董發(fā)慧，韓金剛 （浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.麻醉科，.血管外科, 浙江 杭州 310005）

隨著我國(guó)社會(huì)步入老齡化，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者逐年增多，而老年患者由于機(jī)體耐受力降低，且常常合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)、疼痛等刺激耐受力較差[1]。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念深入人心，如何減輕老年患者術(shù)后疼痛應(yīng)激成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯技術(shù)是在超聲可視化條件下將局麻藥注射至股神經(jīng)旁從而短暫阻斷股神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)功能，發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[2]。股神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)生命體征影響較小、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，然而由于受局麻藥物的半衰期影響其鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，盡管神經(jīng)周圍置管技術(shù)能為圍手術(shù)期進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)痛管理，可由于導(dǎo)管移位、感染風(fēng)險(xiǎn)增加以及患者的管理具有困難性，使神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管的應(yīng)用受限[3]。研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥中添加佐劑能夠延長(zhǎng)周圍神經(jīng)阻滯時(shí)間，效果良好，包括腎上腺素、曲馬多、咪達(dá)唑侖、碳酸氫鹽、新斯的明、氯胺酮、可樂定等，但各類研究結(jié)論不一[4]。地塞米松作為一種類固醇類藥物，在慢性疼痛治療中被廣泛應(yīng)用于外周和中樞。右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放發(fā)揮作用，有擬自然睡眠、鎮(zhèn)痛等效果，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討地塞米松聯(lián)合右美托咪定對(duì)羅哌卡因股神經(jīng)阻滯，用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其優(yōu)缺點(diǎn)，為股神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)踐提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1月至2020年12月關(guān)節(jié)外科收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的年齡在60～80歲老年患者96例進(jìn)行研究，參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí)，手術(shù)時(shí)間3 h以內(nèi)，術(shù)前評(píng)估顯示無困難氣道的96例患者，術(shù)中均采用全身麻醉，術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前動(dòng)脈血氧分壓低于90%，合并心肝腎功能不全，術(shù)中出血量超過500 ml，肺部感染及合并阿片類藥物成癮史。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

96例患者術(shù)后均采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，按照神經(jīng)阻滯藥物的配方分為對(duì)照組（C）、地塞米松組（E1）、右美托咪定組（E2）、地塞米松聯(lián)合右美托咪定組（E3）。所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度，開放外周靜脈并置管。麻醉誘導(dǎo)方法為：咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.04 mg/kg靜脈注射，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）4 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3 mg/kg靜脈注射，面罩吸純氧2 min后行喉罩通氣。麻醉維持方法為：丙泊酚注射液0.1 mg/(kg·min)、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)靜脈泵注，注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.4 μg/(kg·min) 靜脈泵注，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60之間。手術(shù)結(jié)束后停藥，待患者完全清醒后拔出喉罩并進(jìn)行觀察，生命體征平穩(wěn)后在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，藥物容量均為20 ml。C組神經(jīng)阻滯藥物配方為0.25%羅哌卡因，E1組神經(jīng)阻滯藥物配方為0.25%羅哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松，E2組神經(jīng)阻滯藥物配方為0.25%羅哌卡因+0.8 μg/kg右美托咪定，E3組鎮(zhèn)痛泵配方為0.25%羅哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松+0.8 μg/kg右美托咪定。若術(shù)后患者VAS評(píng)分＞4，則給予單次嗎啡靜脈注射5 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般情況如性別、年齡、體重、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及心率，同時(shí)收集4組患者的手術(shù)情況如手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量及誘導(dǎo)期咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用量并進(jìn)行分析。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)：收集4組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分和術(shù)后6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，分析4組患者術(shù)后嗎啡消耗量及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)強(qiáng)刺激無回應(yīng)記6分，對(duì)刺激反應(yīng)較弱記5分，睡眠狀態(tài)但對(duì)刺激反應(yīng)正常記4分，嗜睡且對(duì)刺激反應(yīng)較快記3分，對(duì)指令安靜配合記2分，躁動(dòng)不安記1分。

不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：收集4組患者的呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率并進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS 21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組之間采用單因素方差分析進(jìn)行比較；分類變量采用n（%）描述，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況的比較

如表1所示，4組患者的性別、年齡、體重、MAP以及心率等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 4組患者的一般情況比較(n=24, ±s)

表1 4組患者的一般情況比較(n=24, ±s)

