石雪芹，王 勝

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230000；2安徽省中醫(yī)院老年病中心，安徽合肥 230000）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule,PN）是指肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的直徑小于或等于3 cm 的類圓形或不規(guī)則形的病灶，肺部CT示高密度陰影，邊界清晰或不清晰。根據(jù)結(jié)節(jié)密度把肺結(jié)節(jié)分成三類：實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（groundglass nodule,GGN）[1]。由于肺結(jié)節(jié)與肺部惡性腫瘤關(guān)系密切，且肺結(jié)節(jié)的檢出為肺部惡性腫瘤的早期防治提供了可能性，因此逐漸受到臨床關(guān)注。肺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制尚不明確，且多無特異性臨床表現(xiàn)，目前西醫(yī)對于肺結(jié)節(jié)的治療方案較為局限，以CT隨訪或手術(shù)切除為主[2-3]。對于無明確手術(shù)指征，在隨訪的空窗期，希望采取保守治療的肺結(jié)節(jié)患者，西醫(yī)則無明顯治療優(yōu)勢。對這類患者王勝主任發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，辨證論治的優(yōu)勢，應(yīng)用中藥進(jìn)行干預(yù)，希望改善患者的臨床癥狀、控制或延緩病程的發(fā)展，影像學(xué)上使結(jié)節(jié)體積不增長或縮小。

王勝主任是安徽中醫(yī)藥大學(xué)老年病中心-呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，師從國家級名老中醫(yī)胡國俊教授，從事中醫(yī)呼吸臨床、教學(xué)及科研工作多年，對課題研究方面有豐富的理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗。王師認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬“積聚”范疇，病因病機(jī)不離肝郁氣滯、氣陰兩虛、肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)，在治法上化痰散結(jié)貫穿始終，佐以疏肝解郁，行氣散結(jié)；潤肺養(yǎng)陰，益氣散結(jié)；補(bǔ)脾益肺，化痰散結(jié)；清肺化痰，行瘀散結(jié)。

1 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病因病機(jī)分析

1.1 病因分析 王師常分析正氣虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)，正氣虛以肺脾兩虛、氣陰虛為主。《黃帝素問宣明論方·積聚總論》“五臟之氣虛……故留稽不行，遂成積聚”，陽化氣，陰成形，氣屬陽，主溫煦推動，陽氣虧虛則氣化不利，邪入臟腑，有形之邪停聚于肺部，遂生成肺部結(jié)節(jié)?！吨T病源候論·積聚候》:“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱……搏于腑臟之氣所為也”?！吨T病源候論·虛勞病諸候上》:“虛勞之人，陰陽傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”，認(rèn)為虛癥是積聚成因。《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，指出脾腎不足易出現(xiàn)積聚。

外邪侵襲、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等與正氣虛合而致病。《醫(yī)宗必讀》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……”，指出積的形成是由于正氣不足，外邪侵襲所致?！鹅`樞·百病始生篇》:“積之始生，得寒乃生”，寒凝則氣澀，寒凝日久則易氣滯不通、血液瘀滯，成有形之積?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》:“積聚之病，非獨(dú)痰食氣血，即風(fēng)寒外感，亦能成之”，風(fēng)寒之邪稽留不去，阻于肺絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，產(chǎn)生結(jié)節(jié)改變?！度彘T事親》:“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼寒熱之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪”，即情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪侵襲均為結(jié)節(jié)的致病因素。

