劉紅宇

( 丹東市第一醫(yī)院麻醉科, 遼寧 丹東 118000 )

當前,我國社會人口老齡化問題呈逐年加重表現(xiàn),所以老年人患病率也隨之增多。 老年人隨著年齡的增長,骨質(zhì)疏松癥情況明顯,加上年齡增大,反應能力較差,從而增加了跌倒等風險事件,隨之下肢骨折患病率也明顯升高。 針對老年下肢骨折患者,以手術治療為主。 并且下肢骨折手術也是骨科最常見的手術之一,骨折本身引發(fā)疼痛與手術后麻醉蘇醒時手術切口引發(fā)的疼痛疊加后,嚴重影響患者術后進行康復訓練,影響康復后效果,部分患者受疼痛影響,導致患側肢體遲遲無法進行康復鍛煉,嚴重者可能出現(xiàn)長期不可逆性的功能障礙。 這也是許多研究者將疼痛描述為第5 大生命體征的主要原因。 多年臨床工作經(jīng)驗證實,術后行針對性鎮(zhèn)痛治療不僅能夠降低患者臨床疼痛癥狀,幫助患者早日進行康復訓練,還能夠降低術后患者可能存在的系列應激反應,達到減少患者術后不良反應發(fā)生率的目的。因此,如果在保障療效前提下,應用最小劑量最安全的鎮(zhèn)痛藥物一直是所有醫(yī)護人員關注的熱門科研項目。 但是基于老年人認知功能障礙風險較高、器官儲備功能不足等因素,對手術麻醉工作提出了更高的要求。 臨床工作中發(fā)現(xiàn),羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果好,患者血流動力學穩(wěn)定。 顏云[1]等研究指出,羅哌卡因作為一種新型酰胺類的長效麻醉藥主要應用于人體局部,即可用于麻醉又同時具備鎮(zhèn)痛效果,將濃度調(diào)高后可用于外科手術麻醉,應用低濃度劑量時則主要用于阻滯感覺神經(jīng)的信號傳導, 但其實際對運動神經(jīng)的影響并不高。 與其他種類局麻藥物相比,羅哌卡因的心臟毒性很低,且感覺阻滯與運動阻滯明顯分離,能夠收縮外周血管,臨床應用后不良反應發(fā)生率很低。 為了更好地了解不同麻醉方案對老年下肢骨折患者麻醉效果的影響,本文進行了對比研究,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:研究對象均為我院2018 年12 月-2020 年1 月收治的＞60 歲的老年患者120 例。 結合麻醉方案分組,對照組60 例、觀察組60 例。 對照組:男性35 例,女性25 例;年齡61 -78 歲,中位數(shù)為(69.50 ±5.50)歲;患者體質(zhì)量48 -76kg,中位數(shù)為(66.50 ±6.50)kg;下肢骨折情況:股骨頸骨折患者30 例,股骨粗隆間骨折患者15 例,其他下肢骨折患者15 例。 觀察組:男性32 例,女性28 例;年齡61 -79 歲,中位數(shù)為(69.80 ±6.60)歲;患者體質(zhì)量46 -80kg,中位數(shù)為(67.30 ±6.80)kg;下肢骨折情況:股骨頸骨折患者29 例,股骨粗隆間骨折患者17 例,其他下肢骨折患者14 例。 2組老年下肢骨折手術患者基線資料完整,性別、年齡、體質(zhì)量以及下肢骨折情況具有可比性,P＞0.05。 本研究上報院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 (1)納入標準:經(jīng)CT、X 線等檢查確診的下肢骨折患者;手術治療方案患者和家屬知情、患者身體耐受;麻醉用藥患者無禁忌。 (2)排除標準:凝血功能障礙;嚴重肝腎功能障礙;精神方面病史、意識障礙影響配合能力患者。

