時(shí) 倩，張彩榮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

鈣化性岡上肌腱炎（calcified supraspinatus tendonitis）是指在岡上肌腱退變的基礎(chǔ)上發(fā)生鈣鹽沉著而形成的岡上肌腱炎，通常在X 線(xiàn)片上肱骨大結(jié)節(jié)附近，相當(dāng)于岡上肌腱部，有不規(guī)則、大小不等的塊狀鈣化陰影，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)鈣化性岡上肌腱炎的發(fā)生率為2.7%～22%[1,2]，主要表現(xiàn)為外展或外旋時(shí)肩部疼痛，主動(dòng)活動(dòng)范圍減少等。部分患者無(wú)癥狀或癥狀較輕，可在幾周內(nèi)自行緩解?；颊吣挲g通常在30 歲到60 歲之間，女性比男性更容易受到影響，右側(cè)多見(jiàn)[3]。其危險(xiǎn)因素包括激素紊亂，如糖尿病和甲狀腺功能減退，自身免疫性紊亂，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及也可能導(dǎo)致腎結(jié)石、膽結(jié)石和痛風(fēng)的代謝紊亂等[4]。

鈣化性岡上肌腱炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)痹癥范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。其病因病機(jī)主要為感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，或年老血虛、氣血不足，血不榮筋，肌腱易發(fā)生勞損。進(jìn)一步系統(tǒng)規(guī)范認(rèn)識(shí)、診斷、治療鈣化性岡上肌腱炎，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)的康復(fù)及預(yù)后具有重要意義，目前研究尚不多，仍需優(yōu)化治療方案為臨床提供依據(jù)，將其臨床研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 發(fā)病機(jī)制

鈣化性岡上肌腱炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，祖國(guó)醫(yī)學(xué)方面認(rèn)為實(shí)證主要與風(fēng)寒濕邪侵襲、外傷等相關(guān)，致局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，虛證則主要與年齡、體質(zhì)等相關(guān)，致氣血不足，血不榮筋，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出磨損說(shuō)和缺血狀態(tài)假說(shuō)。磨損假說(shuō)基于慢性勞損和岡上肌腱退化[5]。外展運(yùn)動(dòng)時(shí)肩峰和肱骨頭之間的距離最短，岡上肌腱很容易受到上方肩峰、喙肩韌帶等的磨擦損傷，作為回應(yīng)，身體會(huì)刺激幾種愈合機(jī)制，鈣的沉積是其中一種，為磨損的岡上肌腱區(qū)域提供保護(hù)和支持；缺血狀態(tài)假說(shuō)的理論認(rèn)為，鈣化是損傷的反應(yīng)，損傷流向?qū)霞‰斓难簻p少[6]。岡上肌腱的血液灌注低，肌腱細(xì)胞化生轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞，并產(chǎn)生鈣質(zhì)沉積[7]，岡上肌腱在距肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)1cm 范圍內(nèi)存在Codman“乏血管區(qū)”[8]，先天血液循環(huán)較差加之長(zhǎng)期反復(fù)過(guò)度活動(dòng)、受寒等外界誘因極易缺血痙攣形成鈣化。根據(jù)Uhthoff[10]提出病理學(xué)的發(fā)展包括以下三個(gè)階段：前鈣化階段：纖維軟骨化生開(kāi)始，很少有癥狀。在這個(gè)階段，患者可能沒(méi)有癥狀或僅有輕微疼痛。鈣化階段：細(xì)分為形成期、休止期和再吸收期。形成期發(fā)生鈣在肌腱內(nèi)的沉積；重吸收期發(fā)生在休止期后主要以細(xì)胞增殖和鈣化物質(zhì)的凝聚為特征，這會(huì)導(dǎo)致化學(xué)刺激和肌腱內(nèi)壓力增加，肩部疼痛可能會(huì)導(dǎo)致致殘，并且對(duì)常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng)。后鈣化階段：鈣沉積后肌腱組織被成纖維細(xì)胞重塑，可持續(xù)數(shù)月，鈣沉積物被肉芽組織取代[9]。這個(gè)過(guò)程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告終。

2 診斷方面

臨床上常根據(jù)癥狀、體征結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷。其癥狀表現(xiàn)主要為肩痛、外展外旋功能活動(dòng)受限，體征為局部壓痛、肩關(guān)節(jié)外展至60°～120°時(shí)出現(xiàn)疼痛弧。輔助檢查以影像學(xué)檢查為主，包括X線(xiàn)、CT、MRI、超聲等，對(duì)診斷鈣化岡上肌腱炎的具有一定的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，具體如下，可根據(jù)需求進(jìn)行選擇應(yīng)用。

