王峰，程錦國

1.溫州市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州 325000

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是以免疫復合物在腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮下沉積為主的一種腎小球疾病[1]，好發(fā)于中老年人，男女比例為2:1[2]。其中特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）的發(fā)病率為全部的3/4 左右[3]，且以腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）為主，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、（高度）水腫和高脂血癥為臨床癥狀[3-4]?；诖朔N認識，西醫(yī)治療IMN 除了利尿消腫的對癥治療外，主要通過抑制炎癥和免疫功能來減少尿蛋白及水腫[5]，但不良反應明顯，中醫(yī)藥辨證治療對減少該病反復以及拮抗激素不良反應方面具有獨特的優(yōu)勢[6]。

1 MN 與絡病相一致性

MN 屬于現(xiàn)代醫(yī)學名詞，多數(shù)醫(yī)家認為其屬于中醫(yī)“腎勞”[7]、“溺毒”、“水腫”的范疇。鑒于MN與絡病兩者在解剖、生理、病因、病機四個方面均具有一致性，存在共性特征。

1.1 腎臟解剖與絡脈結構相一致

腎動脈的分支可形成20～40 個盤曲的襻狀毛細血管網(wǎng)[8]，與絡脈“支橫別處、縱橫交錯、細窄迂曲、末端連通”的布局特點相類似；腎絡即在腎臟區(qū)域分布的小血管、微血管，尤其是腎小球毛細血管袢。

1.2 腎臟生理與絡脈功能相一致

《靈樞·癰疽》謂:“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈[9]，腎臟作為代謝器官，其腎小球的選擇性濾過代謝產(chǎn)物的功能、腎小管的轉運功能（重吸收營養(yǎng)物質）與絡脈“滲灌氣血、津血互換”的功能相近。

1.3 MN 致病因素與絡病病因相一致

MN 其病理改變以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜增厚為主要特點，為微觀“血瘀”[10]；MN 在形成過程中，“細胞因子、炎癥介質”浸潤、侵襲，加之促纖維化因子分泌等持續(xù)作用，加速免疫復活物的沉積，為微觀“濕熱”[11]；且MN常應用激素、免疫抑制劑，出現(xiàn)食欲不振，舌苔黃膩等癥狀，屬于中醫(yī)辨證中的“氣滯、濕熱”；MN患者常伴有脂質代謝異常，為“微觀痰濁”[12]。《絡病學》[14]中描述絡病病因為“內(nèi)傷七情（氣滯），痰瘀阻絡，病久入絡”，兩者具有相一致性。

1.4 MN 病理改變與絡病病機特點相一致

MN 在形成過程中，由于氧化應激、炎癥細胞浸潤、促纖維化因子分泌等持續(xù)作用，細胞外基質在腎內(nèi)過度沉積，造成腎臟血流動力學改變，導致腎小球毛細血管襻狹窄阻塞、血流量減少，濾過膜屏障功能被破壞，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等臨床癥狀，繼而出現(xiàn)腎小球硬化、腎間質纖維化等緩慢改變，致使腎功能減退，進展到終末期腎臟病。從中醫(yī)方面解釋，則是“氣滯、濕熱、痰濁、瘀血”滯留積聚于腎絡，難以清除，導致絡脈瘀滯不通、循行不暢后，病理產(chǎn)物逐漸蓄積，絡息成積，導致腎臟本身的藏精納氣、通調水液、升降出入等功能受損，終致精微外泄、水毒內(nèi)蘊，致使絡脈結構和功能損傷，即腎絡病形成，二者在疾病病理特點方面、病變發(fā)生、發(fā)展及結果方面上均具有一致性。

2 MN 病因病機

MN 多由于正氣不足、年老腎衰、他病日久、六淫外邪、藥毒等病因，導致腎絡氣機郁滯、血行不暢、津液凝聚等痹阻絡脈，腎絡失和，最終形成腎絡微型癥瘕。

2.1 “腎絡空虛”是MN 的發(fā)病基礎

所謂“虛”，指正氣虛存。正氣奪則虛，MN 病久不愈，精微持續(xù)外泄，氣血耗損，臟腑之絡空虛，“凡大病久病，最后必損及人身之元陰元陽之宅，導致腎臟體用俱傷”，五臟所傷窮必及腎，先后天并損，真元之氣頹廢，造成腎絡空虛；“邪之所湊，其氣必虛”，六淫外襲、七情內(nèi)傷、藥毒（激素、免疫抑制劑等），內(nèi)外之邪犯人，滯留腎絡，可直接損傷傷及相應部位，導致氣機失調，精氣失常，機體因邪而致病，正氣受邪氣所傷，故而腎絡失和。《臨證指南醫(yī)案》曰:“久病氣血推行不利，血絡中必有疲凝”，腎絡空虛，腎府失于濡養(yǎng)，因虛則可致實，即“最虛之處，便是容邪之處”，絡虛可致絡中津液澀滲，化為痰濁、血瘀等病理因素，邪氣久聚脈絡，稽留不去，腎絡瘀滯受損，發(fā)為腎絡病。