2 麻醉方法:術前向患者介紹手術室環(huán)境、相關注意事項。 術前30 分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉(0.1g)、硫酸阿托品(0.5g),入室后予以患者生命體征監(jiān)測。對照組:全身麻醉。 麻醉誘導后氣管插管、機械通氣,潮氣量以及呼吸頻率分別控制在8 -12ml/kg、10 -12次/ min,根據(jù)老年患者術中反應維持麻醉,注射舒芬太尼(0.2μg/kg)、丙 泊 酚(2mg/kg)、維 庫 溴 銨(0.1mg/kg),術后停藥拔管。 觀察組:羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉。 輔助老年下肢患者右側臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于L2-3間隙穿刺并置管,注入利多卡因(2%、3ml),觀察5 分鐘后老年患者無全脊麻特征情況下追加麻醉,一般以羅哌卡因(0.75%)復合舒芬太尼(0.5%)混合液(10ml)為宜。

3 觀察指標:記錄2組老年下肢骨折手術患者CO、SI 生命體征變化情況以及術后不同時間疼痛評分、48 小時內(nèi)疼痛狀況。 疼痛評價標準:以視覺模擬法VAS 評估老年下肢骨折患者術后疼痛程度,總分10 分,0 分即無痛,1 -3 分為輕度疼痛,4 -6 分為中度疼痛,7 -10 分為重度疼痛,分數(shù)越高說明老年下肢骨折患者術后疼痛感越強烈。

4 統(tǒng)計學處理:基于SPSS21.0 版本統(tǒng)計學軟件導入計算老年下肢骨折手術患者研究數(shù)據(jù)。 其中,計數(shù)型指標疼痛程度占比率以例(n)、率(%)表示,計量型指標VAS 評分以及CO、SI 水平以均數(shù)(Mean Value) ±標準差(Standard Deviation)(±s)表示,指標差異檢驗分別采用x2、t。 經(jīng)計算P＜0.05,則說明指標結果差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2組血流動力學比較:觀察組:誘導麻醉前CO 為(4.55 ±0.70)L/min、手術開始3 分鐘CO 為(5.05 ± 0.50)L/min、手術完成時CO 為(4.90 ±0.55)L/min;誘導麻醉前SI 為(71.08 ±4.30)ml/(beat·min)、手術開始3 分鐘SI 為(73.30 ±3.50)ml/( beat·min)、手術完成時SI 為(72.30 ±3.30)ml/( beat·min)。 對照組:誘導麻醉前CO 為(4.60±0.68)L/min、手術開始3 分鐘CO 為(5.55 ±0.55)L/min、手術完成時CO 為(4.90 ± 0.53)L/min;誘導麻醉前SI 為(71.10 ± 4.33)ml/(beat·min)、手術開始3 分鐘SI 為(76.05 ± 3.80)ml/(beat·min)、手術完成時SI 為(72.60 ±3.20)ml/(beat·min)。 組間誘導麻醉前、手術完成時CO、SI 水平經(jīng)統(tǒng)計學計算,P均＞0.05;手術開始時3 分鐘CO、SI 水平經(jīng)統(tǒng)計學計算,P均＜0.05。

5.2 2組疼痛情況比較:觀察組:術后8 小時VAS 評分為(4.50 ±0.88)分、12 小時VAS 評分為(3.30 ±0.60)分,48 小時無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛患者分別為12 例、33 例、12 例、3 例;對照組:術后8 小時VAS 評分為(6.15 ±1.02)分、12 小時VAS 評分為(5.30 ±0.80)分,48 小時無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛患者分別為6 例、23 例、22例、9 例。 組間術后不同時間VAS 評分、疼痛程度經(jīng)統(tǒng)計學計算,P均＜0.05。

