周 毅，陳嘉杰

種植體周圍炎和種植體的失敗是牙種植診療中必須重視的常見問題。2007年Misch等[1]提出種植失敗的標準：①植體行使功能時伴有疼痛；②植體松動；③X線片顯示種植體周圍牙槽骨吸收超過植體長度的1/2；④植體周圍持續(xù)滲出(持續(xù)時間超過2周)；⑤植體脫落(符合上述任意一項即視為失敗)。但并非所有的失敗都需要拔除植體，出現(xiàn)以下5種情況才應拔除植體：植體為纖維性結合；植體發(fā)生松動；骨吸收達植體長度的70%或骨結合只剩植體根方不足3 mm(關于骨吸收達植體長度的50%是否應該拔除存在爭議)；植體錯位嚴重或功能性疼痛；種植體折斷[1]。

種植失敗位點再次種植的存活率低于初次種植。Agari等[2]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)177枚植體植入先前失敗部位的存活率為77.4%，第2次再種植的存活率為72.7%(共22枚植體)，第3次再種植的存活率為50%(共2枚植體)。可見同一部位的再植存活率隨次數(shù)增加而降低。Nguyen等[3]也發(fā)現(xiàn)同一位點再種植的累積存活率，在1年時為91%，5年時為88%，10年時為83%。也有報道再次種植時如果采取了即刻種植的方式，成功率為 94.7%(隨訪9～52個月)[4]，作者認為這一較好的結果可能是由于滿足即刻種植條件病例的局部條件相對更佳。

1 種植體的骨再結合(re-osseointegration)

研究已經證明：受污染的植體表面可以重新形成骨結合。骨再結合需要：去除植體周圍區(qū)域的菌斑和生物膜、種植體表面清潔、通過局部環(huán)境的改變解決口腔衛(wèi)生的難點、有效自潔的生活習慣、骨的再生及骨再結合的形成[5]?？梢?，從治療角度來說，植體表面的去污和骨再生環(huán)境的重建是重要因素[6]。

2 污染植體表面的處理

種植體宏觀幾何形狀包括螺紋和非螺紋兩種，主流的螺紋結構又有不同螺紋類型、節(jié)距、深度和面角度。種植體微觀幾何形狀是由表面改性方法(噴砂、增材制造、氣相沉積、等離子噴涂、陽極氧化、酸和堿處理、化學氣相沉積和溶膠-凝膠沉積)制成的不同粗糙度的表面，有的表面混合微米和納米級粗糙結構[7]。這些宏觀與微觀的結構造成了植體表面去污治療的復雜性。Persson等[8]的研究觀察到光滑的機械加工表面的骨再結合比在大顆粒噴砂與酸蝕表面(sand-blasting，large-grit，acid-etched，SLA)的少，說明粗糙表面同樣有利于骨再結合。

菌斑是種植體周圍炎的主要病因。植入物暴露在口腔環(huán)境中，植入物表面在30 min內被微生物定植[9]。細菌在植入物表面的初始黏附是生物膜形成，這也是種植體周圍炎發(fā)展的第一步。植入物表面特征(如粗糙度、自由能和化學特性)也會影響細菌定植和菌斑堆積。種植體的表面處理關鍵在于去除污染物、菌斑和生物膜。目前采用的方法有機械法(刮治、噴砂及種植體表面成形術(implantoplasty)等)，化學法(利用化學藥物去除植體表面的菌斑、生物膜與玷污層等)和特殊輔助處理(激光治療、光動力療法等)。

2.1 機械法

機械法的基本原理是采用機械方式徹底清除污染物、菌斑和生物膜，維持種植體表面大體結構，但是表面的細微結構可能會改變。這種方法具有理論的可行性，因為早期的種植體是光滑表面，若只有細微結構改變而表面是清潔的種植體仍然具備形成良好骨結合的能力。

2.1.1 機械刮治 用于種植體的刮治器分別有鈦、碳纖維、塑料和聚醚醚酮。進行機械表面去污會改變植入物表面并損壞氧化物層，影響表面化學性能和生物兼容性。因此有學者提出刮治器的尖端應比植入材料柔軟。雖然非金屬刮治器對植體表面的損傷最小，但去除菌斑的效率較鈦刮治器低。