1.2 病機(jī)分析 王師指出痰瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯為肺結(jié)節(jié)基本病機(jī)。外邪侵襲人體，稽留不去，致臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生；飲食不節(jié)，損傷脾胃，津液不布，濕濁內(nèi)停，凝結(jié)成痰，痰阻氣滯，血脈壅塞，痰濁與氣血相搏，氣滯血瘀，脈絡(luò)阻滯，而成結(jié)節(jié)?！鹅`樞·百病始生篇》:“內(nèi)傷于憂怒……而積皆成矣?！鼻橹静粫常斡魵鉁?，氣滯不能帥血暢行，以致瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，結(jié)而成塊。《素問·經(jīng)脈別論》云:“勇者氣行則已，怯者則著而為病?！毕忍旆A賦不足或久病體虛致肺脾功能虛弱，氣機(jī)運(yùn)化無力，氣血津液失于輸布，致痰濕內(nèi)生，氣血運(yùn)行澀滯，以致氣滯血瘀痰凝，而成結(jié)節(jié)；陰虛內(nèi)熱，復(fù)感外邪，致熱毒郁結(jié)，肺絡(luò)阻滯，結(jié)節(jié)形成。

2 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證分型及治法

近年來諸多學(xué)者對肺結(jié)節(jié)的證型進(jìn)行了分析，解建國教授[4]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)發(fā)生的本質(zhì)為人體肺、脾、腎三臟氣虛，加之由于情志不暢、外感六淫、飲食不節(jié)、年邁體虛等原因致使氣滯，痰濕、瘀等病理產(chǎn)物痹阻肺絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢、津液輸布失常形成結(jié)節(jié)。故將肺部結(jié)節(jié)臨床證候主要分為以下六型：風(fēng)火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證。武維屏教授[5]認(rèn)為肺局部之結(jié)節(jié)既可因外邪或肺部宿疾而成，也可因飲食、情志、勞倦傷肺而致。將肺部結(jié)節(jié)臨床證候主要分為風(fēng)火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證等六個基本證型。劉麗坤教授[6]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的致病因素不外乎內(nèi)外兩端，外因邪實(shí)主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān)；內(nèi)因正虛與情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關(guān)。劉教授將其大致分為氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、脾虛痰濕證、陰虛痰熱證等五個基本證型。羅玲主任[7]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)屬于積證，其病因在于正氣虧虛，復(fù)感外邪所致。羅玲主任將肺結(jié)節(jié)分為四型：陰虛痰火型、熱毒壅肺型、氣滯痰瘀型、氣虛痰瘀型。胡國俊教授[8]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)實(shí)為痰氣交結(jié)，血絡(luò)凝澀，經(jīng)久而致癥結(jié)，臨床可歸屬于中醫(yī)“肺積”范疇。根據(jù)胡教授對于肺積病因病機(jī)的認(rèn)識，歸納出肺結(jié)節(jié)四個臨床最常見的證型：肺脾兩虛，痰濕阻肺證，痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩虛證，肝失疏泄，氣郁痰結(jié)證，痰瘀互結(jié)，肺絡(luò)不暢證。

王師認(rèn)為正氣虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)，與外邪侵襲、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等發(fā)病因素合而產(chǎn)生寒濕、氣滯、痰瘀等病理因素，致肺絡(luò)阻滯，形成結(jié)節(jié)；結(jié)合肺結(jié)節(jié)患者臨床表現(xiàn)，將肺結(jié)節(jié)分成四個證型：（1）肝郁氣滯證：情志抑郁，脅肋脹悶，喜太息，脈弦；肝郁化火可見心煩易怒，面紅，脅肋灼痛，口干口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁，行氣散結(jié)；見熱癥治宜加清肝瀉火。（2）氣陰兩虛證：神疲乏力，氣短，懶言，口燥咽干，形體消瘦，干咳少痰，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜潤肺養(yǎng)陰，益氣散結(jié)。（3）肺脾兩虛證：感寒邪可見口黏乏味，泛惡欲嘔，咳嗽痰多，痰色白、質(zhì)粘膩，易咯出，胸腹?jié)M悶不適，口淡不渴，不思飲食，大便溏泄，舌體胖大，邊有齒痕，舌淡苔白膩，脈濡緩。治宜補(bǔ)脾益肺，化痰散結(jié)；感熱邪可見咯痰，痰色黃、質(zhì)粘稠，痰吐不暢，煩躁胸滿，氣喘息粗，口渴欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，益氣散結(jié)。（4）痰瘀互結(jié)證：胸悶或胸痛，舌質(zhì)暗紅或夾有瘀點(diǎn)，脈澀。因大多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者或無明顯臨床癥狀，結(jié)合舌苔脈象可辨為此證型。治宜清肺化痰，行瘀散結(jié)。

