劉 菲

隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長得到了一定程度的控制，但總體上醫(yī)療費(fèi)用卻出現(xiàn)了不成比例的增長。中國通過了新的明確的衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)定全國公共衛(wèi)生支出平均增長不到10%。剛性指標(biāo)的引入不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，而且給相關(guān)醫(yī)院的管理帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文詳細(xì)分析了DRG在公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理中的應(yīng)用，對基于DRG視角的公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理進(jìn)行深入研究。

一、DRG理論及醫(yī)院成本的意義概述

（一）DRG概述

DRG是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要工具，可以幫助相關(guān)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療保險支付的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。DRG是一種根據(jù)年齡、疾病類型、治療類型和資源消耗等不同因素將患者分為多個診斷組的方案。

（二）醫(yī)院成本概述

醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，采取多種管理方法和手段控制成本費(fèi)用，對各項消耗性費(fèi)用和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、控制和分析。及時報告當(dāng)前成本與計劃成本的差異，研究差異產(chǎn)生的原因，對不必要的成本采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧瑖?yán)格控制不必要的成本。公立醫(yī)院不是營利性公司，必須向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。為履行這一職能，必須為一些公共服務(wù)支出提供資金，如提供基本醫(yī)療服務(wù)、建立公共衛(wèi)生診所、支助基本保健服務(wù)等。公立醫(yī)院的費(fèi)用包括人員、財產(chǎn)、藥品等費(fèi)用；同時，它們在成本控制中起著關(guān)鍵作用。

（三）將DRG與公立醫(yī)院成本管理深度融合的重要意義

1.降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。減輕人民醫(yī)療負(fù)擔(dān)是DRG深入融入公立醫(yī)院的一項重要任務(wù)，也是國家醫(yī)療體制改革的基本要求。目前，醫(yī)療費(fèi)用逐漸超出正常人群的承受能力，成為政府進(jìn)行醫(yī)療改革的核心內(nèi)容。DRG理念與醫(yī)院的深度融合，可以有效減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高人民群眾的幸福感。

2.加快醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革速度。加快醫(yī)療體制改革是公立醫(yī)院深化“DRG”一體化的重要方面。在實踐中，醫(yī)務(wù)人員之間存在著明顯的信息不對稱問題。DRG方法可以通過控制醫(yī)院成本，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。尤其是耗材、藥品、群眾體檢等方面，在DRG技術(shù)監(jiān)控中發(fā)揮著核心作用，有助于控制醫(yī)療服務(wù)供給的不足，有助于我國在短時間內(nèi)完成經(jīng)濟(jì)高效的醫(yī)療體系建設(shè)。

（四）提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

改善醫(yī)院管理也是確保DRG與公立醫(yī)院深度融合的一個重要因素。具體而言，相關(guān)單位可以在中值范圍內(nèi)監(jiān)測和監(jiān)管DRG相關(guān)疾病，審查疾病控制中心的標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)，提高藥品采購頻率的科學(xué)控制，為確保醫(yī)療質(zhì)量和安全奠定基礎(chǔ)，降低醫(yī)院和患者的成本。為了充分利用DRG技術(shù)，我們需要提高整個醫(yī)院的治療質(zhì)量。DRG技術(shù)可以說與醫(yī)院公共支出管理密切相關(guān)，這與醫(yī)院管理水平的提高是一致的。

二、DRG視角下公立醫(yī)院成本管控的特征

（一）戰(zhàn)略成本管控

在DRG績效管理模式下，公立醫(yī)院的成本管理并不僅限于對醫(yī)院單一的成本管理，而且?guī)в袘?zhàn)略特色，更強(qiáng)調(diào)對醫(yī)院資源的優(yōu)化分配與合理使用。對直接影響醫(yī)院業(yè)務(wù)成本的各種因素加以劃分，包括直接決定醫(yī)院項目進(jìn)展速度的各種因素、直接確定手術(shù)成功率的各種因素以及直接確定醫(yī)院團(tuán)隊結(jié)構(gòu)的各種因素。傳統(tǒng)的戰(zhàn)略成本核算模式注重實際動因，但并未充分考慮醫(yī)院工作的規(guī)模與布局，也不能直接揭示現(xiàn)實動因，從而不利于成本管理水平的提升，使戰(zhàn)略目標(biāo)和成本管理控制目標(biāo)更加緊密地結(jié)合。逐步實施并健全了戰(zhàn)略成本核算的管理體系。

