孫夢瑤，鄧 敏，周 全，王 卓 （1.安徽中醫(yī)藥大學藥學院, 合肥 001；.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥學部, 上海 004；.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院臨床教學培訓中心, 上海 004）

我國老齡化問題日益嚴重。據第七次人口普查：60歲及以上人口為26 402萬人，占總人口18.70%（其中，65歲及以上人口為19 064萬人，占13.50%）。據報道，在全球65歲及以上人群中，慢性病共?。ɑ颊咄瑫r患有2種或2種以上需要醫(yī)學處理或導致日?；顒幽芰κ芟薜穆约膊』蚵越】祮栴}）患病率為40%～56%[1]。在我國目前65歲及以上人群中，慢性病共病患病率高達60%[2]。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，疾病負擔已占總疾病負擔的70%[3]。我國長期以來對慢性病患者的居家藥物治療缺乏系統(tǒng)管理機制，居民對藥物治療自我管理知識掌握嚴重不足，具備包括合理用藥在內的基本醫(yī)療素養(yǎng)的居民比例僅為9.56%,能夠正確閱讀藥品說明書的居民比例僅為15%[4]。這將進一步影響慢性病的療效和安全性，增加老年人群的醫(yī)療資源浪費和疾病負擔。由此，需要專業(yè)藥師對居家慢性病患者提供全面深入的用藥管理，幫助患者提高自我監(jiān)護和管理的意識和能力，實現(xiàn)有效防控疾病，提高用藥水平以及合理節(jié)約經濟學成本的目標。

1 居家藥學服務的內涵和價值

1.1 居家藥學服務的內涵

居家藥學服務（又稱“居家藥事照護”）是在藥學服務的基礎上延伸至家庭的用藥管理服務[5]，旨在為居家藥物治療患者上門提供普及健康知識，開展用藥評估和用藥教育，指導貯存和使用藥品，進行家庭藥箱管理，提高患者用藥依從性等個體化、全程、連續(xù)的藥學服務。居家藥學服務的場所不僅局限于患者家中，還存在于社區(qū)藥房，社區(qū)醫(yī)療服務機構[6]，其核心是藥物治療管理服務(MTMS)[7]。

1.2 居家藥學服務的價值

研究表明，由藥師主導的居家藥學服務在改善老年高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病情方面卓有成效[8-10]。其中，在疾病防治療效方面，藥師深入社區(qū)開展居家藥學服務時能成功鑒定出大量以前未被其他醫(yī)療保健提供者所鑒定出的藥物相關問題(DRPS)[11]，而在居家患者中不必要的藥物使用是存在最多的DRP之一，藥師深入社區(qū)家庭識別和解決以往不曾被發(fā)現(xiàn)的DRPS能夠有效提高患者的治療效果；在用藥安全方面，家庭藥師為患者提供多方位的藥學指導，一定程度上減少了藥物不良事件和處方錯誤，從而降低了藥物不良反應發(fā)生率。藥師的用藥科普也增加了患者健康保健知識和藥物基本常識，提高了患者的用藥安全性；在經濟學效益方面，通過對多重用藥老年患者的居家藥學服務分析顯示[12]：居家藥學服務的踐行能夠降低該類患者住院成本和治療成本；在可及性方面，有研究表明[12-13]居家藥學服務的實踐使患者能就近得到藥學服務，有效節(jié)省了醫(yī)療資源和醫(yī)療負擔，藥師還通過參與多學科團隊來提供附加值，從而節(jié)省了相應成本支出[14]；在社會效益方面，居家藥學服務的開展為居家患者尤其是居家老年慢性病患者帶來了極大的寬慰，增強了患者的安全感和信任度，不僅為患者自身健康，更為其家庭、社區(qū)、社會帶來了極大的便利與益處。

這種將藥師納入家庭醫(yī)療服務團隊，由專業(yè)藥師結合社區(qū)共同發(fā)揮對居家患者特別是居家老年慢性病患者的用藥規(guī)范性管理的綜合藥學服務模式，與我國醫(yī)療現(xiàn)狀和慢性病特點相符，是老年慢性病防治的有效方法。

