賈海亭 王玉亭 孫 琳 王世富 李 政 王春華

1 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科 山東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，山東省濟(jì)南市 250022;2 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科;3 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床微生物科 山東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

骨髓炎(Hematogenous osteomyelitis)是骨的化膿性炎癥，是兒童最常見(jiàn)的骨感染性疾病，發(fā)病率在1∶5 000～1∶10 000，男孩多見(jiàn)。兒童骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端,以脛骨和股骨多見(jiàn)，而骨骺骨髓炎(Epiphyseal osteomyelitis)較為罕見(jiàn)，常繼發(fā)于干骺端感染。兒童存在骺板能夠阻止炎癥侵犯骨骺，而嬰兒骨骺和干骺端血管相通，因此骨骺骨髓炎多見(jiàn)于嬰兒[1]。兒童骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌,而沙門氏菌感染導(dǎo)致的骨髓炎在臨床上較為罕見(jiàn)。關(guān)于沙門氏菌感染導(dǎo)致的骨骺骨髓炎的文獻(xiàn)報(bào)道不多，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)也不多，本文介紹1例由沙門氏菌感染引起的骨骺骨髓炎的案例，并回顧有關(guān)的文獻(xiàn)資料。

1 病例資料

患兒男，1歲，主因右膝關(guān)節(jié)疼痛24d于2019年11月23日入院。24d前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無(wú)紅腫。21d前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高39℃，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)院就診，予抗病毒治療3d效果欠佳(具體用藥不詳)。15d前患兒就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)炎癥指標(biāo)高(未見(jiàn)報(bào)告)，予青霉素抗感染治療9d(具體劑量不詳)，體溫降至正常，右膝疼痛較前減輕。3d前患兒右膝出現(xiàn)腫脹，皮溫觸之高，為行進(jìn)一步診治于我院就診。門診以軟組織感染(右膝)收入院。入院時(shí)測(cè)體溫36.6℃，體重9.0kg，?？撇轶w：右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚完整無(wú)破潰，右膝觸之皮溫高，輕壓痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)略受限，脊柱及其他肢體未見(jiàn)異常。患兒無(wú)免疫缺陷等相關(guān)疾病，但發(fā)病前曾有腹瀉，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。生后母乳喂養(yǎng)，4個(gè)月添加輔食，目前在食用配方奶粉。

入院后予頭孢唑啉(0.45g/次，2次/d)抗感染治療，入院當(dāng)天行血常規(guī)檢查白細(xì)胞(WBC)10.15×109/L[參考值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.48×109/L[參考值(1.8～6.3)×109/L]，C反應(yīng)蛋白(CRP)<0.499mg/L(參考值0～10mg/L)，血沉(ESR)88mm/h(參考值0～15mm/h)。X線檢查提示右股骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)密度減低并周圍軟組織增厚。B超檢查提示右膝關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)探及范圍約3.3cm×1.5cm×0.9cm的低回聲包塊，邊界不清，內(nèi)回聲不均質(zhì)，內(nèi)有片狀無(wú)回聲區(qū)。股骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，探及范圍約0.9cm×0.8cm×0.7cm的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均質(zhì)。MRI檢查提示右股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髓腔內(nèi)見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂呈稍高信號(hào)，局部累及臨近骨骺，臨近右大腿中遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)及右膝關(guān)節(jié)周圍見(jiàn)不規(guī)則片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂呈較高信號(hào)，累及臨近股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股二頭肌。根據(jù)以上相關(guān)影像學(xué)檢查，患兒診斷為骨髓炎(右股骨遠(yuǎn)端)。

患兒于入院第3天在全麻下行右股骨遠(yuǎn)端開窗VAC負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)中留取髓腔膿液送培養(yǎng)，留取破壞骨質(zhì)送病理。術(shù)后第3天膿液培養(yǎng)提示腸炎沙門菌，根據(jù)藥敏結(jié)果將抗生素調(diào)整為頭孢曲松(40mg/kg，1次/d)抗感染治療。術(shù)后第4天病理結(jié)果示骨髓炎。術(shù)后第6天復(fù)查WBC 10.23×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.95×109/L，CRP<0.499mg/L，ESR 46mm/h。

