崔苗苗，許秀梅，雒曉燕，崔仁善

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系）

世界衛(wèi)生組織全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告，2020 年全球新發(fā)癌癥1 929 萬(wàn)例，死亡病例996 萬(wàn)例，由于人口老齡化的加劇，預(yù)計(jì)2040 年全球新發(fā)癌癥病例將達(dá)到近3 000 萬(wàn)，全球癌癥負(fù)擔(dān)將增加50%［1］。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，受癌癥本身及抗癌治療等影響，患者要忍受腫瘤直接侵犯、壓迫或轉(zhuǎn)移累及局部組織的癌癥慢性疼痛，還要忍受由于活檢、手術(shù)切除及頻繁輸液等抗癌治療相關(guān)疼痛。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，癌癥相關(guān)疼痛（cancer-related pain）發(fā)生率在治愈治療后的患者中為39.3%，在接受抗癌治療患者中為55%，而在晚期或轉(zhuǎn)移性癌癥患者中，癌癥相關(guān)疼痛可顯著增加至71%［2-3］。患者的活動(dòng)、情緒、睡眠和營(yíng)養(yǎng)等都會(huì)受到疼痛的負(fù)面影響，隨著疼痛程度的加重，患者的生活質(zhì)量也隨之惡化。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域中逐漸流行的非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)創(chuàng)建三維、立體、逼真的虛擬世界，讓用戶在模擬環(huán)境中體驗(yàn)身臨其境的感覺(jué)。隨著VR技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)癌癥患者疼痛管理表現(xiàn)出了積極作用。本文對(duì)其在癌癥相關(guān)疼痛護(hù)理中的應(yīng)用概況及效果進(jìn)行綜述，總結(jié)現(xiàn)有的不足及可發(fā)展之處，為癌癥患者的疼痛護(hù)理研究提供參考。

1 VR技術(shù)簡(jiǎn)介

VR 技術(shù)萌芽于20 世紀(jì)60 年代，在90 年代得到進(jìn)一步完善和廣泛應(yīng)用，由計(jì)算機(jī)、頭戴式顯示器、耳機(jī)、動(dòng)作跟蹤系統(tǒng)和與虛擬環(huán)境交互的不同設(shè)備構(gòu)成，是一種計(jì)算機(jī)生成的視覺(jué)體驗(yàn)，多采用分散注意力的方式，屏蔽感官系統(tǒng)，具有沉浸性、想象性和交互性等特點(diǎn)。主要分為沉浸式和非沉浸式兩大類，沉浸式VR技術(shù)是把參與者的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和其他感覺(jué)封閉起來(lái)，幫助參與者“沉浸”到計(jì)算機(jī)生成的虛擬世界中，產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)；而非沉浸式VR技術(shù)通常由電腦屏幕呈現(xiàn)，參與者可以看到虛擬世界，但仍可以與外部環(huán)境進(jìn)行交流，目前在游戲、影視、軍事、醫(yī)療、教育等方面均有應(yīng)用。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明VR技術(shù)有助于急性和慢性疼痛的管理，可將其作為臨床輔助干預(yù)手段，減輕患者疼痛［4］。

