孫 霞，江 帆，戴芳芳，吳 霞

亞急性甲狀腺炎(SAT)為一種由病毒感染引起的甲狀腺非細菌性炎癥，是引起疼痛性甲狀腺炎的最常見原因，在甲狀腺疾病中發(fā)生率較低(約占5%)，近年本病發(fā)生呈上升趨勢[1]。本病以中年婦女多見，男女患病比例為1∶3～1∶6，其發(fā)病呈季節(jié)性，冬季是其發(fā)病高峰，大多發(fā)病前有上呼吸道感染史[2]。本病病程長短不一(數(shù)周至6個月以上)，一般為2～3個月。SAT主要表現(xiàn)為甲狀腺增大并伴發(fā)熱、乏力、觸痛、自發(fā)痛、放射痛等，患者常因頸前區(qū)增大、疼痛、觸痛、放射痛就診。本病發(fā)生率較低，起病急，臨床表現(xiàn)多樣，常伴上呼吸道感染、發(fā)熱、頸部疼痛與觸痛等非特異性癥狀體征，常與多種疾病癥狀重疊或伴隨發(fā)生，若僅表現(xiàn)為無痛、質(zhì)硬結(jié)節(jié)等極易誤診為甲狀腺腫瘤[3]，若患者以咽痛、發(fā)熱、咽部阻塞感為首發(fā)癥狀就診于非內(nèi)分泌科，加之部分接診醫(yī)師對SAT認識不足，就極易誤診為上呼吸道感染、咽炎等疾病[4]。有文獻指出，該病臨床誤診率較高，初診誤診率可超過50%[5]，應引起臨床醫(yī)生的重視。本研究納入我院2019年2月—2022年9月收治的就診初期曾誤診為多種疾病的10例非典型SAT，通過回顧其臨床資料分析該病臨床特點、鑒別診斷要點、誤診原因，以期減少此類事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例中男2例，女8例；年齡30～64(50.2±13.4)歲，其中40～50歲者7例；發(fā)病季節(jié)：冬季發(fā)病7例，春季發(fā)病3例；文化程度：小學2例，初中3例，高中及以上5例；職業(yè)：退休職工2例，自由職業(yè)者2例，務農(nóng)1例，公司文員4例，公務員1例；居住地：農(nóng)村6例，城鎮(zhèn)4例。10例均無結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病史，無甲狀腺功能亢進癥等甲狀腺疾病史；合并高血壓病3例、糖尿病和高脂血癥各1例。發(fā)病前1個月有上呼吸道感染史5例，有發(fā)熱史6例。首診醫(yī)院級別：首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6例，首診社區(qū)醫(yī)療服務中心4例。

1.2癥狀體征

1.2.1癥狀：10例均無甲狀腺明顯疼痛，伴咽痛8例，吞咽時疼痛加重；咽部干燥不適8例；輕度聲音嘶啞、咽部阻塞感3例；上頸部及耳后放射痛3例；伴煩躁、憋氣、乏力等全身癥狀6例；打噴嚏、流涕、肌肉酸痛、食欲不振5例；右側(cè)牙痛1例，冷熱刺激疼痛明顯，漸出現(xiàn)右側(cè)頭疼，夜間加重，咀嚼時頭痛加重；均無咳痰、腹瀉及皮疹癥狀。

1.2.2體征：本組患者一般狀態(tài)可，心臟聽診未聞及病理性雜音，心界不大；雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。甲狀腺均輕度增大，均無明顯壓痛，質(zhì)地中等，表面光滑；伴頸淋巴結(jié)增大2例；1例右側(cè)頭痛者腦膜刺激征陰性；6例發(fā)熱(37.8～38.8 ℃)；咽部充血3例；懸雍垂均無充血、水腫，聲帶充血、水腫3例。

1.3實驗室指標 本組9例查血白細胞計數(shù)升高[(12.8～22.3)×109/L]，9例超敏C反應蛋白升高(66.30～92.17 mg/L)；10例行紅細胞沉降率檢查，結(jié)果均升高(59.23～73.17 mm/h)；10例IgG及IgM抗體均陰性。1例行腫瘤標志物檢查未見明顯異常。

1.4影像學檢查 10例行X線胸片提示肺紋理增粗紊亂5例；3例行纖維喉鏡檢查示雙聲帶充血、水腫；1例行甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性增大，見不均質(zhì)團塊狀低回聲，邊界模糊，其內(nèi)見少許血流信號。