X 線(xiàn)檢查選肩關(guān)節(jié)正位片和岡上肌出口位片、腋位片，即可確定鈣化沉積的大小、形態(tài)和位置[10]。CT較X 線(xiàn)片能更加準(zhǔn)確地定位、測(cè)量鈣化灶[11]但不如MRI能更清晰的顯示局部肌腱及周?chē)M織結(jié)構(gòu)情況。MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)組織病變敏感度最高，可排除肩袖損傷、撕裂、骨質(zhì)破壞等疾病。但一些研究表明[12]，水腫性鈣化的信號(hào)變化可能會(huì)欺騙性地模仿肌腱撕裂。另一方面MRI價(jià)格的相對(duì)昂貴,限制了其應(yīng)用。相對(duì)來(lái)說(shuō)超聲檢查更有優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)高頻超聲、肌骨超聲、超聲彈性成像等技術(shù)廣泛應(yīng)用鈣化性岡上肌腱炎的診斷[13]。高頻超聲具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度,可以清晰地顯示岡上肌腱以及周?chē)M織的較細(xì)微結(jié)構(gòu)，更易判斷鈣化發(fā)生時(shí)期的位置與病變程度，診斷效果往往與MRI相近,且價(jià)格經(jīng)濟(jì)[14]；肌骨超聲檢查是使用高頻探頭對(duì)肌肉骨骼組織進(jìn)行超聲診斷的技術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀(guān)察鈣化部位，多角度多切面觀(guān)察與周?chē)M織的關(guān)系。超聲彈性成像能根據(jù)不同的剪切波超聲彈性成像及彈性值定量地評(píng)估鈣化灶的硬度，對(duì)診斷鈣化性岡上肌腱炎具有重要的意義[13]。

3 治療方面

3.1 中醫(yī)治療

3.11 針灸治療 針灸是一種風(fēng)險(xiǎn)很小的干預(yù)措施，有證據(jù)支持針灸治療肩痛等慢性肌肉骨骼疾病的有效性和安全性[15]。Deganello[16]等研究發(fā)現(xiàn)鈣化性岡上肌腱炎患者在針刺后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、疼痛、肌力有改善。針灸治療具有較好的鎮(zhèn)痛效果[17]，鎮(zhèn)痛作用被認(rèn)為是通過(guò)釋放內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)和壓倒疼痛信號(hào)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Cindy[18]等報(bào)道了一例平衡針?lè)ㄅ浜线h(yuǎn)端穴位針刺治療鈣化性岡上肌腱的病例，能快速有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。另外電針治療是針灸科最常見(jiàn)的治療措施之一，Papadooulos[1]等人研究結(jié)果表明，電針是治療鈣化性肌腱炎的一種有效方法，在緩解疼痛和改善肩部活動(dòng)范圍方面效果極佳。

3.12 針刀治療 臨床上小針刀治療鈣化性岡上肌腱炎，可起到搗碎鈣化灶、松解組織粘連、恢復(fù)局部血運(yùn)三重目的。因小針刀療效明顯、操作簡(jiǎn)易、安全性高被廣泛應(yīng)用于鈣化性岡上肌腱炎的治療。黃志剛等[19]采用小針刀療法治療鈣化性岡上肌腱炎35例，證實(shí)針刀療法有顯著療效。除單一療法外，針刀也可聯(lián)合其他治療手段發(fā)揮治療作用?？娮坦鈁20]等運(yùn)用中藥、手法、聯(lián)合小針刀治療岡上肌腱炎可發(fā)揮縮短病程，降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率等作用。邢瑞林[21]等提出細(xì)針改良小針刀法，有機(jī)地將小針刀法、鈣化抽吸灌洗法、藥物注射法結(jié)合在一起，不僅可以發(fā)揮小針刀解除組織粘連、搗碎鈣化灶的作用，還能抽吸灌洗鈣化灶，將其引入肩峰下滑囊，更有利于吸收，同時(shí)結(jié)合藥物注射以減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