2 VR技術(shù)在癌癥相關(guān)疼痛護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 VR技術(shù)在癌癥慢性疼痛中的應(yīng)用 癌癥患者慢性疼痛的治療較為復(fù)雜，一般依據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的三階梯癌痛治療原則進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，但止痛藥物尤其阿片類常伴隨便秘、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生藥物依賴，有成癮的可能［5-6］。VR 則可以幫助緩解疼痛，減少藥物治療的不良反應(yīng)。Bani等［7］將80 例乳腺癌慢性疼痛患者隨機(jī)分為體驗(yàn)深海潛水和沙灘音樂(lè)的沉浸式VR 的干預(yù)組和單獨(dú)使用嗎啡治療的對(duì)照組，使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）測(cè)量疼痛，結(jié)果顯示VR 干預(yù)組患者的疼痛水平顯著降低，比單獨(dú)使用嗎啡更加有效。Tennant 等［8］讓90 例兒童癌癥患者隨機(jī)分為沉浸式VR組和非沉浸式iPad組，通過(guò)觀看相同的動(dòng)物、自然及旅行視頻，對(duì)VR技術(shù)的沉浸程度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)沉浸式組VAS 評(píng)分優(yōu)于非沉浸式組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究表明患者沉浸程度越高，對(duì)慢性疼痛的感知?jiǎng)t越少，VR 的沉浸效果可在一定程度上影響疼痛管理效果。Garrett 等［9］設(shè)計(jì)了森林漫步、像蝴蝶一樣飛翔以及輕松和困難的謎題游戲4種虛擬場(chǎng)景，對(duì)癌癥患者進(jìn)行每天30 min 的活動(dòng)，持續(xù)6 d，共4 周的干預(yù)活動(dòng)，并在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，有患者透露虛擬游戲有難度，當(dāng)無(wú)法完成游戲時(shí)會(huì)感到沮喪；也有患者表示對(duì)虛擬內(nèi)容感到不適，影響了游戲體驗(yàn)；還有患者提到懷念在患骨癌前的攀巖、徒步旅行等運(yùn)動(dòng)。Kelleher 等［10］讓結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了30 min的海洋VR環(huán)境體驗(yàn)，患者的疼痛減少了58.93%，患者均表示喜歡虛擬的海洋環(huán)境，且希望可以選擇更多的VR 環(huán)境。Niki等［11］利用VR 技術(shù)讓20 例癌癥晚期患者去到“一個(gè)難忘的地方”旅行或滿足其“想回家”的愿望，患者的疼痛得到了顯著改善。因此未來(lái)的VR技術(shù)研究中，應(yīng)充分考慮患者意愿，滿足患者需求，或讓患者參與到研究設(shè)計(jì)過(guò)程中，以探索合適的VR技術(shù)干預(yù)內(nèi)容，確保干預(yù)的最大療效。

2.2 VR技術(shù)在癌癥患者抗癌治療相關(guān)疼痛中的應(yīng)用 因癌癥的特殊性，癌癥患者所需的輸液、手術(shù)、檢查及放化療等比其他疾病更為頻繁，患者忍受的疼痛也更多。而不愉快的醫(yī)療經(jīng)歷則會(huì)影響患者心理情緒，增加后續(xù)治療期間的痛苦。如果處理不當(dāng)，患者的痛苦體驗(yàn)增加，會(huì)干擾患者情緒甚至是癌癥的繼續(xù)治療。因此，減少患者抗癌治療中的疼痛體驗(yàn)是臨床護(hù)理工作中的重要任務(wù)之一。