組別 性別（男/女）年齡（歲）體重（m/kg）MAP(mmHg) 心率C 10/14 73.33±5.85 57.24±8.02 81.40±10.41 82.11±11.76 E1 11/13 69.50±6.09 60.32±10.56 83.28±12.86 83.28±16.15 E2 15/9 69.00±7.48 59.16±6.71 81.44±12.07 79.33±12.19 E3 13/11 69.83±3.06 55.42±10.08 80.22±13.01 80.06±10.82 χ2/F 2.459 0.684 0.437 0.129 0.165 P 0.483 0.572 0.606 0.903 0.925

2.2 4組患者手術(shù)情況比較

如表2所示，4組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量及誘導(dǎo)期咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用量等手術(shù)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 4組患者手術(shù)情況比較(n=24, ±s)

表2 4組患者手術(shù)情況比較(n=24, ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間 (t/min) 出血量 (V/ml) 輸液量（V/ml） 誘導(dǎo)期咪達(dá)唑侖用量 （m/mg） 誘導(dǎo)期舒芬太尼用量（m/μg）C 127.33±21.39 195.72±29.38 900.00±141.42 1.99±0.16 26.53±2.14 E1 120.39±25.59 186.11±32.98 941.67±91.74 1.86±0.30 24.80±3.99 E2 108.61±16.35 213.33±19.15 916.67±213.70 1.92±0.28 25.60±3.72 E3 119.61±14.98 204.72±39.36 925.00±150.83 1.83±0.24 24.33±3.17 F 1.156 0.084 0.075 0.503 0.503 P 0.351 0.879 0.973 0.684 0.684

2.3 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)

如表3所示，E2、E3組的術(shù)后6 h的VAS評(píng)分、Ramsay 評(píng)分顯著低于C組，E3組的術(shù)后12 h的VAS評(píng)分顯著低于C組（P＜0.05），而4組術(shù)后24、48 h的VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明地塞米松聯(lián)合右美托咪定能夠增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

表3 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)(n=24, ±s)

表3 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)(n=24, ±s)

*P＜0.05，與C組比較。

VAS評(píng)分 術(shù)后6 h Ramsay 評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h C 2.60±0.55 2.40±0.55 1.20±0.84 0.40±0.55 1.17±0.41 E1 2.00±0.71 1.80±0.84 0.80±0.45 0.20±0.45 1.67±0.52 E2 1.60±0.55*1.60±0.55 0.60±0.55 0.20±0.45 2.33±1.03*E3 1.20±0.45*1.00±0.71*0.60±0.55 0.20±0.45 2.5±0.55*F 5.487 0.027 1.067 0.222 5.062 P 0.009 3.963 0.391 0.879 0.009組別

2.4 4組患者術(shù)后嗎啡消耗量和鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)比較

如表4所示，E2、E3組的術(shù)后嗎啡消耗量顯著少于C組，且E1、E2、E3組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于C組（P＜0.05），說明地塞米松和右美托咪定均能夠增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，兩者合用具有協(xié)同效應(yīng)。

表4 4組患者術(shù)后嗎啡消耗量和鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)比較(n=24, ±s)

表4 4組患者術(shù)后嗎啡消耗量和鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)比較(n=24, ±s)

*P＜0.05，與C組比較。

組別 術(shù)后嗎啡消耗量（m/mg） 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（t/min）C 10.50±1.87 556.67±56.10 E1 8.17±1.17 664.33±74.68*E2 5.50±1.38* 688.33±48.34*E3 4.67±1.37* 726.67±64.39*F 8.153 9.734 P 0.001 0.004

2.5 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

如表5所示，4組患者術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明地塞米松和右美托咪定并未增加患者的不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較高。

表5 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例數(shù)(%)，n=24]

3 討論

隨著加速康復(fù)外科的快速發(fā)展，老年患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理逐漸成為影響患者快速康復(fù)的關(guān)鍵之一。下肢手術(shù)如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常發(fā)生劇烈疼痛，因而使患者無法及時(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉或下床活動(dòng)，嚴(yán)重延緩其康復(fù)進(jìn)程[5]。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，由于存在呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)，使其臨床運(yùn)用受限。股神經(jīng)阻滯是近年興起的鎮(zhèn)痛方法，已被廣泛運(yùn)用于下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。現(xiàn)階段股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛常用的局麻藥物為羅哌卡因，存在作用時(shí)間短的缺點(diǎn)，而增加藥物劑量又易導(dǎo)致局部麻醉藥物中毒或其他不良反應(yīng)的發(fā)生增多。筆者通過分析96例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)地塞米松聯(lián)合右美托咪定作為佐劑能夠增強(qiáng)羅哌卡因股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并能一定程度延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求量，而不增加圍術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，更加安全有效。