右股骨遠(yuǎn)端開窗VAC負(fù)壓封閉引流術(shù)后1周全麻下行右股骨遠(yuǎn)端清創(chuàng)VAC負(fù)壓更換術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)膿液，肉芽生長(zhǎng)良好，留取滲液送膿液培養(yǎng)。術(shù)后第2天膿液培養(yǎng)提示屎腸球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果將抗生素調(diào)整為萬(wàn)古霉素(20mg/kg，1次/12h)。術(shù)后第6天復(fù)查白細(xì)胞10.06×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.94×109/L，C反應(yīng)蛋白<0.499mg/L，血沉39mm/h。

右股骨遠(yuǎn)端清創(chuàng)VAC負(fù)壓更換術(shù)后1周，再次全麻下行右股骨遠(yuǎn)端清創(chuàng)VAC負(fù)壓更換術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)膿液，肉芽生長(zhǎng)良好，留取滲液再次送膿液培養(yǎng)。術(shù)后第2天膿液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后第6天復(fù)查白細(xì)胞9.61×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.54×109/L，C反應(yīng)蛋白<0.499mg/L，血沉38mm/h?；純后w溫平穩(wěn)，炎癥指標(biāo)控制滿意，膿液無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，遂將抗生素調(diào)整為頭孢曲松。術(shù)后1周于病房拆除VAC負(fù)壓裝置，再次取創(chuàng)面滲液送膿液培養(yǎng)(無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng))，予碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面后填塞油紗。創(chuàng)面每隔2d換藥，油紗填塞由深到淺。VAC負(fù)壓拆除后4d復(fù)查血沉26mm/h?；純后w溫平穩(wěn)，炎癥指標(biāo)控制滿意，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，遂出院。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟2周(2mg/kg,2次/d)，復(fù)查血沉指標(biāo)降至正常，創(chuàng)面愈合良好。隨訪截至2021年11月18日，患兒右下肢活動(dòng)好，未出現(xiàn)紅腫，無(wú)肢體畸形。

2 討論

骨髓炎是兒童最常見(jiàn)的骨感染性疾病，大部分為血源性感染，也可通過(guò)創(chuàng)傷傷口直接感染或是鄰近組織感染擴(kuò)散導(dǎo)致。按照發(fā)病時(shí)間2周以內(nèi)為急性，2周～3個(gè)月為亞急性，3個(gè)月以上為慢性[2]。骨髓炎的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、局部壓痛、周圍組織紅腫、活動(dòng)受限、發(fā)熱等。由于干骺端血管末端折回呈袢狀，血流緩慢，為細(xì)菌繁殖的理想環(huán)境，故干骺端骨髓炎是兒童最常見(jiàn)的類型。骨骺骨髓炎是一種較為少見(jiàn)的骨感染疾病，按照有無(wú)累及干骺端分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨骺骨髓炎(Primary epiphyseal osteomyelitis，PEO)是指單純的骨骺感染而不累及干骺端,可發(fā)生在兒童的各個(gè)年齡段，以1～4歲兒童多見(jiàn)。繼發(fā)性骨骺骨髓炎是指繼發(fā)于干骺端感染而累及骨骺，形成原因主要是干骺端血管絆內(nèi)血流速度緩慢,易發(fā)生干骺端骨髓炎，干骺端炎癥破壞骺板而引起骨骺骨髓炎。