3.13 推拿手法治療 推拿手法主要起到舒筋活絡(luò)止痛得作用，是鈣化性岡上肌腱炎慢性期治療的一種選擇。通常配合其他療法共同發(fā)揮作用。推拿手法治療主要分為三步：放松手法治療、理筋活血手法治療、調(diào)理手法治療。放松手法，即采用較輕的?法、摩法、按揉法使岡上肌腱處放松同時(shí)使患者情緒放松以適應(yīng)治療節(jié)奏；理筋活血手法是治療的核心步驟，即在肩關(guān)節(jié)處施以適度的彈撥、拿法、推法、按法、配合稍過(guò)度的外展、外旋，前屈、后伸等鍛煉以減輕疼痛、改善功能活動(dòng)范圍；調(diào)理手法主要以適度的肩關(guān)節(jié)抖法、擦法、按揉法為主以調(diào)理局部氣血運(yùn)行流暢。每次操作15～20min 左右[20]。操作時(shí)力量需適度，以不引起新?lián)p傷為宜。值得注意的是對(duì)于急性期腫脹嚴(yán)重、疼痛劇烈的患者一般不采用推拿手法治療，可采用冰敷、休息、敷藥等，待腫脹消退疼痛減輕后在進(jìn)行。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 保守治療 臨床上治療癥狀較輕者以保守治療為主流，具有良好的臨床療效，包括休息、非甾體抗炎藥物、功能鍛煉、物理治療、皮質(zhì)類(lèi)固醇注射等[22]?？诜?、局部涂擦凝膠、局部貼敷非甾體抗炎藥在短期(7-14 天)內(nèi)可有效緩解疼痛，然而，長(zhǎng)期使用非類(lèi)固醇抗炎藥可能導(dǎo)致胃腸道、心血管和腎臟并發(fā)癥；急性期局部注射類(lèi)固醇是一個(gè)有爭(zhēng)議的話(huà)題，有研究提出皮質(zhì)類(lèi)固醇注射治療在短期治療疼痛方面顯示出良好的效果[23]，但也有研究指出可能對(duì)鈣化物的重吸收產(chǎn)生負(fù)面影響[24]或沒(méi)有影響；功能鍛煉通常包括被動(dòng)活動(dòng)范圍(ROM) 練習(xí)，如定量鐘擺練習(xí)、被動(dòng)前屈、外旋、內(nèi)收和內(nèi)旋等練習(xí)等以避免肩部僵硬、常常與口服非甾體抗炎藥合用；物理療法包括離子電滲療法、激光療法、紅外線(xiàn)治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等；Ogonet等[25]定義了保守治療失敗概念的為經(jīng)3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)保守治療，連續(xù)6 個(gè)月仍持續(xù)出現(xiàn)癥狀性者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[26]，保守治療癥狀性岡上肌腱炎的成功率在60%-80%之間。

3.2.2 體外沖擊波療法 體外沖擊波治療作為一種非侵入性術(shù)，是臨床上治療鈣化性岡上肌腱炎的一種選擇，成功率可達(dá)到60%-80%[33]。它是一種利用沖擊波和機(jī)械壓力脈沖在局部區(qū)域粉碎鈣沉積的技術(shù)。其潛在機(jī)制仍有爭(zhēng)議，就其分子效應(yīng)而言，支持細(xì)胞的增殖、遷移和分化，從而有助于組織愈合和再生[27]。就其機(jī)械作用而言，可產(chǎn)生直接的機(jī)械作用，使得沉積物本身內(nèi)部壓力的增加而誘導(dǎo)鈣沉積碎裂。此外，體外沖擊波療法還可以改變疼痛受體神經(jīng)傳遞以及增加局部疼痛抑制物質(zhì)來(lái)減輕疼痛[28]。報(bào)道的并發(fā)癥，包括紅斑、瘀斑和輕度皮下血腫，并不常見(jiàn)，通常可以自行解決[29]。已經(jīng)有前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究了體外沖擊波治療對(duì)患者預(yù)后的影響，考察了體外沖擊波治療功率水平對(duì)預(yù)后的影響。研究表明[30]，體外沖擊波是治療鈣化性岡上肌腱病的一種有效方法，與低功率體外沖擊波相比，高功率體外沖擊波對(duì)患者的改善更大。

