史玉娟，王 靜，徐 萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院(籌) 消化內(nèi)科，上海 201600)

大腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表示，其發(fā)病率位居所有惡性腫瘤中第二位, 死亡率位居第三位。進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者即使手術(shù)切除，5年生存率仍不足10%，但早期結(jié)直腸惡性腫瘤患者預(yù)后較好，5年生存率超過90%[1]?？梢娊Y(jié)直腸癌癌前病變和早期癌早期診斷及早期治療可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率，研究表明結(jié)直腸腺瘤性息肉或鋸齒樣病變?yōu)榻Y(jié)直腸癌常見的癌前病變[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection, EMR) 和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submueosal dissection, ESD) 已成為結(jié)直腸癌癌前病變及早期結(jié)直腸癌的有效診斷及治療方法。內(nèi)鏡治療前需常規(guī)通過內(nèi)鏡術(shù)前活檢病理診斷來評估病灶性質(zhì)，與活檢標(biāo)本相比，EMR/ESD術(shù)后標(biāo)本能更清晰觀察到結(jié)直腸癌組織學(xué)表現(xiàn)，了解其病理改變及浸潤程度, 從而提高結(jié)直腸癌癌前病變和早期結(jié)直腸癌的診斷準(zhǔn)確率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)前活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理常存在一定差異，故本研究通過收集我院129例診斷高級別上皮內(nèi)瘤變或早期結(jié)直腸癌患者的資料，回顧性觀察和分析內(nèi)鏡切除術(shù)前、后的病理診斷情況，以探討內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本與內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的差異。

1 資料與方法

1.1病例收集 選取2016年1月至2020年12月于我院消化內(nèi)鏡中心確診結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變或早期結(jié)直腸癌患者的EMR/ESD治療術(shù)前術(shù)后的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡活檢病理為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期結(jié)直腸癌；②結(jié)腸息肉EMR/ESD治療術(shù)后病理為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期結(jié)直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①已經(jīng)惡變成進(jìn)展期癌；②腫瘤侵犯粘膜下層，需追加手術(shù)；③資料不完整。最終收集到病例共129例，男85例，女44例。所有患者年齡分布在29～85歲之間，平均年齡63.0歲，中位年齡64.0歲；年齡≥60歲86例(66.7%)，<60歲43例(33.3%)。病灶平均大小(1.82±1.13) cm，≥3.0 cm有21例(16.3%)，<3.0 cm有108例(83.7%)。關(guān)于病灶形態(tài)，帶蒂息肉有55例(42.6%)，廣基息肉56例(43.4%)，側(cè)向發(fā)育型息肉18例(14.0%)。129例病灶中位于升結(jié)腸的有17例，橫結(jié)腸15例，降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸47例，直腸43例。

1.2病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果判斷 ①按照2000年世界衛(wèi)生組織維也納分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)細(xì)胞異型增生的程度和上皮細(xì)胞累及的深度將病理分為炎性/增生性息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，包括絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變、管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變)、高級別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)、早期癌4個類型。由于術(shù)前活檢組織標(biāo)本太小，大部分無法完成浸潤深度的評估，故對于EMR/ESD術(shù)后早期癌與術(shù)前活檢病理不進(jìn)行浸潤深度的比較，若術(shù)前活檢病理為癌即認(rèn)定為符合。在本研究中，我們規(guī)定術(shù)后病理重于術(shù)前活檢病理為活檢輕判；反之，術(shù)后病理輕于術(shù)前病理則為活檢重判。②術(shù)前術(shù)后活檢組織均為有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師嚴(yán)格按照指南對病變進(jìn)行多點活檢；最終病理報告為2位消化腫瘤方向的?？撇±磲t(yī)師閱片，且需副高以上醫(yī)師審核后出具正式報告。