2 我國居家藥學服務現(xiàn)狀分析

2.1 發(fā)展歷程

我國居家藥學服務工作起步較晚，各地區(qū)、醫(yī)院開展的程度、方法及效果也不盡相同。2014年上海市徐匯區(qū)交大新村居委會首先啟動家庭藥師簽約儀式[15]，共計列入家庭藥師人才儲備計劃107名，每名藥師簽約綁定100個家庭，為居家患者開展一對一入戶服務；2016年，該市再次開展“上海市社區(qū)臨床藥師專業(yè)能力提升項目”和“二、三級醫(yī)療機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥學結對幫扶”工作[16]，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心完善藥事管理、提高臨床藥學整體服務能力：2017年廣東佛山南海區(qū)發(fā)文正式實施家庭藥師制度，成為全國首個由政府主推設計的家庭藥師制度[17]，得益于此，轄區(qū)居民實現(xiàn)了看病省錢增效，接受居家藥學服務的患者正確服藥率提升逾兩成；2018年中國藥師協(xié)會等聯(lián)合制定并發(fā)布中國《家庭藥師藥學服務標準與路徑專家共識》，為我國居家藥學服務提供了規(guī)范性指導文件。隨后，江蘇揚州、蘇州，安徽合肥等地也陸續(xù)開始了居家藥學服務的探索；2019年中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會牽頭制定了《醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范》，其中包含居家藥學服務規(guī)范。規(guī)范里明確規(guī)定了醫(yī)療機構開展居家藥學服務工作的基本要求、服務內容與流程、以及質量控制與服務改進等細則。

近年來，我國陸續(xù)出臺多項政策，積極推進創(chuàng)新醫(yī)療服務形式，鼓勵各地區(qū)通過“互聯(lián)網 + 健康醫(yī)療” 探索藥學服務新模式。在此契機下，華中科技大學醫(yī)院藥劑科與本校計算機專業(yè)合作研發(fā)用藥服務App，實現(xiàn)處方、檢驗報告查詢，以及服藥時間管理、藥師在線咨詢、合理用藥查詢等藥學服務[18]；2020年中國科學院大學深圳醫(yī)院，也通過“互聯(lián)網+”拓展藥學服務的時間和空間，建立了多維度用藥咨詢體系[19]，該體系是對傳統(tǒng)線下咨詢模式的有效創(chuàng)新和補充，居家患者可以通過私信的方式，與藥師進行即時溝通，具有方便快捷、時效性強、以及便于查看等優(yōu)點；2021年，廣東省廣州天河區(qū)衛(wèi)生健康局聯(lián)合南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院啟動天河區(qū)藥學聯(lián)盟居家藥學服務項目，在全區(qū)鋪開實行廣東省首個“線上+線下”家庭藥師居家藥學服務[20]。至今，我國居家藥學服務仍在進一步發(fā)展完善中。

2.2 開展現(xiàn)狀

2.2.1 居家藥學服務普及現(xiàn)狀

當前我國居家藥學服務的普及不夠充分。主要體現(xiàn)在：①我國居家藥學服務尚未全面普及。通過檢索國內2012年—2022年的相關文獻及報道，發(fā)現(xiàn)我國居家藥學服務的踐行僅局限于上海、北京、廣東等相對發(fā)達地區(qū)的部分區(qū)域，一些欠發(fā)達及偏遠地區(qū)尚未享受到居家藥學服務帶來的益處；②基層社區(qū)藥師存在感偏低，公眾對社區(qū)藥師的認知不足。有調查表明，社區(qū)多數居民對藥學服務仍感陌生，當在用藥中遇到疑問時，首先想到的是找醫(yī)師，而不是找藥師提供幫助[21]。

2.2.2 “互聯(lián)網+藥學”服務現(xiàn)狀

我國在開展居家藥學線下實踐的同時還建立了線上藥學服務平臺與之結合，利用“新媒體”便捷快速的優(yōu)勢，通過微信、公眾號、微信群等向公眾拓寬藥學服務，但“互聯(lián)網+藥學”服務的發(fā)展存在如下瓶頸：①缺乏患者版用藥查詢說明工具。我國應用廣泛的互聯(lián)網用藥查詢工具如丁香園的用藥助手、醫(yī)脈通的用藥參考、美康的“MCDEX 合理用藥信息支持系統(tǒng)”等[22]，適用于醫(yī)藥專業(yè)人員，大多數患者并不能真正讀懂用藥相關信息；②患者隱私安全可能存在風險。由于“互聯(lián)網+藥學”服務主要依托網絡平臺開展，參與主體相對較多、可能存在患者個人信息泄露的風險[23]。一旦患者隱私存在隱患，將造成患者對藥師的不信任，致使藥學服務工作難以進一步開展提升。