討 論

隨著老齡化社會進程的加快,老年下肢骨折發(fā)病率明顯升高。 針對老年下肢骨折優(yōu)選手術治療,內(nèi)固定術是主要治療手段。 具體手術方式臨床主要有3 種,(1)功能性手術比如肩關節(jié)鏡、膝關節(jié)鏡等各類關節(jié)鏡下手術療法;(2)下肢骨折相關骨性手術;(3)下肢血管相關手術。 目前下肢骨折患者手術治療時鎮(zhèn)痛均比較完善,但術后可能還有欠缺。 近年來,隨著對骨折認知不斷提高,對手術過程及術后患者疼痛的發(fā)病機制研究越來越透徹,針對術后疼痛癥狀的干預治療,已經(jīng)越來越得到大家的重視。大家已經(jīng)認識到有效的術后鎮(zhèn)痛,有助于降低患者術后不良反應發(fā)生率,對患者早期康復也有積極意義。 楊建明[2]等研究指出,術后疼痛癥狀不僅給患者帶來生理不適,對其心理也造成很大壓力,容易滋生負面情緒;同時持續(xù)疼痛刺激可能引發(fā)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂,出現(xiàn)神經(jīng)分泌失調(diào),術后疼痛癥狀如持續(xù)得不到糾正,可能進一步誘發(fā)患者出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等多系統(tǒng)病變,將嚴重影響患者預后和功能恢復。積極術后鎮(zhèn)痛干預能夠有效降低應激反應,讓患者處于平穩(wěn)的心態(tài),有助于促進患者功能恢復。 楊建明等還指出,完善的鎮(zhèn)痛治療還可以調(diào)節(jié)患者的凝血功能,對預防靜脈血栓形成,降低繼發(fā)性心腦肺栓塞有積極作用。 并且,通過有效的鎮(zhèn)痛治療,還能夠降低因疼痛刺激引發(fā)的心率代償性加快,可以降低心肌耗氧量,減少心臟病發(fā)病概率,同時有助于降低血壓,改善患者基礎生命體征等。 對于老年下肢骨折患者而言,手術治療前還需要考慮既往病史情況,部分患者平日有血容量不足情況,在手術麻醉時,選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過程中可能誘發(fā)血流動力學改變而導致患者不耐受。 老年人群自身神經(jīng)調(diào)節(jié)能力弱,神經(jīng)系統(tǒng)失衡速度較快,麻醉過程中或體位變換等刺激都可能誘發(fā)血流動力學改變。 因此,對于老年需手術治療患者而言,麻醉風險不容忽視,關鍵點在于要降低麻醉及治療對患者心肺功能的影響。 既要滿足手術治療需要,又要合理選擇麻醉藥物及劑量,以免對患者造成不良損傷。 但是,考慮老年人臟器功能減弱等生理狀況的特殊性,為了減少患者術后認知障礙、減輕術后疼痛,對手術麻醉工作提出了更高的要求。 徐應國[3]研究證實,術后患者劇烈疼痛可能誘發(fā)其心理產(chǎn)生強烈的應激反應,并對患者血流動力學指標有負面影響,這將不利于患者術后功能康復。 此外,持續(xù)疼痛還可誘發(fā)高血壓、高血糖、腎上腺激素分泌增多等,這些異常的指標反向的也會引發(fā)應激性炎癥反應加重,這對術后骨細胞愈合及手術切口恢復,包括后期功能恢復等均帶來不良影響。 可見,重視術后患者切口及骨折本身引發(fā)的疼痛刺激,也是確保患者能夠如期恢復的基礎,是患者功能得到完全恢復的重要影響因素。 因老年人群中患者心功能較差,較中青年患者儲備能力明顯下降,當出現(xiàn)低血容量、低血壓或者乏氧狀態(tài)時,心率不能第1 時間代償性調(diào)整,因此手術期間老年患者發(fā)生惡性心血管意外事件較青年患者明顯增多。老年患者肺功能也下降明顯,膈肌收縮能力下降,急性發(fā)病時較難建立足夠的呼吸儲備,肝腎代謝能力也減弱,麻醉藥物或其他藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化和代謝能力明顯降低,導致藥物在體內(nèi)作用時間明顯增多。研究指出老年患者手術治療時出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率風險高出同期青年患者3 倍,其中至少3%與手術麻醉相關。 與椎管內(nèi)麻醉相比,全身麻醉對老年患者而言具有更多的危險因素。 全身麻醉整個圍術期管理更為復雜,麻醉醫(yī)師需要注意患者誘導前應激情況,手術期間血流動力學指標、肺功能,術后蘇醒時還需要觀察患者認知情況,避免出現(xiàn)認知障礙等。但是相較于其他麻醉方式,全麻相對而言創(chuàng)傷更小,且有利于減少應激反應,保持血流動力學指標持續(xù)穩(wěn)定,但是氣管插管方式可能誘發(fā)交感神經(jīng)異常興奮,導致心肌耗氧增加,可能誘發(fā)心肌缺血,嚴重時可能出現(xiàn)心律失常等心血管意外事件發(fā)生。 并且氣管插管時,如患者既往合并肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等,插管過程中可能刺激氣道產(chǎn)生較多的分泌物,提高肺內(nèi)感染發(fā)生率,尤其對合并肺部疾病患者,圍術期風險相對更高。 硬腰聯(lián)合阻滯具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、肌松完善等特點,并且可有效降低高凝狀態(tài),減少血栓形成風險,對心血管意外事件及肺栓塞等發(fā)生率均有明顯改善,同時對合并有肺部疾病患者術后抑制呼吸情況也有明顯改善。 不過該麻醉方式,可能引發(fā)患者手術時出現(xiàn)緊張、恐懼等不良情緒,部分患者需借助鎮(zhèn)靜藥物才能控制,以便麻醉充分,保障手術順利進行。 恐懼、不安等負面情緒可能誘導血清內(nèi)兒茶酚胺指標明顯升高,導致心臟繼發(fā)性跳動加快,血壓內(nèi)壓力出現(xiàn)增加,患者的緊張情緒也會進一步增加。 支配下肢運動神經(jīng)主要來源于腰骶叢神經(jīng)的不同分支,通過干預腰骶叢神經(jīng)能夠有效對單側下肢進行麻醉,麻醉的效果與藥物種類選擇、劑量濃度應用及神經(jīng)選擇部位準確度等密切相關。