1.3病變形態(tài)分型 按照山田分型[3]標(biāo)準(zhǔn)將病變分為： ①帶蒂息肉組；② 廣基息肉組；③側(cè)向發(fā)育組。

2 結(jié) 果

2.1不同部位病灶術(shù)前與術(shù)后活檢病理一致率比較 17例升結(jié)腸病灶中，術(shù)前活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理一致的病例數(shù)為3例，術(shù)前活檢輕判的為14例。15例橫結(jié)腸病灶中，術(shù)前活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理一致的病例數(shù)為3例，術(shù)前活檢輕判者12例。7例降結(jié)腸病灶中，術(shù)前活檢輕判者6例，術(shù)前活檢重判者1例(術(shù)前活檢為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變)。47例乙狀結(jié)腸病灶中，術(shù)前活檢病理診斷與EMR/ESD術(shù)后病理診斷一致的病例數(shù)7例，術(shù)前活檢輕判者38例，術(shù)前活檢重判者2例(1例為管狀腺瘤，低級別伴局灶黏膜內(nèi)癌，術(shù)后病理為絨毛-管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內(nèi)瘤變；1例為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變)。43例直腸病灶中，術(shù)前活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理一致的病例數(shù)為9例，術(shù)前活檢輕判者33例，術(shù)前活檢重判者1例(術(shù)前活檢為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別，術(shù)后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變)。直腸、橫結(jié)腸病灶術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致率高于乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，見表1。

表1 129例結(jié)直腸早期癌及癌前病變內(nèi)鏡活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理對比情況

2.2單因素分析 考慮到部分病灶因存在局部最重病灶較小或“一點癌”，而在術(shù)前活檢時完全被活檢鉗鉗除的情況，導(dǎo)致術(shù)前活檢病理重于術(shù)后病理的情況，故本研究將術(shù)前活檢病理分類為輕判與非輕判(包括病理一致和重判) 兩個組進(jìn)行對比分析。單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明: 帶蒂形態(tài)的病灶術(shù)前活檢輕判率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，行EMR術(shù)治療的病灶術(shù)前活檢輕判率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，而對于不同病灶部位、病灶大小、性別、年齡的患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，見表2。

表2 內(nèi)鏡治療術(shù)前活檢病理輕判影響因素分析[例(%) ]

3 討 論

在2000年的世界衛(wèi)生組織腫瘤分類消化系統(tǒng)腫瘤遺傳和病理學(xué)中提出早期結(jié)直腸癌指病變浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，而局限在大腸黏膜內(nèi)的上皮性腫瘤稱“高級別黏膜內(nèi)腫瘤”[4]。目前消化道早癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療在日本、韓國和歐洲已得到廣泛應(yīng)用，亦有較多國內(nèi)研究證明了EMR/ESD是診斷及治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的有效方法[5-7]。

在臨床工作中，常常發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)直腸早期癌的患者結(jié)腸鏡活檢病理輕于內(nèi)鏡下治療術(shù)后病理。本研究中結(jié)直腸病變結(jié)腸鏡活檢病理與內(nèi)鏡治療術(shù)后病理符合率為20.2%，輕判率為79.8%，大部分為活檢病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后病理級別升高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道EMR/ESD術(shù)后病理級別升高，尤其以低級別及高級別上皮內(nèi)瘤變病理級別升高為主[8-10]，我們的分析與其一致。另外在本研究中亦發(fā)現(xiàn)這種活檢輕判率增加的現(xiàn)象在帶蒂息肉患者中更明顯。