2.2.3 合理用藥宣傳現(xiàn)狀

我國社區(qū)衛(wèi)生服務的對象多為老年患者。他們普遍存在器官功能減退，合并癥繁雜，用藥依從性不高等問題[24]。據調查，社區(qū)老年人已成為用藥不合理的高危人群[25]，不合理的用藥將會給患者自身造成諸多不利影響。合理用藥的觀念當前尚未深入人心，許多患者對此沒有太多概念，我國合理用藥宣傳的現(xiàn)狀還存在以下不足：①宣傳內容交雜，重點不夠明確；②宣傳手段單一，針對性較差[26]；③宣傳時語言描述過于專業(yè)化，患者難以理解[27-28]。

2.2.4 藥師隊伍建設現(xiàn)狀

當前，我國社區(qū)藥師隊伍建設存在一定的不足，主要表現(xiàn)在：①社區(qū)藥師隊伍數量的不足。由于社區(qū)患者主要為老年人，其理解溝通能力相對較弱，需要藥師付出更多的時間精力為他們解答疑惑，因此，社區(qū)需要更多的專業(yè)藥師來為患者提供服務[29]；②社區(qū)藥師大多數未進行規(guī)范化培訓，缺乏一些必要的醫(yī)學知識，對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握得不夠深入，在面對患者時，常常不能用強有力的依據來幫助其合理服藥[30]。藥師服務的質量也缺乏考核評價體系，可能導致服務深度難以進一步提升。

3 討論與建議

我國慢性病群體以老年人居多，慢性病導致的疾病負擔和死亡風險與日俱增。由于我國家庭藥物治療在慢性病治療中占主要比例，規(guī)范居家患者的藥物治療管理對慢性病的防治尤為重要。居家患者用藥的依從性不高且缺乏專業(yè)監(jiān)護，容易發(fā)生許多用藥相關問題，從而影響疾病的預后與療效。居家藥學服務旨在發(fā)揮藥學專長，彌補居家患者藥物認知有限、自我監(jiān)護能力欠缺的不足，實現(xiàn)提高患者合理用藥水平以及節(jié)約相關成本的目標。鑒于此，由專業(yè)藥師提供的居家藥學服務理應成為醫(yī)患雙方的共同需求。不過，由于藥師當前尚未獲得處方權，其在居家藥學服務中的角色定位仍以咨詢、建議為主，著重在于提高居家患者對醫(yī)囑的依從性、拓寬其對藥物相關知識的知曉性，從而提高患者的用藥合理性。2021年國家衛(wèi)建委印發(fā)了《居家藥學服務規(guī)范》，明確規(guī)定了醫(yī)療機構開展居家藥學服務工作的基本要求及其細則。然而，居家藥學服務在我國仍屬新事物，其服務的方式方法、效果評價，以及產生的社會經濟學效益尚缺乏系統(tǒng)的研究與總結，藥師服務的收費也缺乏相關政策的支持。相比之下，國外多年的經驗（如美國的MTM）已經證明居家藥學服務可在諸多方面發(fā)揮顯著成效，且許多國家已獲得醫(yī)保收費政策的支持，基于此，對我國居家藥學服務提出如下建議：

3.1 加大藥學服務普及力度

我國藥學服務仍需進一步普及，建議：①各地區(qū)積極響應國家政策以及廣大患者群體的需求，偏遠及欠發(fā)達地區(qū)可以借鑒國內開展效果較好的經驗，如深圳的“羅湖模式”。必要時還可建立地區(qū)間的相互幫扶形式，助力居家藥學服務全面發(fā)展，實現(xiàn)整個社會共享社區(qū)藥學服務益處；②社區(qū)針對居民開設獨立的藥品咨詢窗口，為患者與藥師之間搭建一個良好的溝通平臺,讓社區(qū)患者真正感受到“以患者為中心”的藥學服務，從而提升社區(qū)藥師的存在感以及社區(qū)居民對居家藥學服務的認知度。