2.2 “腎絡瘀痹”為其主要病理改變

絡脈作為津液氣血互換的場所，代謝失常則為痰飲水濕，血液運行澀滯化為瘀血。韓東彥等[14]認為瘀水互結貫穿MN 疾病始終，絡脈作為津液氣血互換的場所，邪氣久聚絡脈，稽留不去；濕、痰凝聚成形，日久化瘀，且“濕濁”久留，易發(fā)為“內(nèi)生熱毒”，阻于腎絡，造成脈絡瘀阻或瘀塞，形成絡息成積之證，《素問·痹論》謂：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡”[15]。其中氣機失調為疾病的始動因素，痰濕、瘀血入絡化毒是疾病進展的關鍵環(huán)節(jié)，結聚成形化積是疾病的終末階段。病變后期濕濁瘀血，蘊結難消，耗傷氣血，復損于腎，因實致虛，二者相互影響，內(nèi)外相召，從而使MN 纏綿難愈。

3 MN 的治療經(jīng)驗

3.1 虛者補益——養(yǎng)榮通絡是基礎

“大凡絡虛，通補最宜”，以“補益氣血、滋陰溫陽，填精之法”養(yǎng)榮通絡，以補藥之體作通藥之用。在補益藥物之中，用黃芪、黨參、白術、茯苓等甘淡之品，大補元氣、補益腎絡，黨參之品，溫補腎絡之陽氣，古人云:“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、黨參合用對腎功能具有保護作用，改善血液循環(huán)，能抑制蛋白的漏出，可延緩MN 的進展[16]；用菟絲子、補骨脂、杜仲、枸杞子等辛溫之品，以壯陽氣、溫補絡道；鹿角片、龜板膠等血肉有情之品通靈含秀，以髓填絡。藥物選擇方面，秉著“溫陽益氣不宜過于溫燥，滋陰養(yǎng)血不宜過于滋膩”的原則，加以治療?？v觀臨床MN 患者，臨床辨證皆為腎絡空虛，無論初期、進展或晚期，即便中有實證者亦是因虛而致實，故“養(yǎng)榮通絡”原則貫穿于整個治療過程之中。

3.2 實則清利——祛瘀通絡是基礎

針對MN，重視絡病病機，深諳絡瘀成積為病變核心，以“理氣開郁、清熱化痰、解毒泄?jié)?、搜風剔邪、溫通之法”祛邪通絡。在通絡藥物之中，用枳殼、柴胡、檳郎、厚樸等辛散之品，理氣開郁，柴胡性輕清，辛散升陽，為理氣開郁之要藥，枳殼善下行，苦泄沉降，下氣導滯，二藥并用，一升一降，調和氣機，氣血暢行，腎絡得通，則邪去病安；用黃柏、皂角刺、天南星、竹茹之品清熱化濕，通絡散結，緩解痰熱膠結、邪積腎絡的所致的淤滯纖維化狀態(tài)，起到利濕祛濁、化瘀通絡的作用；多用土茯苓、六月雪、馬鞭草通便泄?jié)幔凉窠舛?，疏通腎絡。

4 經(jīng)典病案

患者，女性，55 歲，2021 年1 月23 日初診。既往高血壓病史2 年，予以科索亞（批準文號：國藥準字：H20171081，生產(chǎn)單位：Merck Sharp &Dohme Limited，規(guī)格：100mg/d）降壓，血壓控制可。6 個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴有乏力，于當?shù)蒯t(yī)院就診，尿蛋白（++++），尿隱血（++++-），予西藥治療后癥狀改善，近半年尿蛋白穩(wěn)定于（++），10d前患者雙下肢自覺浮腫明顯，神疲乏力，伴有腰酸，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，尿隱血（+），尿蛋白（+++），血紅蛋白100g/L，白蛋白25.1g/L，肌酐43μmol/L，尿素氮4.40mmol/L，總膽固醇6.28mmol/L，抗磷脂酶A2受體（M-type phospholipuse A2 receptor，PLA2R）測定：41.59RU/ml（陽性），診斷為腎病綜合征、膜性腎病，予利尿及降蛋白對癥處理?，F(xiàn)患者雙下肢中度凹陷性浮腫，按之不易恢復，神疲乏力，腰疼隱隱，偶有腹部脹滿感，夜寐欠安，夜尿2 次，大便調。查體：血壓122/68mmHg（1mmgHg=0.013kPa），形體肥胖，面色晦暗，貧血貌，雙下肢中度凹陷性水腫，舌體胖大，舌淡暗紅苔薄黃膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：膜性腎病腎病綜合征，中醫(yī)診斷：腎絡病；辨證：腎絡陽虛，瘀阻成積，治以：溫補絡道、祛瘀通絡，方用附子白術湯化裁。附子9g，干姜6g，黨參30g，茯苓30g，麩白術30g，黃芪40g，桂枝12g，土鱉蟲10g，玉米須20g，白茅根20g，忍冬藤30g，澤瀉30g，甘遂10g，木香10g，芡實30g，金櫻子20g，續(xù)斷15g，鹽杜仲15g。共14 貼，水煎至400ml，分早中兩次溫服。