2.2.1 穿刺疼痛 靜脈穿刺被兒童描述為最痛苦和可怕的事情，有研究對(duì)進(jìn)行抽血和輸液治療的兒童實(shí)施VR技術(shù)干預(yù)，效果顯著，而兒童癌癥患者穿刺更加頻繁，穿刺疼痛的影響更為嚴(yán)重［12-13］。Ger?eker 等［14］讓21 例兒童癌癥患者從過(guò)山車、游泳、探索森林3種虛擬場(chǎng)景中選擇一種，在穿刺開(kāi)始前2～3 min 進(jìn)行虛擬場(chǎng)景體驗(yàn)，持續(xù)到穿刺結(jié)束，對(duì)照組則接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組。Semerci 等［15］的研究也顯示，乘坐過(guò)山車的虛擬場(chǎng)景會(huì)顯著降低癌癥患兒的疼痛評(píng)分。Hundert 等［16］將需要接受癌癥治療的40 例兒童患者隨機(jī)分為沉浸式VR 組和iPad組，沉浸式VR組使用控制器與虛擬水下海洋生物環(huán)境進(jìn)行交互，iPad 組則觀看同樣水下環(huán)境視頻，聽(tīng)同樣的音樂(lè)，結(jié)果雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與iPad組相比，沉浸式VR組的數(shù)字疼痛評(píng)分量表（NRS）得分更低。Nilsson［17］的研究也表示兒童喜歡虛擬游戲，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)非沉浸式VR也是一種積極的體驗(yàn)。Atzori 等［18］讓癌癥兒童和青少年分別在2 d 內(nèi)隨機(jī)接受一次標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和VR 打雪仗體驗(yàn)下的靜脈穿刺，發(fā)現(xiàn)VR狀態(tài)下患者的疼痛強(qiáng)度顯著降低，患者表示，在VR 中體驗(yàn)到了樂(lè)趣。Birnie 等［19］的研究也發(fā)現(xiàn)，癌癥兒童和青少年覺(jué)得VR 干預(yù)是愉快和有趣的，他們?cè)谶^(guò)程中感到快樂(lè)和放松，并希望在后續(xù)的穿刺中繼續(xù)使用VR技術(shù)。癌癥患者靜脈穿刺相關(guān)疼痛的研究對(duì)象以兒童及青少年為主，尚未發(fā)現(xiàn)以成人為對(duì)象的研究，可能與穿刺疼痛對(duì)兒童影響更大有關(guān)。Gershon等［20］的研究也指出年齡或許是影響干預(yù)效果的另一因素。

除靜脈穿刺相關(guān)疼痛外，VR 技術(shù)在癌癥患者腰椎穿刺和活檢穿刺中也有應(yīng)用。Glennon 等［21］選擇接受骨髓抽吸和活組織檢查的癌癥患者進(jìn)行干預(yù)，VR 組可從虛擬場(chǎng)景中進(jìn)行選擇，對(duì)照組則接受其他分散注意力的方法，VR 組的疼痛水平雖沒(méi)有顯著減輕，但疼痛水平有所下降。Sander等［22］對(duì)癌癥患者進(jìn)行腰椎穿刺的研究顯示，VR技術(shù)是一種可行的、無(wú)創(chuàng)的、緩解腰椎穿刺疼痛的非藥物干預(yù)方式，然而相關(guān)研究較少，且Sander 的研究較為久遠(yuǎn)，時(shí)效性稍差，結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.2 術(shù)后疼痛 VR 技術(shù)在癌癥術(shù)后疼痛的研究多以乳腺癌為主。乳腺癌術(shù)后可出現(xiàn)同側(cè)胸部、腋窩、上臂及肩部的持續(xù)性疼痛，患者由于害怕疼痛和影響傷口恢復(fù)等因素，可致上肢及肩關(guān)節(jié)功能障礙，活動(dòng)受限。House 等［23］開(kāi)發(fā)了虛擬乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行每周2次，共8周的訓(xùn)練，訓(xùn)練中游戲的難度逐漸增加，結(jié)果顯示，患者的疼痛強(qiáng)度下降了20%。但該研究?jī)H納入了9例患者，且最終只有6例完成了8周的干預(yù)，也并未設(shè)置對(duì)照組，其鎮(zhèn)痛效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。有研究將我國(guó)常用的乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練操與VR技術(shù)結(jié)合，讓患者沉浸在虛擬世界進(jìn)行鍛煉，收集患者的運(yùn)動(dòng)軌跡，與標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作進(jìn)行對(duì)比，并根據(jù)患者的具體情況確定康復(fù)鍛煉方案，控制康復(fù)進(jìn)程，研究雖未針對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行專門的評(píng)分測(cè)量，但其試驗(yàn)組患者肢體功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組［24-25］。雷宇等［26］利用VR 技術(shù)的游戲體驗(yàn)，對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行控制。王莉等［27-28］則研發(fā)VR術(shù)后疼痛控制管理平臺(tái)，讓肝膽外科患者對(duì)肝/膽/胰等切除術(shù)后出現(xiàn)的疼痛有清晰的認(rèn)知，并在換藥、拔管等時(shí)機(jī)進(jìn)行小游戲，以分散患者對(duì)疼痛的注意，研究發(fā)現(xiàn)，患者的術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。這些研究的研究對(duì)象雖不是癌癥術(shù)后患者，但也表明了VR技術(shù)在術(shù)后疼痛干預(yù)中的良好控制作用，其研究可為未來(lái)癌癥術(shù)后疼痛管理提供參考。