3.2 提升“互聯(lián)網+藥學”服務質量

發(fā)展“互聯(lián)網+藥學”服務，實現(xiàn)信息資源共享的同時也應制定相應的行業(yè)準入和運營規(guī)則。建議：①互聯(lián)網用藥查詢工具需考慮患者的可接受程度。社區(qū)患者的知識水平、文化素養(yǎng)參差不齊，互聯(lián)網用藥查詢工具應盡可能少使用專業(yè)術語，代之以通俗易懂的語言，讓患者能夠更好地理解用藥相關信息。還應建立患者反饋平臺，讓患者借助客戶端向藥師反饋用藥的效果，從而有效彌補不良反應收集不足的現(xiàn)象，提高居民合理用藥的水平；②藥學服務提供者必須絕對保證患者群體的個人隱私，這對于增強患者的安全感和信任度尤為重要。

3.3 拓寬合理用藥宣傳渠道

加大宣傳合理用藥相關知識力度，提升社區(qū)居民對合理用藥的了解程度十分重要。建議：①定期開展宣講活動，重點內容包括：藥品外觀質量辨別、科學保存?zhèn)溆盟帯⒄_識別保健品、慢性病、常見病的合理用藥等科普知識等；②依托微信、公眾號、小程序等多種渠道進行宣講或在公共場所設立藥品宣傳欄、制作內容豐富的合理用藥知識展示架放置在社區(qū)醒目位置，以及在社區(qū)中心掛號大廳電子屏幕每日滾動播放“促進合理用藥,保障用藥安全”的宣傳標語，使合理用藥的觀念潛移默化地深入人心；③編寫詳盡的合理用藥科普讀物如《安全用藥科普文章匯編》等，盡可能的做到圖文并茂、通俗易懂，定期發(fā)放給居民以便其閱讀和理解相關知識。

3.4 優(yōu)化藥師隊伍配置

居家藥學服務的踐行需要一批專業(yè)素質過硬的社區(qū)藥師，建議：①加強藥師人員配置，提高藥師專業(yè)素養(yǎng)；對社區(qū)藥師進行規(guī)范化崗位培訓，要求藥師需對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握透徹，以提高藥學人員的專業(yè)性從而實現(xiàn)藥師數量和質量的雙重提升；②建立以“藥物治療管理服務”為主的家庭藥師培訓認證考核體系，嚴控執(zhí)業(yè)藥師準入門檻從而提升藥學服務人員整體水平，還應成立居家藥學服務社會監(jiān)管部門，承擔起相應監(jiān)察職責。

3.5 規(guī)范藥師服務收費標準

目前，我國部分醫(yī)療機構已經啟動藥事服務費試點，但缺乏規(guī)范的收費標準，且鮮有居家藥學服務收費的嘗試。建議：①政府及有關部門應盡快規(guī)范落實藥師服務收費制度，具體收費標準可依據藥師服務的人次、內容并結合當地經濟水平制定。此外，可將藥師主導的居家藥學服務納入到醫(yī)保收費體系中，如在醫(yī)療保險費用中增加藥師服務費并明確其比例；②建立和完善藥師補償機制, 汲取國外較好的居家藥學服務開展經驗和服務補償方式，對社區(qū)藥師服務的內容進行績效考評和激勵機制，根據考核結果、對藥師進行相應的薪資補償，對完成度和患者滿意度較高的社區(qū)藥師額外進行獎勵，從而逐步提升社區(qū)藥師服務的積極性；③借鑒家庭醫(yī)生簽約的經驗，讓藥師加入到家庭醫(yī)生治療團隊中，參與處方點評、藥物重整、個體化用藥指導與健康宣教、慢病管理與防治等服務并獲得相應的服務補償。

4 結語

老齡化背景下，建立一個優(yōu)質的老年患者藥學服務模式不僅是時代的召喚，也是廣大受益群體的選擇。居家藥學服務能為老年慢性病患者帶來全方位的用藥監(jiān)護，是為居家老年患者群體切實謀便利的真切實踐。當前，居家用藥服務已在我國一些省市普及開展，互聯(lián)網的發(fā)展也有效推動了藥學行業(yè)的不斷變革和進步。多形式、創(chuàng)新性地開展“互聯(lián)網+藥學服務”并與線下社區(qū)藥學實踐相結合，充分發(fā)揮二者聯(lián)動作用，不斷探索與創(chuàng)新藥學服務模式,為社區(qū)患者提供形式多樣化、更加完善的藥學服務,才能保障社區(qū)患者的用藥安全與合理。