劉海燕，項(xiàng)賢森，劉 回，盧燦省

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230038）

盧燦省，安徽中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、副教授，安徽省中西醫(yī)結(jié)合肛腸學(xué)會(huì)主任委員，安徽省中醫(yī)院肛腸病診療中心主任。行醫(yī)三十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其崇尚經(jīng)典，師古而不泥古，運(yùn)用經(jīng)方治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)頗具特色。筆者有幸跟師侍診，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將其治療本病經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 從癰論治理論依據(jù)

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis,UC）是一種具有易復(fù)發(fā)性和慢性持續(xù)性為特征的炎性腸道疾病，以糜爛和潰瘍?yōu)槠渲饕±硖攸c(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，伴隨有眼、關(guān)節(jié)、肝膽、皮膚黏膜等腸外表現(xiàn)[1,2]。UC 病因復(fù)雜，目前認(rèn)為多由環(huán)境、免疫、遺傳、感染、腸粘膜屏障、腸道菌群失調(diào)等因素相關(guān)聯(lián)[3]。該病治療難度大，復(fù)發(fā)率高，有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎的病名，但根據(jù)其腹痛腹瀉、黏液膿血便的臨床表現(xiàn)，一般將其歸屬“久痢”、“泄瀉”、“便血”、“腸風(fēng)”、“腸澼”及“臟毒”等范疇[4]。有醫(yī)家認(rèn)為這些病名并不能完全概括UC 的特點(diǎn)，古籍中對(duì)“腸癰”便下膿血癥狀的描述與UC 癥狀十分相似，如《血證論》論述：“痢證將腸胃膏脂血肉蒸化為膿，此腐腸潰胃之危候，與癰瘡之腐爛無(wú)異”?！吨T病源候論》云：“大便膿血，似赤白下利而實(shí)非者，是腸癰也”。“腸癰”病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·厥論篇》：“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧，發(fā)腸癰，不可治，驚者死”。而目前臨床研究也發(fā)現(xiàn)UC 有肝膽、關(guān)節(jié)等腸外表現(xiàn)。少陽(yáng)屬膽，對(duì)應(yīng)UC 患者常并見(jiàn)膽囊、膽管的病變；UC 腸外癥狀多見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎，其中脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎往往獨(dú)立于腸道疾病而自行發(fā)展[5]。所以《內(nèi)經(jīng)》所述之“腸癰”相對(duì)于專指“闌尾炎”的“腸癰”，UC 更為貼符。此外，張錫純、汪機(jī)等古代醫(yī)家對(duì)“腸癰”的描述與現(xiàn)代UC 在腸鏡下的表現(xiàn)非常相似。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，……即所謂腸潰瘍也?！薄锻饪评砝吩唬骸疤鞓须[隱痛，大腸疽；其上肉微起，大腸癰?！盪C 在腸鏡下表現(xiàn)為彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，表面常附著膿血性分泌物；病變區(qū)域黏膜充血、水腫、易脆、出血，形成假性息肉[6]；病理示活動(dòng)期有慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩炎或膿腫形成，粘膜表層糜爛潰瘍等[7]。這與中醫(yī)外科癰瘍的特征相符，其病在腑，因此盧師將本病歸屬“內(nèi)癰”范疇，從癰論治。

2 以癰論治UC的病因病機(jī)

盧師認(rèn)為在UC 的病因病機(jī)不外乎“虛、毒、瘀”三個(gè)方面，以脾虛為本，毒邪為發(fā)病之標(biāo)，瘀血為影響病情轉(zhuǎn)歸的主要路徑?！疤摗敝刚龤馓?，脾胃虧虛為本?！镀⑽刚摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生。”正虛不足御邪，邪盛扼傷正氣，先天稟賦不足、后天脾胃功能不健是其發(fā)病的主要原因。UC 病位處于大腸，屬陽(yáng)明經(jīng)，脾胃虛弱，致水液運(yùn)化失常，濕濁停滯中焦，此時(shí)毒邪侵襲，易化生毒熱，下注腸間，挾火并作，壅塞氣血，脂膜血絡(luò)損傷，血敗肉腐，化為癰瘍?！吨胁亟?jīng)》云“夫癰疽瘡腫之作者，皆五臟六腑蓄毒不流?！倍拘坝袧駸岫?、寒濕毒、瘀毒等，諸毒之間互為因果，貫穿全程。UC的發(fā)展過(guò)程濕熱占主導(dǎo)作用，濕熱毒邪可由外感火熱之邪夾濕，尤其夏秋之交，濕毒主令，濕熱疫毒所致；也可由飲食不節(jié)，如過(guò)食肥甘厚膩、辛辣刺激，或誤食腐敗變質(zhì)而生濕熱穢濁之毒，經(jīng)口入胃腸；七情內(nèi)傷，肝氣犯脾，脾虛失運(yùn)，內(nèi)生濕濁，亦可郁化熱毒。寒濕毒邪或由素體陽(yáng)虛，或因外感寒濕，或病程日久，脾腎兩虛，或過(guò)用苦寒、戕伐中陽(yáng)所生。但不論哪種毒邪，均易阻滯氣機(jī)，氣郁化熱，濕熱結(jié)聚，下趨腸道，大腸傳導(dǎo)失常，經(jīng)絡(luò)阻塞，終致氣血瘀滯而成瘀毒。以氣滯為主，不通則痛，以腹脹、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)；以血瘀為主，濕蒸熱壅，血?dú)馓N(yùn)積，聚結(jié)成癰，熱積難散，血肉敗壞，化而為膿，則下利赤白膿血便、黏凍，膠著難愈。且久病必瘀，瘀血不去，新血不生，加之癰瘍形成，愈加阻滯氣血，瘀毒更甚，愈傷氣血，導(dǎo)致病程纏綿難愈[8]。故本病以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，盧師取中醫(yī)外科治癰之法，以透膿散為基本方論治UC。