2.1.2 噴砂 應用粉末，通過軟化和去除附著在表面上的斑塊生物膜來清潔和拋光表面。甘氨酸、磷酸鈉鈣、碳酸鈣、氫氧化鋁和赤蘚醇與齦下噴嘴聯(lián)合使用已被證明對種植體表面凈化有效[10]。噴砂可以有效去除粗糙表面凹坑中的大多數(shù)細菌，而僅使用生理鹽水沖洗盡管去除了表面的生物膜，凹坑處卻留下了大量細菌[10]。與機械刮治相比，噴砂通常導致表面形態(tài)的變化較少，這一特點與塑料刮治器和橡膠杯比較接近。噴砂處理的植體也有較高的骨再結合率(39.0%～46.0%)和臨床參數(shù)的改善[11-12]。同時，此治療方法足夠溫和，不損傷軟組織和骨。研究表明，使用甘氨酸噴砂治療可明顯改善植體周圍軟組織炎癥狀態(tài)和出血，對牙齦上皮和種植體表面的損傷較小，在短期內能有效抑制細菌的再定植[12]。

2.1.3 鈦刷 由不銹鋼軸和連接在末端的鈦刷毛組成，可有效清除植體表面附著良好的鈣化沉積物。體外研究表明，鈦刷在種植體骨下部分清潔方面優(yōu)于超聲潔治， 這是由于鈦刷毛的柔韌性可以使其更好地接觸到螺紋間的縫隙，而使清潔范圍更大，與刮治器和噴砂相比，鈦刷清潔的牙齦指數(shù)和探診深度的降低更為顯著。文獻中使用塑料刮治器去污的治療成功率為22%，使用噴砂為27%，鈦刷為33%[13]。但是需要注意的是：在機械去污過程中，使用鈦刷容易在植體表面產生刮痕，破壞表面形態(tài)，導致植體表面更粗糙，令細菌更容易定植。因此清潔后的部分更宜埋入齦下，而不宜暴露于口腔環(huán)境。高躍躍[14]的體外研究評估不同去污方法對污染種植體的清潔效果和表面形態(tài)的影響，結果顯示噴砂組與鈦刷組的清潔程度相當，殘留沉積物明顯少于刮治組，而激光組去污前后沉積物量無明顯變化；激光去污和噴砂去污對蜂窩結構無影響，刮治組輕微改變，而鈦刷組破壞嚴重。結論為噴砂組清潔效果最好且有利于保存螺紋表面的蜂窩結構。但是，考慮到鈦刷使用成本較低，而且尚不清楚鈦刷處理后的鈦表面骨再結合的情況是否受影響，因此仍有鈦刷應用的報道。

2.1.4 種植體表面成形術 種植體表面成形術是通過機械打磨種植體骨上部分的螺紋和粗糙表面，使種植體表面形態(tài)為光滑表面，從而徹底去除菌斑和生物膜。這一做法的依據(jù)是光滑表面更容易使黏膜恢復健康。種植體表面成形術后89%的種植體邊緣骨水平穩(wěn)定，植體周炎得以解決[3]。但是，種植體表面成形術的應用尚存在爭議。該方法可能導致機械強度降低(比如3.5 mm直徑的種植體，實際種植體的壁厚只有0.8 mm左右，打磨以后種植體的實際強度會降低)；種植體/骨過熱；種植體成形過程中從種植體表面釋放顆粒的存在。如果使用這種方法，需要盡量保存種植體的體部厚度，大量水沖洗和冷卻，同時盡量去除打磨過程中的碎屑。

2.2 化學法

0.12%和0.2%的氯己定被用于植體表面去污。Menezes等[15]的臨床研究證實，與單獨使用機械治療相比，使用0.12%氯己定漱口水可明顯改善種植體周圍黏膜炎。而在氯己定的細胞毒性方面，一項研究顯示，暴露于0.2%氯己定1 min和1%氯己定30 s后，成骨細胞表型沒有改變[16]。但氯己定也能抑制細胞增殖和膠原蛋白合成，改變種植體表面形貌并引起細胞毒性，會妨礙骨再結合的形成[17]。

檸檬酸也被用于對受污染鈦種植體的表面清理。Ntrouka等[18]的研究證明檸檬酸可去除鈦表面生物膜。此外，它可以改善植入物表面的潤濕性和血塊的黏附性。Souza等[19]的研究發(fā)現(xiàn)檸檬酸處理后種植體形成的生物膜顯著減少。而且檸檬酸處理不影響氧化膜的極化電阻和電容，提高了鈦的電化學穩(wěn)定性。同時，4%～10%的檸檬酸在體外沒有對人成骨細胞的細胞毒性，但抑制了成纖維細胞的附著和擴散。在臨床操作中應盡量讓化學處理劑與種植體接觸，而減少與組織的接觸，并在使用后用生理鹽水沖洗。