1.5誤診及誤治情況 本組首診誤診為上呼吸道感染5例，咽炎3例，甲狀腺腫瘤及急性牙髓炎各1例，均為外院誤診，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診6例、社區(qū)醫(yī)療服務中心誤診4例。①1例誤診甲狀腺腫瘤者，因甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)腫物，表現(xiàn)為頸部疼痛、壓痛及腫物質(zhì)硬，考慮為甲狀腺腫瘤，首診醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。②誤診急性牙髓炎1例因右側(cè)牙痛，冷熱刺激疼痛明顯，漸出現(xiàn)右側(cè)頭痛，夜間加重，咀嚼時疼痛加重，伴低度熱(37.8 ℃)，初步診斷為急性牙髓炎，在局麻下行右側(cè)下第一尖牙開髓引流減壓術(shù)。③誤診咽炎3例，因主要癥狀為咽痛、咽部干燥、輕度聲音嘶啞、咽部阻塞感，吞咽時疼痛加重，無發(fā)熱，初步考慮為咽炎，予抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。④誤診上呼吸道感染5例，因白細胞計數(shù)、超敏C反應蛋白升高，伴發(fā)熱，同時伴咽痛、全身不適、肌肉酸痛、食欲不振，X線胸片示肺紋理增粗紊亂，初步診斷為上呼吸道感染，予哌拉西林鈉靜脈滴注及利巴韋林口服治療。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 ①誤診甲狀腺腫瘤1例轉(zhuǎn)我院后，經(jīng)會診并加行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查，結(jié)果示：甲狀腺濾泡變大、結(jié)構(gòu)破壞伴多核巨細胞浸潤，間質(zhì)纖維組織增生，見少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。查血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)升高，分別為11.2和41.9 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)降低(0.13 μU/ml)，24 h甲狀腺131碘吸收率為0.6%，遂確診為SAT。②誤診急性牙髓炎1例在行患牙開髓引流減壓術(shù)后，發(fā)熱、吞咽疼痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診我院，加行甲狀腺超聲示甲狀腺輕度增大，雙側(cè)甲狀腺彌漫性不均勻低回聲，查血FT3、FT4升高，分別為10.1和40.7 pmol/L，TSH降低(0.11 μU/ml)，24 h甲狀腺131碘吸收率為0.5%，遂確診為SAT。③誤診咽炎3例按咽炎予抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院后依據(jù)甲狀腺輕度增大，血白細胞計數(shù)升高(14.2×109/L、16.7×109/L、19.4×109/L)，紅細胞沉降率升高(60.12、65.24、71.03 mm/h)，F(xiàn)T3、FT4升高(分別為11.8、12.3、15.6 pmol/L和42.1、43.2、44.7 pmol/L)且TSH降低(0.22、0.25、0.31 μU/ml)，24 h甲狀腺131碘吸收率均降低(0.32%、0.34%、0.45%)，均確診為SAT。④誤診上呼吸道感染5例，外院予哌拉西林鈉靜脈滴注及利巴韋林口服治療后癥狀均未好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院后查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺均輕度增大，超聲示雙側(cè)甲狀腺彌漫性不均勻低回聲，查血紅細胞沉降率升高(59.23～73.17 mm/h)，F(xiàn)T3、FT4升高(分別為12.0～16.4 pmol/L和40.3～45.6 pmol/L)且TSH降低(0.21～0.32 μU/ml)，24 h甲狀腺131碘吸收率均降低(0.31%～0.83%)，均確診為SAT。本組誤診時間為7 d～4個月。

2.2治療及預后 本組確診后，6例全身癥狀較重出現(xiàn)發(fā)熱、乏力者加用潑尼松40 mg每日3次口服，2周后逐漸減量(每周減5 mg)至停藥，總療程2～3個月；癥狀較輕者4例予吲哚美辛25 mg每日3次口服，阿司匹林0.5 g每日3次口服，療程1～2周。經(jīng)治療本組均痊愈，體溫恢復正常，紅細胞沉降率、炎性指標、甲狀腺功能指標均恢復正常，隨訪半年均無復發(fā)及永久性甲狀腺功能減退者。