隨著可視化技術(shù)的逐漸普及，麻醉醫(yī)師可在超聲引導(dǎo)下完成外周神經(jīng)阻滯，提高阻滯成功率，減少并發(fā)癥，這促使外周神經(jīng)阻滯越來越多的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。單次股神經(jīng)阻滯作用時(shí)間受局部麻醉藥半衰期的限制，其鎮(zhèn)痛時(shí)間有限。因此，探討能夠增強(qiáng)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間的方法對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的老年患者加速康復(fù)意義重大。目前已知的可以延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯時(shí)間的方法包括：研發(fā)長(zhǎng)效局麻藥、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)、佐劑的添加等[8]。脂質(zhì)體布比卡因作為新的長(zhǎng)效局麻藥雖然可有效延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，但其價(jià)格較高，且同時(shí)延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，在臨床應(yīng)用受限。同時(shí)雖然在股神經(jīng)周圍放置導(dǎo)管可實(shí)現(xiàn)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯，但同時(shí)會(huì)增加創(chuàng)傷、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，且長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)阻滯需要大量的局麻藥，可能會(huì)增加毒性反應(yīng)[9]。研究表明多種局麻藥佐劑能夠發(fā)揮延長(zhǎng)外周神經(jīng)阻滯作用時(shí)間等功能，部分藥物搭配使用有時(shí)會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。理想的局麻藥佐劑要能夠有效延長(zhǎng)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，且不增加神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

地塞米松是一種常見的糖皮質(zhì)激素，其親脂性高并且易與細(xì)胞外受體結(jié)合從而發(fā)揮作用，具有強(qiáng)大的抗炎、抗氧化等功能。有研究指出地塞米松減輕疼痛的機(jī)制是通過增加C纖維上鉀離子通道的活性，抑制炎癥介質(zhì)的合成及釋放，從而收縮局部血管，延緩局麻藥吸收，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)[10]。右美托咪定作為新型選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛與抗交感等作用，對(duì)呼吸抑制作用弱，還能減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射。近年來右美托咪定添加于各種局麻藥中用于各類神經(jīng)阻滯，能夠通過減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、阻斷傷害性疼痛信號(hào)傳導(dǎo)、抑制陽離子超極化等機(jī)制增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[11]。因此，地塞米松和右美托咪定可能是較理想的局麻藥佐劑。據(jù)此，本研究選擇羅哌卡因同時(shí)復(fù)合地塞米松聯(lián)合右美托咪定用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示與羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用或復(fù)合一種藥物（地塞米松或右美托咪定）相比，同時(shí)復(fù)合兩種藥物（地塞米松和右美托咪定）可進(jìn)一步延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間并減少術(shù)后嗎啡的消耗量，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。Hassan等研究發(fā)現(xiàn)布比卡因同時(shí)復(fù)合地塞米松和右美托咪定用于小兒骶管阻滯麻醉與布比卡因復(fù)合地塞米松或右美托咪定相比明顯延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，降低術(shù)后疼痛評(píng)分[12]。地塞米松或右美托咪定作為佐劑時(shí)，不同的給藥途徑均可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間。Abdallah和Desmet的研究顯示了靜脈注射和神經(jīng)周圍注射右美托咪定或地塞米松均可以延長(zhǎng)臂叢阻滯后的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間[13-14]。神經(jīng)周圍注射地塞米松的感覺阻滯持續(xù)時(shí)間較靜脈注射地塞米松組延長(zhǎng)3.77 h[15]，說明了神經(jīng)周圍注射地塞米松在延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用時(shí)間方面優(yōu)于靜脈注射。Ranjith等研究發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)中，神經(jīng)周圍注射右美托咪定同靜脈注射相比能夠顯著延長(zhǎng)髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間，并減少術(shù)后阿片類藥物消耗量[16]。Schnabel等對(duì)46項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共3 149名患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)右美托咪定與局麻藥復(fù)合可使術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)約5 h，而靜脈注射與神經(jīng)周圍注射右美托咪定對(duì)鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。

單獨(dú)應(yīng)用其中一種佐劑以及兩種佐劑聯(lián)合均可延長(zhǎng)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，這可能與地塞米松抑制炎癥介質(zhì)合成及分泌、使局部血管收縮從而延緩局麻藥的吸收，以及右美托咪定激動(dòng)突觸前膜α2受體、抑制去甲腎上腺素釋放、終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到超長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果這可能是以上兩種機(jī)制產(chǎn)生的協(xié)同作用。同時(shí)各組老年患者術(shù)后發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種藥物在此劑量下的安全性較好。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合右美托咪定能夠增強(qiáng)老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后羅哌卡因股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)，更加安全有效，能夠?yàn)槔夏昊颊呒铀倏祻?fù)外科期間的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛發(fā)揮重要作用。