目前, 芬太尼類麻醉藥物是椎管內(nèi)麻醉的經(jīng)典代表藥物之一,該類藥物只需很小劑量就能獲得較前的鎮(zhèn)痛作用,并且有足夠的鎮(zhèn)痛時間,不過該類藥物對患者呼吸有一定抑制作用。 朱晨晨[4]等研究指出,舒芬太尼可以作用于脊髓表面,通過激活阿片受體,抑制電壓,選擇性抑制門控性鈣內(nèi)流,進而降低初級傳入神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì),比如P 物質(zhì)及谷氨酸等的釋放,該類藥物主要經(jīng)腦脊液向頭部擴散并作用在脊髓受體上,從而產(chǎn)生強而有力的鎮(zhèn)痛效果,將舒芬太尼應用在椎管內(nèi)麻醉,療效確切。 該研究還指出,部分產(chǎn)科醫(yī)生將舒芬太尼應用在產(chǎn)科無痛分娩中,也獲得滿意鎮(zhèn)痛效果,且整個療程安全性較高,無明顯不良反應發(fā)生。 該團隊還證實,舒芬太尼與羅哌卡因復合應用時,對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的肌松效果不造成影響,不僅可以提升術中鎮(zhèn)痛作用,還能抑制術中的牽拉反應,提高患者在術中的舒適感。趙贏[5]等研究指出,在應用羅哌卡因麻醉時,因聯(lián)合了舒芬太尼,因此得以降低羅哌卡因的使用劑量,最終發(fā)現(xiàn)治療后患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓的不良反應發(fā)生率明顯降低。 硬膜外麻醉通常采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復合,在提高神經(jīng)系統(tǒng)拮抗作用的基礎上麻醉效果獲得保障,患者安全性高。 郭強[6]等研究指出,局麻時應嚴格控制藥物濃度,不宜過高,過高則可能出現(xiàn)過度阻滯發(fā)生,患者不僅感覺神經(jīng)受到阻滯,運動神經(jīng)也出現(xiàn)異常,導致患者手術過程中四肢肌肉無力呈下垂癥狀,術后蘇醒時間延長,既不利于手術治療,又導致患者術后下床時間明顯延后,影響患者術后康復,且術后引發(fā)跌倒等意外事件發(fā)生率也明顯升高,最終可能導致治療失敗;但是局麻時藥物濃度也不能控制過低,否則阻滯不充分,患者手術時或術后疼痛癥狀劇烈,增加患者生理及心理痛苦,且不利于術后恢復,同樣可能引發(fā)治療失敗。 羅哌卡因?qū)匍L效鎮(zhèn)靜藥物,可以減輕疼痛以及術中對CO、SI 的不良刺激。 羅哌卡因是一種單一對應的結構體,屬于長效的酰胺類藥物之一,能夠有效抑制神經(jīng)細胞內(nèi)鈉離子的通道,降低神經(jīng)興奮反應,并阻止興奮向下一個神經(jīng)元傳導。 羅會紅[7]經(jīng)研究顯示,將羅哌卡因濃度調(diào)整為0.75%時,既可以有效阻滯患者感覺神經(jīng),同時對運動神經(jīng)也有較好的抑制作用,在臨床手術麻醉時效果頗佳。 不過該研究同時強調(diào),不推薦應用羅哌卡因單一藥物進行麻醉,因其可能誘發(fā)患者下腹部膨脹,影響手術順利進展,應用該藥物進行麻醉時,與其他麻醉藥物復合使用為宜。