3.2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù) 超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)是一種局部麻醉下的微創(chuàng)術(shù)，具有疼痛輕、療效快、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無(wú)需固定、無(wú)需住院、患者滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)[31]。在過(guò)去的幾年中，超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)已得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[32]，它與手術(shù)相比價(jià)格便宜、侵入性小，與沖擊波相比，對(duì)鈣化灶產(chǎn)生根本影響[33]。目前超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)被公認(rèn)為一線(xiàn)、安全有效的治療方法[34]，可顯著緩解疼痛且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，如血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和滑囊炎等[35]。最新文獻(xiàn)報(bào)道了使用1 根或2 根針及溫生理鹽水進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗技術(shù)均具有良好療效[36]。其中雙針?lè)椒ǜm合治療較硬鈣化灶，而單針更適用于治療較軟的液體鈣化灶。

3.2.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療目前被認(rèn)為是保守或微創(chuàng)方法失敗病例的最后選擇，包括切開(kāi)清理術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡檢查下的鈣沉積被確定為肌腱結(jié)構(gòu)內(nèi)的隆起，也稱(chēng)為“鈣化隆起征[37]，通常伴有血管模式的增加。肌腱通常以縱向切開(kāi)，以避免肩袖撕裂和回縮，盡量減少小鈣化沉積的分布。當(dāng)看到類(lèi)似暴風(fēng)雪的效果時(shí)，證實(shí)了鈣化的有效破壞。手術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)是，在去除鈣化的同時(shí)，還可以進(jìn)行如肩峰下減壓和徹底清潔關(guān)節(jié)[38]。然而，手術(shù)需要住院、全身麻醉或鎮(zhèn)靜，治療后需要相當(dāng)長(zhǎng)的康復(fù)期。

4 臨床療效的評(píng)價(jià)

目前研究鈣化性岡上肌腱炎的臨床療效，采用的主要方法多為隨機(jī)對(duì)照研究，一般將嚴(yán)格納入的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，經(jīng)治療后，根據(jù)其主要的臨床癥狀選取相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)比治療前后的指標(biāo)變化評(píng)估療效。評(píng)價(jià)鈣化性岡上肌腱炎患者肩痛緩解情況常選用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale,VAS）[39]，即用視覺(jué)模擬的方法評(píng)判疼痛的嚴(yán)重程度。評(píng)分越低療效越好，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為10 分,0 分不疼,1-3分輕度疼痛,4-6分中度疼痛,7-9分重度疼痛,10分劇烈疼痛；評(píng)價(jià)其肩部功能恢復(fù)情況多選用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley score,CMS）、美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（University of California Los Angeles,UCLA）等，其中肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[40]不僅可評(píng)估肩部疼痛，還能評(píng)估日?；顒?dòng)能力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在肩關(guān)節(jié)療效指標(biāo)應(yīng)用中最為廣泛；評(píng)價(jià)局部鈣化灶的發(fā)展情況主要選用鈣化灶影像學(xué)變化如超聲彈性成像、肌骨超聲上鈣化灶變化情況、X 片上鈣化灶縮小率、MRI上鈣化消失對(duì)比等。其中X 線(xiàn)片上通過(guò)測(cè)量治療前后的鈣化灶最大橫徑之差來(lái)評(píng)估鈣化灶縮小情況[41]，應(yīng)用較廣泛。中醫(yī)療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[42]治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，功能改善。未愈：癥狀無(wú)改善。

5 討論

鈣化性岡上肌腱炎屬于肩部疼痛類(lèi)疾病的一種，常可能合并多種肩部病變，臨床可選擇超聲、MRI等檢查與肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎等其他肩部病變鑒別。近年來(lái)肩部超聲檢查因其診斷全面、精準(zhǔn)廣受歡迎，超聲引導(dǎo)下的可視化治療手段也越來(lái)越成為研究的熱點(diǎn)。

鈣化性岡上肌腱炎治療手段多種多樣，療效差別大，臨床上可根據(jù)患者的癥狀和需求選擇最優(yōu)的治療方案?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，中醫(yī)療法主要以通絡(luò)止痛、活血化瘀為主，包括針灸、小針刀、推拿手法、口服中藥等，也可多療法聯(lián)用；西醫(yī)治療以保守治療為主，完全無(wú)癥狀者，可不干預(yù)。癥狀嚴(yán)重者則可選擇體外沖擊波、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮灌洗術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療失敗的患者可選擇手術(shù)治療。當(dāng)前中西結(jié)合治療手段也是不錯(cuò)的選擇，但臨床仍需加強(qiáng)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。國(guó)內(nèi)外研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚認(rèn)知仍然十分有限，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少，今后的研究中可增加多樣本的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)從分子生物學(xué)等角度進(jìn)一步探尋鈣化性岡上肌腱炎的機(jī)制。