2.2.3 其他治療相關(guān)疼痛 放化療是臨床上治療癌癥有效且重要的手段，但放療極易造成患者出現(xiàn)疼痛、飲食限制等不良反應(yīng)［29-30］。化療則會(huì)引起癌癥患者的感覺(jué)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)病變和疼痛，對(duì)患者日常生活干擾較大［31-32］。然而VR 技術(shù)在癌癥患者放化療相關(guān)疼痛管理中的研究較少，且多未顯示疼痛管理的顯著性差異。Ashley 等［33］采用交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，讓33 例接受化療藥物輸注的癌癥患者在3 個(gè)化療周期內(nèi)，于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理室、VR 自然環(huán)境室和戶外花園中均進(jìn)行一次體驗(yàn)，雖然患者表示在VR 干預(yù)中體驗(yàn)到了“有趣”和“愉快”，但VAS 評(píng)分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量相對(duì)較小，且癌癥類型和階段各不相同有關(guān)。Varnier等［34］在宮頸癌患者子宮陰道近距離放射治療應(yīng)用器取出過(guò)程中，用VR 代替氧化亞氮（N2O）進(jìn)行減痛控制，結(jié)果顯示應(yīng)用器取出后患者的疼痛、焦慮水平均低于N2O 組，表示用VR 設(shè)備取代N2O 是可行的，但該研究未使用統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)來(lái)比較療效結(jié)果，未來(lái)還應(yīng)加以驗(yàn)證。此外，癌癥相關(guān)檢查如內(nèi)窺鏡檢查所引起的不適感和疼痛感是進(jìn)鏡失敗的主要因素，患者會(huì)因疼痛導(dǎo)致無(wú)法順利完成檢查，從而影響疾病的診斷和治療。?uczak 等［35］將103 例需進(jìn)行膀胱鏡檢查的癌癥患者隨機(jī)分為VR干預(yù)組和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組，對(duì)照組僅行局部麻醉，干預(yù)組則在局部麻醉后體驗(yàn)虛擬的冰島瀑布環(huán)境，研究顯示與對(duì)照組相比，干預(yù)組疼痛水平明顯降低。但該研究中這種差異是由男性患者造成的，VR 干預(yù)對(duì)女性患者的疼痛評(píng)分并無(wú)影響，因此未來(lái)還需開(kāi)展一定研究驗(yàn)證VR技術(shù)在癌癥患者檢查過(guò)程中的疼痛管理效果。

