尿頻多,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。證屬肺熱津傷、肝腎虧虛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn),治宜養(yǎng)陰清肺、滋補(bǔ)肝腎、化瘀解毒。擬方清燥救肺湯、百合固金湯合知柏地黃丸加減,藥用:沙參15 g、麥冬12 g、桑葉10 g、菊花10 g、浮萍15 g、蟬蛻6 g、百合30 g、浙貝母10 g、川貝6 g、桔梗10 g、知母10 g、黃柏10 g、生地15 g、山萸肉15 g、山藥20 g、丹皮10 g、澤瀉15 g、白果6 g、桑螵蛸10 g、穿山甲6 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、蜂房6 g、地龍10 g、半枝蓮15 g、甘草6 g,1劑/2 d,分早晚2次服。同時(shí)服用中成藥西黃解毒膠囊。1個(gè)月后復(fù)診,諸癥好轉(zhuǎn),原方略有加減,繼續(xù)服用。

[按]本案患者手術(shù)切除腫瘤,癌毒負(fù)擔(dān)減輕,但因手術(shù)損傷氣血,氣血生化無(wú)源,則肌肉失養(yǎng),故見(jiàn)眼瞼下垂,體倦肢軟,少氣懶言;氣血無(wú)以上榮于面,故見(jiàn)面色萎黃;脾虛失于運(yùn)化,水濕下注大腸,故見(jiàn)大便稀溏。此時(shí)患者脾胃氣虛、濕氣內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒阻滯,故以益氣健脾、化濕理氣、活血解毒為治療原則,予參苓白術(shù)散合三仁湯加減以健脾理氣化濕,另外酌情配合活血軟堅(jiān)中藥以抗癌,其中穿山甲、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié),生蒲黃、蜂房、地龍以活血抗癌,使補(bǔ)而不滯。后因放療損傷肺津,導(dǎo)致肺熱津傷,故見(jiàn)干咳無(wú)痰,咽喉干燥,鼻燥;日久累及肝腎,肝腎陰虛,腎主骨生髓,腎津無(wú)以充養(yǎng)腰膝,故見(jiàn)腰膝酸軟;陰虛內(nèi)熱,故見(jiàn)骨蒸潮熱。此時(shí)應(yīng)以養(yǎng)陰清肺、滋補(bǔ)肝腎、化瘀解毒為主要治療原則,因患者不耐攻伐,遂以清燥救肺湯、百合固金湯合知柏地黃丸加減以養(yǎng)陰清肺、滋補(bǔ)肝腎,另外酌情配合活血軟堅(jiān)解毒中藥,其中蜂房、地龍以活血通絡(luò)、搜剔經(jīng)絡(luò);穿山甲、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié),半枝蓮以清熱解毒,甘草調(diào)和諸藥。

4 小 結(jié)

惡性胸腺腫瘤合并重癥肌無(wú)力屬于獲得性自身免疫性疾病,以神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體受累為主要病理機(jī)制,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)科藥物治療等為主,但仍受治療效果不理想或治療手段帶來(lái)的不良反應(yīng)困擾。在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn),中藥在改善患者癥狀,預(yù)防藥物不良反應(yīng),減輕放化療、手術(shù)的并發(fā)癥方面確有療效。孫桂芝教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn),結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出惡性胸腺瘤合并肌無(wú)力患者病機(jī)以脾氣虧虛、肺熱津傷、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎虧虛、痰濕瘀毒為主,臨證中注重整體,以扶正與祛邪為腫瘤治療的主要原則[14],二者有主有次,終致“扶正不留邪,祛邪不傷正”。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。