3 治法方藥

在中醫(yī)外科疾病發(fā)展過(guò)程中，癰瘍一般分為初起、成膿和潰后三個(gè)階段，立“消、托、補(bǔ)”三個(gè)治療總則[9]。UC 常分為初期、活動(dòng)期和恢復(fù)期，可分別對(duì)應(yīng)消法、托法、補(bǔ)法，但臨床發(fā)現(xiàn)UC病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，疾病有時(shí)發(fā)展迅速，初期、活動(dòng)期、恢復(fù)期難以完全區(qū)分，并且癰瘍疾病進(jìn)展的不同階段也不是僅僅某一個(gè)治法就能囊括的[3]?！锻饪平?jīng)義》云：“膿未成者使膿早成，膿已潰者使新肉早生，氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽(yáng)不和托里調(diào)之?！蓖蟹ㄊ侵委煱b瘍的樞紐，不可只是拘泥于活動(dòng)期，但凡余毒未盡，不論有無(wú)膿液、虛損，不論未潰、潰后均可使用。本病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱并見(jiàn)，癰毒難以完全托除，盧師臨床常透托、補(bǔ)托相結(jié)合，以透膿散為基本方進(jìn)行化裁，托里透毒、補(bǔ)虛扶正、攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，尤其對(duì)于UC 正虛邪戀的恢復(fù)期收效明顯。

透膿散加減方，處方：生黃芪20g、黨參15g、當(dāng)歸15g、川芎10g、皂角刺10g、白術(shù)15g、干姜10g、炒黃連10g。生黃芪益氣托毒、斂瘡生肌，扶正及托毒之力較炙黃芪強(qiáng)，《珍珠囊》云：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！薄侗静菡x》言：“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)?！鄙S芪合黨參收托毒補(bǔ)氣益脾之效。當(dāng)歸性潤(rùn)，補(bǔ)血和營(yíng)，合川芎活血祛瘀，使補(bǔ)血而不滯、活血而不伐；皂角刺托毒排膿，化瘀消癰，《本草匯言》曰：“皂莢刺，拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿。于瘍毒藥中為第一要?jiǎng)??！标悓?shí)功在應(yīng)用托法時(shí)重視脾胃的功能和氣血的盛衰，在《外科正宗》中強(qiáng)調(diào)：“人稟氣血，瘡賴脾土，須正氣沖托”，加之過(guò)用寒涼有礙濕之虞、有傷脾之弊，故予白術(shù)健脾燥濕，干姜溫補(bǔ)脾腎；《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃連主腸癖腹痛下利”，指出其是清熱藥中唯一功兼止瀉之藥，此外，盧師強(qiáng)調(diào)慎一味溫補(bǔ)，即使處于初期和恢復(fù)期，雖見(jiàn)虛寒之象，也必兼濕熱，故加入炒黃連取其清熱燥濕之功，寒熱并用?？v觀全方，黨參、白術(shù)、干姜、黃連化裁連理湯理中健脾、和胃清熱祛濕；當(dāng)歸黃芪含當(dāng)歸補(bǔ)血湯、當(dāng)歸川芎為減味四物湯，以活血和血補(bǔ)血；黃芪、當(dāng)歸、川芎、皂角刺合透膿散，乃《外科正宗》中治療癰疽諸毒的代表方劑，扶正生肌、托里透毒。上藥合用，溫清同施，攻補(bǔ)兼用，補(bǔ)虛而不滋膩、祛邪而不傷正。