3 不足與展望

VR 技術(shù)對(duì)癌癥患者疼痛管理的作用顯著，是不良反應(yīng)少、操作簡(jiǎn)便、趣味性強(qiáng)、依從性高的疼痛輔助治療手段，雖未有嚴(yán)重副作用的報(bào)道，但也有研究報(bào)告，體驗(yàn)者出現(xiàn)眩暈、眼疲勞和輕微脖子痛的情況。曹煊［36］指出VR 的一般耐受時(shí)間為5～20 min，對(duì)于畫面過(guò)渡平緩的內(nèi)容，耐受時(shí)間可能會(huì)有所增加。因此副作用的產(chǎn)生可能與VR 的使用時(shí)間和畫面內(nèi)容有關(guān)，未來(lái)研究仍需確定適宜的干預(yù)時(shí)間和虛擬畫面內(nèi)容，以減少副作用的產(chǎn)生?，F(xiàn)有研究樣本量小，僅有少量研究用到了生理指標(biāo)如心率等評(píng)估疼痛，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，干預(yù)方式、疼痛測(cè)量等均沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)應(yīng)增加生物醫(yī)學(xué)的測(cè)量方法，進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定最有效的干預(yù)方式及應(yīng)用效果最佳的人群。目前VR干預(yù)沉浸感、交互感仍有欠缺，不能做到充分的虛擬環(huán)境，多以森林、海底等虛擬自然場(chǎng)景居多，患者不能自由選擇自己喜愛(ài)的內(nèi)容，影響體驗(yàn)效果。此外，VR 系統(tǒng)開(kāi)發(fā)費(fèi)用高，需要跨學(xué)科人才及資金支持，沉浸性、交互性越好的VR系統(tǒng)，所需相關(guān)配套設(shè)備功能要求就越高，后期維護(hù)、更新及管理等都需要持續(xù)性的投入，可能會(huì)影響其大規(guī)模使用［37-38］。因此未來(lái)應(yīng)注重提升VR 的軟硬件設(shè)備，強(qiáng)化VR 的情景化、游戲化體驗(yàn)，并考慮根據(jù)患者意愿選擇虛擬場(chǎng)景，提高干預(yù)效果。

VR 技術(shù)對(duì)疼痛短期管理的改善趨勢(shì)已經(jīng)較為明顯，日后的研究可將VR 技術(shù)與認(rèn)知行為療法、疼痛教育、正念干預(yù)等結(jié)合，探索VR技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期疼痛管理的效果，以及是否會(huì)在重復(fù)和長(zhǎng)時(shí)間暴露下失去療效等［39-40］。有研究將VR 技術(shù)與催眠、音樂(lè)等方法結(jié)合，有效地緩解了患者的疼痛體驗(yàn)［41-42］。將來(lái)還應(yīng)考慮將VR 技術(shù)與其他非藥物干預(yù)方法結(jié)合，增強(qiáng)干預(yù)效果。Dumoulin等［43］的研究要求參與者在虛擬環(huán)境中，盡可能多地殺死果蠅，并利用增加果蠅的數(shù)量增加認(rèn)知負(fù)荷，得出增加認(rèn)知負(fù)荷比被動(dòng)分散注意力更有助于提高疼痛耐受性和閾值的結(jié)論。然而在現(xiàn)有癌癥患者疼痛的VR干預(yù)中，多以觀看自然場(chǎng)景被動(dòng)分散患者注意力為機(jī)制，雖有研究采用了完成謎題或互動(dòng)小游戲的方式進(jìn)行干預(yù)，但多是在兒童及青少年癌癥患者中，且未與被動(dòng)分散注意力的研究進(jìn)行對(duì)比，未來(lái)還應(yīng)增加此方面的研究。除此之外，癌癥患者雖需住院治療，但仍以居家為主，所以應(yīng)進(jìn)一步研究患者在家中是否可以在不影響日常生活活動(dòng)的情況下頻繁使用VR技術(shù)。

4 小結(jié)

VR 技術(shù)因其高度沉浸性和互動(dòng)性的特點(diǎn)，為治療癌癥相關(guān)的疼痛提供了希望。國(guó)家“十四五”規(guī)劃也明確提出要加快科技創(chuàng)新，大力支持互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新興前沿領(lǐng)域創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)化，隨著計(jì)算機(jī)和人工智能的不斷發(fā)展，提供更具沉浸感的設(shè)備成為必然。但目前VR技術(shù)在我國(guó)癌癥相關(guān)疼痛護(hù)理中的應(yīng)用仍處于起步階段，日后的研究仍需注重提升沉浸感、畫面感，降低成本，根據(jù)患者的不同需求設(shè)計(jì)軟硬件系統(tǒng)，分析其緩解疼痛的機(jī)制，確定有效的VR干預(yù)內(nèi)容、時(shí)間和方式，探索適合我國(guó)醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的VR系統(tǒng)，促進(jìn)VR更好地服務(wù)于臨床。