3 討論

3.1疾病概述 SAT是一種以頸部疼痛和全身癥狀為特征的、由多種原因?qū)е碌淖韵扌约谞钕俜羌毦腥拘约膊?，病因尚不明確，目前多認為與病毒感染、自身免疫反應和遺傳因素等有關(guān)[6]，常見感染病毒為柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、正粘病毒、人類免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等。上呼吸道感染是SAT常見誘因，患者多在患上呼吸道感染或扁桃體炎1～3周后發(fā)病。有數(shù)據(jù)顯示，SAT臨床發(fā)病率約為49/10萬，約占甲狀腺疾病的5%，近年發(fā)病有增多趨勢[7]。SAT多見于40～50歲中年女性，男女發(fā)病比例約為1∶4，具有季節(jié)性發(fā)作特征，冬春季為其高發(fā)季節(jié)。本病病程長短不一，一般為2～3個月，長者可為1年以上。本組男2例，女8例；年齡30～64歲，以40～50歲者居多(7例)；均為冬春季發(fā)病，冬季發(fā)病7例、春季發(fā)病3例；發(fā)病前1個月有上呼吸道感染史5例；符合SAT發(fā)病特點。

3.2臨床特點 SAT多急性起病，常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頸部淋巴結(jié)增大等上呼吸道感染癥狀體征，多伴中度熱(38.1～38.9 ℃)，并伴乏力、煩躁、憋氣、多汗等全身癥狀。查體見甲狀腺輕中度增大，質(zhì)硬，多觸痛明顯，少數(shù)伴頸淋巴結(jié)增大及聲音嘶啞。SAT特征性表現(xiàn)為甲狀腺疼痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼吞咽時疼痛加重，血清甲狀腺激素和攝碘能力呈“分離現(xiàn)象”[8]。SAT病變范圍無規(guī)律性，可始終限于一葉也可轉(zhuǎn)移或擴大到另一葉，且病變腺體質(zhì)硬、增大，壓痛感明顯。癥狀較輕或不典型者甲狀腺可輕度增大，輕微疼痛甚至無明顯疼痛，全身癥狀亦可較輕，本組10例均為不典型SAT患者，甲狀腺均輕度增大，觸痛均陰性，3例有上頸部及耳后放射痛，6例伴煩躁、憋氣、乏力等全身癥狀，6例發(fā)熱(37.8～38.8 ℃)；觸診甲狀腺質(zhì)地中等，表面光滑，2例伴頸淋巴結(jié)增大。SAT常伴上呼吸道感染、發(fā)熱、咽痛不適、頸部疼痛及放射痛等非特異性癥狀體征，常與多種疾病癥狀重疊或伴隨出現(xiàn)，極易導致誤診[9]。本組誤診急性牙髓炎、上呼吸道感染及咽炎者即是如此。

3.3診斷及鑒別診斷

3.3.1診斷：①起病急，有發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，多見于40～50歲女性；②甲狀腺觸診可伴或不伴疼痛且甲狀腺增大、質(zhì)硬；③紅細胞沉降率顯著增快；④血FT3、FT4升高與甲狀腺131碘吸收率降低(常<5%～10%)；⑤甲狀腺超聲示甲狀腺彌散增大或局部低回聲；⑥甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體陰性或效價低；⑦病理活檢是診斷SAT金標準，超聲引導下甲狀腺穿刺病理學檢查示甲狀腺濾泡變大、結(jié)構(gòu)破壞，可見多核巨細胞和類上皮細胞成群出現(xiàn)及巨噬細胞、中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤[10]?；颊甙l(fā)熱，甲狀腺增大且觸痛陽性，早期紅細胞沉降率升高，血FT3、FT4升高而TSH降低，甲狀腺131碘吸收率降至5%～10%以下，上述特征對診斷SAT有重要意義。

3.3.2鑒別診斷

3.3.2.1急性牙髓炎：急性牙髓炎主要癥狀為劇烈牙痛，自發(fā)性陣痛、夜間痛，溫度變化可加劇疼痛，疼痛程度取決于誘因強度、性質(zhì)與持續(xù)時間，患者常不能指出患牙所在；不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常[11]。SAT以甲狀腺增大、觸痛陽性為主要特征，疼痛多為頸部不明原因或定位不清的觸痛或隱痛，且疼痛范圍較大，可放射至下頜、牙齦甚至耳后、枕部，咀嚼、吞咽、進食或低頭運動時疼痛可加重，不典型患者觸痛可陰性。當二者相互并存時，若其中一種疾病癥狀明顯掩蓋另一種疾病癥狀時就易導致誤漏診，本組1例初診急性牙髓炎患者即是如此，漏診SAT，待術(shù)后發(fā)熱、吞咽疼痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仔細查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕度增大，查血紅細胞沉降率明顯加快，F(xiàn)T3、FT4升高及TSH、甲狀腺131碘吸收率降低時，方確診SAT。