2.3 輔助方法

激光是植體周黏膜炎及周圍炎的輔助治療手段。最常用的是鉺激光(Er:YAG)與水激光(Er，Cr:YSGG)，其在進行種植體表面去污時波長分別為2 940 nm和2 790 nm。兩者都可以作用于軟組織和硬組織。當激光作用于牙結石時，其內部的水轉變?yōu)檎羝?，進而導致其熱消融，從而去除污染種植體表面的鈣化玷污層。而且，使用時不會改變種植體表面形態(tài)。應注意使用水噴霧以防止激光治療過程中種植體過熱造成周圍骨損傷。Er：YAG激光處理鈦植入物可創(chuàng)建具有適當潤濕性的表面[20]，有利于上皮細胞、牙齦成纖維細胞和成骨細胞樣細胞的黏附[20]。

近些年，光動力療法(photodynamic therapy， PDT)也逐漸被引入種植體周圍疾病的治療中。其基本原理是光敏劑會選擇性吸附在細菌生物膜上，當其受到適當波長的激光照射后被激活，產生活性氧自由基殺死細胞或者微生物。研究表明，PDT在殺菌時不傷及種植體的表面，并且比單純應用激光治療的殺菌效果更好。Faggion等[21]的Meta分析表明，對種植體周圍炎位點單純應用PDT組與單純刮治和根面平整組無差別。Albaker等[22]和Romeo等[23]的隨機對照研究也表明，PDT并不能為翻瓣和清創(chuàng)帶來額外的療效。

目前沒有去污治療的金標準，單一的機械去污方法可能無法實現(xiàn)植體表面的徹底清潔或者有各自的局限性，隨時間增加細菌繁殖后有植體周炎復發(fā)可能。眾多學者認為機械處理和化學處理兩者聯(lián)合應用比單一處理治療效果更佳，激光或光動力療法的輔助效果也在研究中。

3 促進骨再結合的骨再生治療

Schou等[24-26]完成的3項動物研究發(fā)現(xiàn)，實驗性的植體周炎模型中，BioOss骨粉與膨大型聚四氟乙烯膜聯(lián)合使用形成的骨再結合率(36%)，低于自體骨與膨大型聚四氟乙烯膜聯(lián)合使用組(45%)。去污后種植體經過化學處理，只用自體骨而不用屏障膜，骨再結合率可達50%。但是不用膠原膜時，結締組織可能長入種植體和新生骨的表面。還有一些實驗研究，通過重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)、表達BMP-2的牙周膜干細胞、表達BMP-2的脂肪源干細胞等，增強骨再結合的形成[27-29]。這些研究提示對于再次種植位點骨再生能力，研究者可能擔心炎癥環(huán)境和血供受累影響成骨。

4 骨再結合失敗種植體的移除方法

移除植體的方法選擇應考慮植體周剩余骨高度、骨的厚度、移除同時造成的骨缺損情況、植體與相鄰結構的接近程度、未來植入物放置的時間等[30]。

4.1 反旋法

利用工具直接將種植體反旋出來，一般用于松動或剩余骨量很少的種植體。這種方法移除植體的創(chuàng)傷最小，但移除扭矩過大時不宜使用，有植體折斷的風險。使用的工具有兩種：一種可以用植入種植體的常用起子和扳手，以逆時針扭矩進行拆卸；第二種是反向螺釘技術(reverse screw technique)，其主要應用于頸部受損種植體的移除，即將逆向螺釘工具逆時針擰入受損植體中，施加反扭矩拆除[31]。

4.2 環(huán)鉆去骨法

利用空心環(huán)鉆，環(huán)鉆的內徑略大于植體直徑，水冷條件下去除植體周剩余的骨。

4.3 常規(guī)拔牙法

利用纖細車針先磨除種植體周圍的部分骨，然后用拔牙鉗和拔牙鋌拔出植體。一般與前兩種方法合用。

4.4 圓周截骨術(circumferential osteotomy)

用附著在壓電裝置上的金剛石涂層的插入物產生超聲波完成，主要是將植體-骨界面破壞。與環(huán)鉆相比，術后骨愈合有所改善[32]。患者體內若有起搏器則應避免此操作。

4.5 激光

激光產生脈沖光子被水吸收，導致周圍目標組織的破壞。該過程為水動力效應，形成無熱損傷的切割。與其他技術相比，該方法的侵入性可能更小。由于激光的止血控制，術區(qū)視野良好，但這個過程更加耗時[33]。

5 總 結

被污染的種植體表面經過處理，可以再次形成骨結合，而種植體失敗后的相同位點再次種植存活率低于初次種植。種植體表面的機械、化學、輔助手段等多種方式的應用可以清除種植體表面污染物；合理的骨再生策略可以促進骨再結合；但仍有植體因骨再結合失敗而不能保留，這時可以選擇個性化的技術去除種植體。