盧師臨床常以此方為基本方隨證加味治療UC，若陰虛甚者，加入生地、黃芩、苦參即三物黃芩湯；濕熱偏重，常配伍苦參、白頭翁、浙貝等；脾腎陽(yáng)虛，寒濕較盛者，加附子；寒熱錯(cuò)雜者，加烏梅；氣滯明顯者，佐以廣木香；便中帶血見(jiàn)黏凍者，配以地榆、槐花；大便下膿血、血色偏暗小腹隱痛者，予以赤石脂；病程日久，加入仙鶴草補(bǔ)虛扶正、澀腸止瀉。此外，臨床發(fā)現(xiàn)很多UC 的患者往往伴隨焦慮抑郁狀態(tài)，盧師認(rèn)為精神心理方面是影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，取“調(diào)氣則厚重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”之義，常在方中加入柴胡、白芍等疏肝柔肝、調(diào)氣和血之品。在調(diào)攝防護(hù)上也秉承陳實(shí)功在《外科正宗》中治癰的思想：“節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損脾胃也?！薄拔┘烧撸鋫?，硬物難化，肥膩滑腸，故禁之?！痹谥委熯^(guò)程中，盧師十分重視對(duì)患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)以調(diào)暢情志，飲食上時(shí)常囑咐患者清淡飲食以顧護(hù)胃氣[10]。

4 醫(yī)案舉隅

趙某，男，37 歲。2021 年7 月16 日初診。主訴：腹瀉伴里急后重4 月余。患者4 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹瀉，受涼、進(jìn)食肥甘厚膩后加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡提示結(jié)腸多發(fā)性潰瘍。刻癥：腹痛即瀉，伴里急后重，日行3-4次，大便帶紅色黏液，小腹痞脹感，口黏口苦，神疲乏力，形態(tài)倦怠，平素性急，納寐差。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）。中醫(yī)診斷：腸澼脾虛濕熱中阻。治則：托里透毒，健脾益氣，抑肝扶土。處方：生黃芪20g、黨參15g、當(dāng)歸15g、川芎10g、皂角刺10g、白術(shù)15g、干姜10g、炒黃連10g、茯苓15g、廣木香15g、砂仁（后下）6g、生薏苡仁30g、炒吳茱萸10g、赤石脂20g、炙甘草10g。14 劑，水煎服，每日1 劑，兩次分服。二診（2021年8 月3 日）：藥中病機(jī)，諸癥皆輕，大便帶白色黏凍，舌淡，苔薄白，脈滑。前方加肉豆蔻10g、烏梅炭30g，14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。三診（2021年8月20 日）：諸證皆消，原方加以鞏固，14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

按：本案患者腹痛即瀉，里急后重，大便帶紅色黏液，系因久泄傷氣，中氣虛弱，通調(diào)失宜，濕濁停滯中焦，外邪襲體，阻滯氣機(jī)，氣郁化熱，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，下迫大腸，氣血凝滯，壅而化膿所致?；颊攥F(xiàn)處于潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作后期，以正虛邪戀、本虛標(biāo)實(shí)寒熱錯(cuò)雜為基本病機(jī)特點(diǎn)，盧師以透膿散加減方合左金丸為基礎(chǔ)方治療。方中生黃芪益氣托毒生肌；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，破宿血生新血，使瘀去然后新生；皂角刺助黃芪增穿透之力以軟堅(jiān)透膿、化瘀消癰。肝火循經(jīng)上炎而口苦；口黏、舌淡紅、苔薄黃、脈弦滑乃一片肝郁濕熱之征象，故予炒黃連清熱燥濕、瀉火解毒，合炒吳茱萸為左金丸以清瀉肝火、和胃止痛，加之干姜溫中化濕，使辛開(kāi)苦降、寒熱并用，以達(dá)瀉火而不涼遏，溫通而不助熱之效?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“濕熱者，導(dǎo)濕之中，必兼理脾，蓋土旺則能勝濕……”，黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草合為四君子湯，配伍生黃芪、生薏苡仁、砂仁、廣木香共奏健脾益氣之功以補(bǔ)脾虛，脾氣足則氣血生，正氣足則可托邪外出。其中生薏苡仁乃治腸癰之要藥，既可健脾滲濕止瀉，又可清熱消腫排膿；砂仁、廣木香調(diào)和胃腸之氣、祛除胃腸濕熱。在此基礎(chǔ)上以赤石脂澀腸止瀉，甘草調(diào)和諸藥。全方以托為要，托毒透膿、瀉肝之實(shí)、補(bǔ)脾之虛，扶正與驅(qū)邪共施，治標(biāo)與治本兼顧，藥中肯綮而諸癥皆緩。二診時(shí)，大便帶白色黏凍，由舌苔脈象變化可見(jiàn)病證由濕熱偏甚轉(zhuǎn)為寒濕偏重，困阻中陽(yáng)，大腸失于溫煦，運(yùn)化失常，清濁不分，故瀉下白色黏凍。盧師以原方加肉豆蔻以溫中補(bǔ)虛行氣、澀腸止瀉，取烏梅炭酸澀之性增止瀉之效，三診藥中病機(jī)，效不更方。UC 臨床病情復(fù)雜多變，遣方用藥時(shí)需詳審虛實(shí)，細(xì)辨寒熱，方能通觀達(dá)變而收稃鼓之效。