鹽酸羅哌卡因的商品名稱也叫耐樂品,羅會紅推薦該藥物在行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時劑量應控制在1.5 -2.5mg 之間,濃度不宜常規(guī)0.75%。 盡管目前研究多學者均提出建議行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時羅哌卡因應盡量選擇小劑量低濃度,但是具體劑量與濃度規(guī)范尚無統(tǒng)一共識。 張隆盛[8]等研究認為,低于臨床推薦劑量的藥物濃度及劑量,均應視作小劑量及低濃度。 王紅[9]等將自身臨床經(jīng)驗與查閱期刊報道相結合,認為小劑量應控制在10mg 以內(nèi)、低濃度應不超過該0.3%為宜;而10 -15mg、0.3% -0.5%等劑量與濃度范圍,均應認定為中等劑量與濃度;15mg 與0.5%以上則應視為大劑量、高濃度。 彭明[10]等研究證實,臨床應用小劑量、低濃度羅哌卡因行下肢手術,麻醉效果良好,并提出,0.1% -0.2%濃度,6 -7mg 劑量的羅哌卡因足以滿足大多數(shù)下肢手術治療。 將0.2%低濃度的羅哌卡因應用在硬膜外阻滯中同樣可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。 舒芬太尼屬人工阿片藥物,不會刺激組胺生成,可以減少對心血管系統(tǒng)的影響。 舒芬太尼屬特異性μ -阿片受體激動劑,與芬太尼相關其μ-受體親合力是后者8 倍,鎮(zhèn)痛效果同樣超出后者數(shù)倍,是目前廣泛認可的強效麻醉劑。 舒芬太尼起效快,體內(nèi)代謝用時短,術后麻醉蘇醒用時少,有助于術后患者快速康復。 將舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用,可顯著降低后者藥物劑量,減少下腹膨脹副反應,優(yōu)化麻醉效果。 2 種藥物復合互補、增強麻醉作用,穩(wěn)定患者血流動力學,患者術后疼痛輕微。 本研究結果顯示,術后8 小時、12 小時VAS 評分比較,觀察組均明顯低于對照組(P＜0.05);術后48 小時內(nèi)觀察組患者疼痛率明顯低于對照組(P＜0.05)。 分析原因:老年下肢骨折手術麻醉中應用小劑量舒芬太尼,能夠有效延長患者鎮(zhèn)痛時間,且不會影響患者呼吸能力,臨床安全性高。 舒芬太尼能夠?qū)顾璞砻姘⑵荏w產(chǎn)生直接作用,預防神經(jīng)興奮遞質(zhì)傳導,經(jīng)由腦脊液擴散至頭側,以此提高鎮(zhèn)痛效果。 與單獨使用羅哌卡因相比,復合舒芬太尼進行腰硬聯(lián)合麻醉的效果更好,有助于延長阻滯時間,提高麻醉質(zhì)量,且能夠在一定程度上減少羅哌卡因用藥劑量,以此減少低血壓、心動過緩等不良反應的發(fā)生。

綜上所述,老年下肢骨折行羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉,術中血流動力學平穩(wěn)、術后疼痛輕。