3.3.2.2上呼吸道感染：上呼吸道感染多由病毒引起，少數(shù)由細菌引起，一般鼻咽部癥狀明顯，多有鼻塞、流涕、咽痛、咽干，并可伴發(fā)熱、干咳，一般無咳痰，肺部體征無異常，痰培養(yǎng)可見致病菌生長，且不伴甲狀腺增大及觸痛，無甲狀腺功能異常。SAT是一種與病毒感染相關(guān)的自限性疾病，多見于40～50歲女性，起病前多有上呼吸道感染史，典型者甲狀腺觸痛明顯，可放射至下頜、耳部，查體會發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大，常伴吞咽疼痛，少數(shù)伴有發(fā)熱、無力等全身癥狀，查血紅細胞沉降率明顯加快和甲狀腺功能異常。查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大及甲狀腺激素與甲狀腺131碘吸收率呈分離現(xiàn)象，可鑒別二者。

3.3.2.3咽炎：咽炎患者一般咽部疼痛不明顯，多為咽部異物感、干癢、灼熱感等，急性發(fā)作時可見咽部炎性改變；而SAT除具有咽痛癥狀外，還存在心悸、發(fā)熱、乏力、甲狀腺觸痛等多種臨床癥狀體征。SAT超聲檢查甲狀腺呈低回聲。鑒別二者還可采取診斷性治療的方法，若予咽炎對癥治療，病情未見明顯改善甚至加重時，則提示可能患有SAT。本組10例中誤診為咽炎者3例，若能分辨二者不相符的癥狀體征，再加行甲狀腺超聲、紅細胞沉降率和甲狀腺功能等檢查，多可避免誤診。

3.3.2.4甲狀腺腫瘤：部分甲狀腺腫瘤患者有類似SAT的臨床表現(xiàn)，甲狀腺局限性增大，質(zhì)硬，甲狀腺超聲示甲狀腺彌漫性不均勻低回聲，其內(nèi)見血流信號。必要時可行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡變大、結(jié)構(gòu)破壞，見多核巨細胞和類上皮細胞成群出現(xiàn)及巨噬細胞、中性粒細胞、少量淋巴細胞浸潤[12-13]，有利于二者鑒別。本組1例初診時誤診為甲狀腺腫瘤，后經(jīng)超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查證實診斷。

3.4誤診原因分析

3.4.1臨床少見，表現(xiàn)不典型：SAT發(fā)病率低，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，多以發(fā)熱、全身不適、肌肉酸痛、食欲缺乏、咽痛為首發(fā)癥狀，上述癥狀無特異性，易誤診為上呼吸道感染、咽炎，加之甲狀腺觸痛和壓痛也非SAT所特有，增加了診斷的難度[14]。

3.4.2多病并存，并發(fā)癥掩蓋：SAT起病急，常伴上呼吸道感染、發(fā)熱、頸部疼痛與甲狀腺觸痛等非特異性癥狀體征，常與多種疾病癥狀重疊或伴隨出現(xiàn)，特別是其中一種疾病癥狀突出掩蓋另一種疾病癥狀時，極易誤漏診[15]，本組誤診上呼吸道感染、咽炎者即是如此。當患者咽痛、發(fā)熱癥狀較重，而無甲狀腺局部癥狀或癥狀較輕時，常誤診為上呼吸道感染及咽炎；本組初診急性牙髓炎1例外院就診時發(fā)現(xiàn)牙體缺損等牙髓炎表現(xiàn)，接診醫(yī)師只重視牙髓炎的診治，忽略了其他疾病存在的可能，導致誤診SAT。

3.4.3對SAT認識不足，缺乏警惕性：對SAT臨床特點缺乏認識，本病表現(xiàn)復雜多樣，如合并發(fā)熱等多種全身癥狀，且對本病典型特征(甲狀腺增大伴壓痛、紅細胞沉降率升高及血FT3、FT4升高而TSH、甲狀腺131碘吸收率降低)不甚熟知，極易在診治過程中導致誤漏診?；颊叱Ｒ虿煌呐R床表現(xiàn)就診于多個科室，特別是部分非內(nèi)分泌科接診醫(yī)師或低年資接診醫(yī)師在此之前未診治過該疾病，若對SAT臨床特點缺乏認識，僅考慮本?？萍膊。瑑H憑某一癥狀草率做出診斷，就容易造成誤診[16]。如本組誤診急性上呼吸道感染5例中，接診醫(yī)師未對查體發(fā)現(xiàn)的甲狀腺輕度增大引起足夠重視，忽略重要體征，僅憑上呼吸道感染癥狀草率診斷為上呼吸道感染而導致誤診。