較多研究指出結(jié)腸息肉的形態(tài)和大小與惡變密切相關(guān)。Fong等[11]研究發(fā)現(xiàn)大于3 cm、粗蒂或帶蒂的息肉具有更高惡變的可能性。何潔瑤等[12]研究發(fā)現(xiàn)帶蒂的山田分型Ⅲ、Ⅳ型腺瘤性息肉較廣基的Ⅰ、Ⅱ型更易發(fā)生高級別上皮內(nèi)瘤變。羅來盛等[13]研究者的研究結(jié)果提示有蒂型息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險是其他形態(tài)息肉的7.96倍(P<0.01)，表面隆起型息肉發(fā)生癌變風(fēng)險是其他形態(tài)息肉的3.26倍(P=0.025)，廣基型息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險較其他形態(tài)息肉低(OR=0.11，P<0.01)。本研究結(jié)果提示與廣基型及側(cè)向發(fā)育型息肉相比帶蒂息肉活檢輕判率高些，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步證實病灶形態(tài)對于活檢準(zhǔn)確率的影響；分析帶蒂息肉活檢輕判率增加的因素考慮與帶蒂息肉易發(fā)生高級別上皮內(nèi)瘤變，而帶蒂息肉分為頭部及頸部兩部分，頭部及頸部的組織學(xué)病理可存在明顯差異有關(guān)。關(guān)于這方面差異，可通過多部位活檢來提高帶蒂息肉的活檢一致率。當(dāng)帶蒂息肉內(nèi)鏡活檢組織學(xué)病理級別較低時，需充分評估病灶情況，并結(jié)合內(nèi)鏡治療術(shù)后整體標(biāo)本病理情況來決定后續(xù)隨訪及診治方案。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前術(shù)后病理總體符合率較低，考慮與本研究中選取的患者均為術(shù)前或術(shù)后病理確診為高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的患者有關(guān)，且患者均進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療，排除了活檢病理提示需要手術(shù)及內(nèi)鏡下治療后需追加手術(shù)的患者。本研究的主要目的是分析早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療術(shù)前病理輕判的相關(guān)因素，為提高活檢準(zhǔn)確率提供一些指導(dǎo)建議。分析結(jié)腸鏡術(shù)前活檢病理與EMR/ESD治療術(shù)后病理不一致的原因可能包括: (1) 術(shù)前活檢組織太小，僅取到病灶中的很小一部分，活檢組織深度不夠，不能做到充分評估不同形態(tài)息肉病變輕重程度后而輕易活檢，導(dǎo)致病理醫(yī)師無法全面精確地評估病灶性質(zhì)及浸潤深度，從而使得活檢病理診斷偏向保守。本研究亦提示對于帶蒂息肉的病灶活檢病理的輕判率增加。(2) 病理界有關(guān)結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變及早期結(jié)直腸癌的病理診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異[14]，不同病理診斷醫(yī)師對于病灶性質(zhì)評估及病灶脈管浸潤情況等的評估也存在一定主觀性及差異。有文獻(xiàn)報道[15]，即使同一位病理醫(yī)師在兩次不同時間對于同一個活檢標(biāo)本進(jìn)行診斷評估，其診斷結(jié)果亦存在差異。(3)惡性腫瘤性病變可破壞黏膜肌層不斷向深處浸潤，而結(jié)腸鏡下組織活檢的深度一般僅能達(dá)到黏膜肌層，對于病灶是否存在深處的浸潤無法準(zhǔn)確評估，使得鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD的病理診斷存在差異，這提示鏡下活檢是不準(zhǔn)確的，對病變性質(zhì)的判斷不如 EMR/ESD 所切除的組織標(biāo)本可靠。為提高鏡下活檢的準(zhǔn)確性，盡量避免活檢位置有偏差，除了活檢時多點取材，亦可聯(lián)合具有超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡染色技術(shù)的窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)來識別嚴(yán)重病變的部位。同時，為更好的服務(wù)于患者，內(nèi)鏡醫(yī)師、病理科醫(yī)師以及外科醫(yī)師應(yīng)加強溝通，必要時開展交叉學(xué)科的病例討論，共同總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診治水平，為患者制定更規(guī)范、更適合、更有效的診治方案。

在本研究中，結(jié)腸鏡術(shù)前組織活檢病理診斷與 EMR/ESD 術(shù)后病理診斷符合率偏低, 主要體現(xiàn)在術(shù)后病理級別升高，這提示我們，對可疑的病變，尤其是帶蒂息肉，不應(yīng)僅局限于鏡下活檢或隨訪，而應(yīng)更積極地選擇鏡下治療。EMR/ESD所切除的組織不僅可顯示病變是否浸潤黏膜下及浸潤的程度，更可很好的反映病變的整體情況，故其病理結(jié)果更準(zhǔn)確；總體來說，內(nèi)鏡下切除不僅是治療結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的主要手段，更是明確組織學(xué)診斷的一個重要方法。對于診斷結(jié)直腸癌前病變或早期結(jié)直腸癌的患者，可根據(jù)情況，必要時結(jié)合窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)，來選擇 EMR/ESD 手術(shù)，并結(jié)合術(shù)后標(biāo)本病理診斷情況來決定是否需要后續(xù)治療及內(nèi)鏡隨訪時間。本研究對于提高結(jié)腸鏡檢查診斷早期結(jié)直腸癌的敏感度和特異度具有一定的提示意義，但由于存在回顧性研究的樣本選擇偏倚及主觀因素的影響，其結(jié)論需要我們后續(xù)更大樣本量及前瞻性研究加以證實。