骨髓炎常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌，而本例患兒最初由沙門氏菌感染引起。沙門氏菌感染主要見(jiàn)于有免疫缺陷或鐮狀細(xì)胞病、地中海貧血等血紅蛋白病患者，而健康兒童少見(jiàn)。沙門氏菌骨髓炎的致病菌株為非傷寒沙門氏菌(NTS)，包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌，其中最常見(jiàn)的為腸炎沙門菌。NTS感染與食用受污染的食物相關(guān)，對(duì)于嬰兒而言，食用受污染的配方奶粉是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[3]。Gill等[4]進(jìn)行了健康兒童沙門菌骨髓炎文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧，報(bào)道了非食源性危險(xiǎn)因素，包括接觸爬行動(dòng)物(如海龜、蛇等)、家禽等。本例患兒在二次手術(shù)時(shí)培養(yǎng)出屎腸球菌，這在兒童骨髓炎中非常罕見(jiàn)，該患兒創(chuàng)面采用封閉負(fù)壓引流，因此無(wú)外界污染的可能。屎腸球菌是一種條件致病菌，是人類胃腸道正常菌群，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在, 易發(fā)生于長(zhǎng)期住院、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下以及手術(shù)創(chuàng)傷的患者[5]。本例沙門菌骨骺骨髓炎患兒既往體健，無(wú)免疫缺陷史，也無(wú)相關(guān)家族史，無(wú)家禽接觸史。追問(wèn)病史患兒為奶粉喂養(yǎng)，發(fā)病前期有腹瀉，考慮患兒此次沙門菌感染可能與患兒食用受污染的奶粉有關(guān)。

對(duì)于骨髓炎，實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血沉、C反應(yīng)蛋白是細(xì)菌感染常用的指標(biāo),而降鈣素在骨與關(guān)節(jié)感染中的作用尚不清楚，P??kk?nen等[6]指出C反應(yīng)蛋白作為炎癥指標(biāo)感染敏感度為95%,血沉敏感度為94%，兩者聯(lián)合敏感度為98%,因此我院炎癥指標(biāo)主要參考白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉。本例患兒入院后查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯升高，可能與入院前行抗生素抗感染治療有關(guān)。

影像學(xué)檢查對(duì)兒童骨髓炎診斷有很大幫助。骨骺骨髓炎早期X線表現(xiàn)為局限性溶骨性破壞，無(wú)硬化，關(guān)節(jié)間隙正常，隨后骨質(zhì)破壞區(qū)逐漸明顯，邊緣有硬化，但骨骺軟骨區(qū)病變X線往往不能捕捉到[1]。B超作為常規(guī)檢查，主要是了解皮下軟組織有無(wú)膿腫及化膿性關(guān)節(jié)炎，可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，也可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性穿刺。MRI是診斷骨髓炎的主要參考依據(jù)，在骨骺骨髓炎診斷和治療方面有重要作用，其對(duì)早期病理改變，尤其是X線檢查無(wú)異?；純旱脑\斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于軟組織累及情況、潛在的關(guān)節(jié)病理性改變(滲出和滑膜炎)有較大作用，可觀察到骨骺及骨髓腔內(nèi)異常信號(hào)[7]。CT敏感性較MRI差，加之輻射傷害及經(jīng)濟(jì)因素，一般不作為常規(guī)檢查，但有報(bào)道指出CT能顯示骨皮質(zhì)破壞和死骨形成，可區(qū)分正在發(fā)生的感染和損傷修復(fù)過(guò)程[8]。

骨骺骨髓炎通常采用抗生素聯(lián)合手術(shù)治療。因骨骺骨髓炎常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，一般給予入院骨髓炎患兒一代或者二代頭孢類抗生素抗感染，后期根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。本例患兒最初致病菌為腸炎沙門菌，根據(jù)藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為頭孢曲松。但該患兒二次手術(shù)培養(yǎng)出屎腸球菌，對(duì)于屎腸球菌感染一方面需要根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，另一方面需要采取手術(shù)引流治療。本例患兒采用干骺端骨質(zhì)開窗負(fù)壓封閉引流，總體治療效果滿意，目前隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)以及肢體畸形，但骨骺骨髓炎容易引起膝內(nèi)翻或外翻等畸形，仍需長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，沙門氏菌感染導(dǎo)致的骨骺骨髓炎在健康的兒童中較為罕見(jiàn)，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意患兒有無(wú)免疫缺陷等病史，診斷需要結(jié)合臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查，治療采用抗生素聯(lián)合手術(shù)效果良好。對(duì)于易發(fā)生沙門氏菌感染的嬰幼兒而言，家長(zhǎng)應(yīng)注意在日常生活中盡量避免嬰幼兒接觸相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括攝入儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)哪谭郏佑|家禽、爬行動(dòng)物等，預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。骨骺骨髓炎容易引起肢體畸形，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育的兒童需要長(zhǎng)期隨訪。