3.4.4查體不全面，診斷思維局限，病史詢問不充分：對患者缺乏全面詳細的查體，SAT患者多有甲狀腺增大及觸痛、壓痛，如查體時不系統(tǒng)、不細致，就較易漏掉這一對本病診斷有極大幫助的體征。部分基層醫(yī)院接診醫(yī)生極易忽略望、聞、觸、叩等基本查體步驟，極少對患者進行全面查體和病史詢問，診斷思維局限，僅根據(jù)患者局部體征及主觀癥狀做出診斷，如發(fā)病前受涼、出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛即認為患有上呼吸道感染或咽炎，從而造成誤診[17]。病史詢問不充分，忽略或遺漏某些有診斷價值的病史，SAT患者多有前驅(qū)上呼吸道感染史，本組10例中僅50%有前驅(qū)上呼吸道感染史，其中3例均未問及上呼吸道感染等相關(guān)病史，導致接診醫(yī)師忽視SAT的診斷。

3.4.5醫(yī)技檢查不完善，未及時行特異性檢查：本組10例均行血常規(guī)、炎性因子檢查，而此類檢查并不能區(qū)分感染性發(fā)熱及非感染性發(fā)熱；SAT患者除紅細胞沉降率增快、超敏C反應蛋白升高外，血FT3、FT4升高而TSH、甲狀腺131碘吸收率降低，但因甲狀腺131碘吸收率檢查非甲狀腺常規(guī)檢查項目，接診醫(yī)生有時易忽視其檢查的重要性[18]。同時行甲狀腺超聲一般會發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大、內(nèi)部低回聲、內(nèi)部有少許血流信號，與甲狀腺腫瘤常難以鑒別，必要時還需行超聲引導下甲狀腺穿刺活檢及甲狀腺131碘吸收率檢查。本組首診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6例、首診社區(qū)醫(yī)療服務中心4例，均因接診醫(yī)療單位條件限制或接診醫(yī)師疏忽未在第一時間行甲狀腺功能檢查，導致誤漏診。

3.5防范誤診措施 ①加強對SAT的認識，充分了解本病的臨床癥狀體征，詳細詢問病史和全面細致查體，提高對本病的警惕性，考慮到本病臨床表現(xiàn)的多樣性、復雜性；②完善必要的醫(yī)技檢查項目，如血常規(guī)、紅細胞沉降率、甲狀腺功能(血FT3、FT4、TSH、甲狀腺131碘吸收率)、甲狀腺超聲等，并結(jié)合病情仔細分析，全面動態(tài)觀察病情變化；③必要時可行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查或糖皮質(zhì)激素診斷性治療；④甲狀腺異常體征或甲狀腺功能異常伴發(fā)熱者需嚴格排查SAT；⑤對伴甲狀腺異常體征或甲狀腺功能異常的疑似甲狀腺腫瘤者應及時行超聲引導下甲狀腺穿刺活檢[19]。

3.6治療及預后 SAT為自限性疾病，一般預后良好，輕度者可應用非甾體類抗炎藥治療，重度者可每日予潑尼松20～40 mg，6～8周內(nèi)逐漸減量(每周減5 mg)至停藥[20-21]。但有5%～10%的患者可能出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，需終身予甲狀腺激素替代治療，且有一定的復發(fā)率。有研究指出糖皮質(zhì)激素對SAT永久性甲狀腺功能減退有保護作用[22]。本組確診后，6例癥狀較重者予潑尼松40 mg每日3次口服，2周后逐漸減量至停藥，總療程2～3個月；癥狀較輕者4例予吲哚美辛25 mg每日3次口服，阿司匹林0.5 g每日3次口服，療程1～2周。經(jīng)治療本組均痊愈，隨訪半年均無復發(fā)及永久性甲狀腺功能減退者。

綜上，非典型SAT臨床表現(xiàn)多樣，對甲狀腺增大、血紅細胞沉降率升高、伴或不伴發(fā)熱者，無論有無甲狀腺觸痛或壓痛，均應考慮SAT可能；仔細查體，詢問有無前驅(qū)上呼吸道感染史，及時行甲狀腺超聲及血FT3、FT4、TSH、甲狀腺131碘吸收率檢測，必要時還可行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查或糖皮質(zhì)激素診斷性治療以明確診斷。