3 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)用藥規(guī)律及思路

臨床上部分學(xué)者對名老中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)，羅玲主任[9]治療肺結(jié)節(jié)重在益氣健脾、燥濕化痰散結(jié)、行氣活血化瘀，治療肺結(jié)節(jié)的核心藥物前十味分別是：山藥、半夏、夏枯草、莪術(shù)、玄參、太子參、浙貝母、皂角刺、山慈菇和鱉甲。史鎖芳教授[10]指出肺結(jié)節(jié)屬于“氣血病”、“痰病”，治療肺結(jié)節(jié)可從三方面考慮，即治氣、治痰、治虛。故用藥方面以理氣藥、化痰藥、補(bǔ)氣藥頻率較高。藥物使用頻次位居前十的依次是腫節(jié)風(fēng)、香附、矮地茶、炙甘草、山慈菇、梔子、川芎、六神曲、澤漆、蒼術(shù)。馮毅主任[11]以益氣養(yǎng)陰、化瘀消積為大法治療肺結(jié)節(jié)，形成經(jīng)驗方-芪紅化積方，基礎(chǔ)藥物如下；黃芪、太子參、麥冬、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、厚樸、鱉甲、白僵蠶、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)，酌情加減絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、白花蛇舌草、白英等通絡(luò)解毒之藥。

基于對痰瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯病機(jī)的認(rèn)識，王師常用藥物可分為以下幾類：（1）化痰散結(jié)類：海蛤殼、浙貝、法半夏、瓜蔞、薏苡仁、澤漆等；（2）益氣養(yǎng)陰類：山藥、南沙參、黃芪、黨參、白術(shù)、仙鶴草、黃精、百合、靈芝、茯苓等；（3）軟堅散結(jié)類：鱉甲、牡蠣、皂角刺、土鱉蟲、水蛭等；（4）理氣散結(jié)類：柴胡、枳殼、厚樸、陳皮、荔枝核、夏枯草等；（5）清熱解毒散結(jié)類：白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、貓爪草、蒲公英、虎杖等。其中疏肝理氣、化痰散結(jié)貫穿肺結(jié)節(jié)治療始終，氣行則痰瘀自消，結(jié)節(jié)得以消散。

因肺結(jié)節(jié)與肺癌關(guān)系密切，王師臨床用藥時多運(yùn)用具有抗腫瘤作用的藥物。其中，近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)薏苡仁具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛抗炎、增強(qiáng)免疫等作用，目前臨床研究主要關(guān)注其抗腫瘤功效。薏苡仁含有淀粉、脂肪酸、酯類、多糖、蛋白質(zhì)，以及酚酸、甾醇、黃酮、內(nèi)酰胺、三萜、生物堿、腺苷等各種營養(yǎng)物質(zhì)，主要活性成分為酯類、不飽和脂肪酸、糖類及內(nèi)酰胺類等[12]。研究發(fā)現(xiàn)γ-生育酚具有抑制肺癌作用[13]。另外現(xiàn)代研究表明，半枝蓮有效成分中的黃酮、多糖、二萜、卟啉等具有良好的抗腫瘤活性，對肺癌等惡性腫瘤有顯著的抑制作用，其可在增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制腫瘤細(xì)胞生長和抑制腫瘤血管生成等方面發(fā)揮作用[14]。以及白花蛇舌草，有研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)、消炎抗菌、增強(qiáng)免疫力等多種藥理活性[15]，臨床被廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)等腫瘤[16]。有學(xué)者通過對夏枯草已知化學(xué)成分及其作用靶點(diǎn)的整理，結(jié)合分子生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在分子水平上梳理可能的夏枯草抗腫瘤的網(wǎng)絡(luò)協(xié)同作用，發(fā)現(xiàn)夏枯草中的化學(xué)成分可通過作用于多個重要靶點(diǎn)從而激活多條腫瘤相關(guān)通路，達(dá)到協(xié)同抗腫瘤的效果[17]。山慈菇具有清熱解毒、化痰散結(jié)的功效，現(xiàn)臨床上多作為抗癌中藥[18]。有關(guān)山慈菇研究稱其抗腫瘤機(jī)制表現(xiàn)在抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、降低腫瘤侵襲力能力、發(fā)揮較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用及有效抑制瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和黏附，其次還可有效提高機(jī)體自身的免疫能力[19]。中藥抗腫瘤的藥理研究是在不斷深入的，王師在治療肺結(jié)節(jié)的過程中也在不斷探索。