二診（2021 年1 月30 日），患者仍有雙下肢浮腫，神疲乏力，大便溏2 次/d。舌淡暗紅，苔黃膩，脈沉細。收縮壓、舒張壓130/78mmHg。原方加菟絲子 15g，補骨脂15g。共 14 劑。

三診（2021 年2 月15 日）尿常規(guī)：尿隱血（+），尿蛋白（++）。患者訴近幾日外感風寒，出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白，無鼻塞流清，偶有咽部疼痛，雙下肢乏力，凹陷性水腫，自訴泡沫尿較前減少，大便日解2～3 行，便中常帶有未消化完全食物，胃納可，舌淡暗紅，苔黃膩，脈細。血壓140/80mmHg。先予雙解散4 劑，原方甘遂減量至5g，加陳皮12g，干姜加至10g，共14 貼。

四診（2021 年2 月27 日）：患者乏力改善明顯，偶有牙齦腫痛，咽喉疼痛。原方去甘遂、干姜、附子減量至6g，黃芪加至40g，加甘草10g，共14 劑。

五診（2021 年3 月13 日）患者水腫明顯減輕，乏力較前改善，自訴泡沫尿減少，余一般情況可，舌淡紅，苔黃膩，脈細。查血壓：124/76mmHg，尿隱血（-），尿蛋白（±），血紅蛋白104g/L，白蛋白29.5g/L，肌酐60mmol/L，膽固醇5.74mmol/L，繼予原方去芡實、金櫻子、木香、陳皮加柴胡15g、半夏12g，黃柏10g、天龍1g。

此后患者生活工作如常，每2 周定期復查尿常規(guī)及肝腎功能，治療后患者尿蛋白波動于（±）至（+），血清白蛋白從原先的30g/L 逐漸上升，基本守方附子白術湯，間或調整為柴六湯。

患者就診時以水腫、腰酸疼痛、神疲乏力為主訴，結合發(fā)病早期的實驗室指標（PLA2R：41.59RU/ml）及病情情況，中醫(yī)辨證為腎陽虛衰，腎府失養(yǎng)，兼有濕熱、濁毒阻絡，其病理核心屬于腎虛絡瘀?；颊邽橹欣夏昱?，年老體衰，加之腎病病程綿長，“經(jīng)年宿病，病必在絡”，且其形體肥胖，為痰濕體質，內(nèi)虛夾之外邪，伏于腎絡，膠滯交結，絡息成積。濕濁瘀毒潴留，影響臟腑功能，損傷精微元氣，故而神疲乏力；腎絡阻滯，氣血精液不能榮養(yǎng)，腰為腎之府，故腰酸隱隱作痛；腎絡瘀阻化積，不能鼓舞氣血運行于面部，故面色晦暗，呈貧血貌；瘀濁在內(nèi)故而舌質偏暗，舌體胖大，舌淡均提示陽虛瘀阻之征。擬方附子白術湯，溫補絡道、祛瘀通絡，加桂枝溫陽通絡，土鱉蟲入絡搜剔，清除宿邪，干姜振奮腎絡陽氣以祛邪，玉米須、茅根利尿消腫，對癥治療，忍冬藤、澤瀉具有利濕清熱解毒祛邪毒，患者腰酸疼痛，濕熱邪毒留于腎絡，反損腎之精氣，現(xiàn)加用川斷、杜仲補腎氣，使腎臟恢復其蒸騰氣化之司，芡實、金櫻子補益腎絡、收斂固澀，木香調節(jié)氣機，使塞者通之。二診患者病情穩(wěn)定，予加菟絲子、補骨脂溫補腎陽。三診尿蛋白指標下降，但有外感，先以雙解散疏散風寒，內(nèi)清肺熱。因甘遂性猛攻烈，極易傷正，減量至5g，且患者大便次數(shù)偏多，出現(xiàn)胃腸道癥狀，予陳皮健脾護胃，另干姜加至10g 溫陽以健運。四診患者牙齦腫痛，原方去甘遂，考慮到藥性偏熱，予干姜，附子減量至6g，另加大黃芪用量，增強其降蛋白功效。五診時患者尿蛋白降至（±），予調整為柴六湯疏利腎絡氣機，患者服用中藥后，肌酐能得到明顯恢復，尿酸維持穩(wěn)定，氣虛氣滯，濁瘀停內(nèi)的表現(xiàn)能明顯改善，囑其繼續(xù)服藥，穩(wěn)定病情。