4 驗案舉隅

初診：患者，男，59 歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3 月余”于2021年09月08日至安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科-干部門診就診?，F(xiàn)病史：平素乏力，情緒焦慮，畏寒，偶有易怒，口干口苦，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，納寐可二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃脈沉細(xì)。既往史：高血壓病、冠心病病史、吸煙30余年，平均半包/天。胸部CT示：右肺小結(jié)節(jié)（較大者直徑約9mm）。西醫(yī)診斷：右肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：積聚（氣陰兩虛兼肝郁氣滯證）。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝行氣散結(jié)。方劑：養(yǎng)陰清肺湯合柴胡疏肝散。處方：玄參10g，地黃10g，百合10g，白術(shù)10g，柴胡6g，炒枳殼6g，白芍10g，郁金10g，鹽荔枝核10g，葛根15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，土鱉蟲6g，白花蛇舌草15g，醋鱉甲10g，皂角刺10g，炙甘草3g。7 劑，水煎服，早晚各一次。

二診（2021 年09 月15 日）：藥后復(fù)診，口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，仍感乏力、畏寒，時有氣短，舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。去葛根、地黃，加姜厚樸6g，黨參20g，水蛭3g，山慈菇6g。28劑，水煎服，早晚各一次。

三診（2021 年10 月13 日）：藥后復(fù)診，乏力、畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT 示：右肺小結(jié)節(jié)（最大直徑約6mm），較前略縮小。繼服用前方，28 劑，水煎服，早晚各一次。

按：患者肺部小結(jié)節(jié)就診，結(jié)合患者平素乏力、畏寒，情緒焦慮、偶有易怒、口干口苦，考慮患者氣虛、肝氣郁滯，致肺氣郁閉，肺絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，形成結(jié)節(jié)。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝行氣散結(jié)，予以養(yǎng)陰清肺湯合柴胡疏肝散加減。因方中加用大量散結(jié)類藥物，如理氣散結(jié)類：枳殼、厚樸、荔枝核、柴胡等，軟堅散結(jié)類：鱉甲、皂角刺、土鱉蟲、水蛭等，清熱解毒散結(jié)類：白花蛇舌草、山慈姑等，服藥后不僅諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT亦提示肺結(jié)節(jié)縮小，說明藥物對癥，故療效頗豐。

5 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)診斷及治療對肺癌的防治有重要意義，然而肺結(jié)節(jié)的診斷依賴影像學(xué)檢查，同時肺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)復(fù)雜、缺乏特異性，且發(fā)病機(jī)制尚不明確，使肺結(jié)節(jié)的診治成為目前臨床上棘手的醫(yī)學(xué)問題，其無特效藥物治療，西醫(yī)對于肺結(jié)節(jié)的治療方案較為局限，以CT隨訪或手術(shù)切除為主。中醫(yī)則可以發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢，王師從正氣虧虛、痰瘀互結(jié)對肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)進(jìn)行分析，以化痰散結(jié)為基本治則，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，佐以補(bǔ)益脾肺、益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣解郁，探索有效方藥，以期改善肺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀及縮小或控制肺結(jié)節(jié)增長。隨著臨床上對肺結(jié)節(jié)的研究逐漸深入，日后勢必會形成具有中醫(yī)藥特色的肺結(jié)節(jié)診治新體系。