（二）建立醫(yī)療價值鏈

在項目定價模式中，成本管理和醫(yī)療管理之間存在著很明顯的區(qū)別。由于醫(yī)療管理和成本管控之間并沒有融合，可能使得醫(yī)院的成本管理困難重重，甚至上升速度過快。“DRG支付”的實現(xiàn)可以通過把財務(wù)鏈轉(zhuǎn)移到供應(yīng)鏈，進(jìn)一步拓展成本管理范疇，從而實現(xiàn)一體化功能，通過醫(yī)院的經(jīng)營冗余決定業(yè)務(wù)規(guī)模和疾病成本。通過規(guī)范醫(yī)院行為，合理配置各類資源，集約生產(chǎn)，嚴(yán)格控制病人成本，防止醫(yī)院經(jīng)營過度，從而有效降低成本?！癉RG支付” 把成本戰(zhàn)略和醫(yī)院的發(fā)展策略相結(jié)合，以提升醫(yī)院業(yè)務(wù)的經(jīng)營品質(zhì)與效益，從而形成了一種由所有利益相關(guān)方，而不是個人或財務(wù)人員共同參加的全方位成本管理體系。

三、公立醫(yī)院成本管理體系現(xiàn)狀及問題

（一）成本管理意識較差

目前，政府成本管理體系是政府成本管理的核心問題之一。由于公立醫(yī)院的特殊性，更重視醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的提高，較少重視成本控制。隨著新醫(yī)改政策的出臺，建立為人民服務(wù)的醫(yī)療保險制度的理念開始流行起來。公立醫(yī)院的傳統(tǒng)醫(yī)療和消費(fèi)方式已經(jīng)開始被人們完全拋棄。DRG支付系統(tǒng)通過增加主要參與者的收入，徹底改變了公立醫(yī)院的模式。其次，在公立醫(yī)院的管理實踐中，大多數(shù)部門甚至醫(yī)院管理層都忽視成本管理工作，在其工作中沒有發(fā)揮重要作用，這種落后的成本管理模式是制約公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量的主要因素之一。

（二）成本管理體系不健全

成本核算管理制度的不健全，是中國當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算管理制度所面臨的主要問題之一。尤其是成本核算管理要求復(fù)雜，還必須結(jié)合有關(guān)數(shù)據(jù)做出經(jīng)營決策方針。而目前，中國大部分公立醫(yī)院的成本核算管理都僅限于財務(wù)部門簡單的成本計算和成本費(fèi)用分析，由于沒有健全的成本核算管理制度，成本核算的規(guī)范化問題也十分嚴(yán)峻，新出現(xiàn)的成本核算問題往往不能及時地向臨床科室領(lǐng)導(dǎo)和主管報告，這樣，很難保證計劃的有效實施，直接導(dǎo)致醫(yī)院投資成本的增加。成本控制不完善，自然效果不理想。

（三）成本管理人才隊伍建設(shè)不科學(xué)，與成本管理目標(biāo)不相適應(yīng)

首先，公立醫(yī)院對成本管理不太重視，沒有按照成本要素的特點進(jìn)行分類，沒有成本控制部門，沒有成本控制人員。這導(dǎo)致工作質(zhì)量和效率顯著降低。此外，也沒制定合理的責(zé)任和權(quán)力制度。第二，隨著運(yùn)營和財務(wù)的整合，醫(yī)院的財務(wù)人員不僅應(yīng)該擁有廣泛的財務(wù)知識，還應(yīng)該具備基本的專業(yè)醫(yī)療要素，這將有助于進(jìn)一步控制成本。目前，許多公立醫(yī)院的財務(wù)人員素質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足成本控制的要求。

（四）缺乏信息化思維與技術(shù)支持

缺乏信息化思想和技術(shù)支持是公立醫(yī)院成本管理體系存在的主要問題之一。特別是互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，極大地提高了大多數(shù)組織的效率，節(jié)省了時間。此外，互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)可以在提高成本管理質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的數(shù)量和服務(wù)類型的復(fù)雜性，能夠極大提高和改善數(shù)據(jù)與分析。而實際上，由于公立醫(yī)院的信息化建設(shè)項目大多集中于臨床各科，在財政信息系統(tǒng)的研發(fā)投入方面也有著明顯的欠缺。尤其是在會計核算體系中，很多財務(wù)數(shù)據(jù)信息還是需要由有關(guān)人手工記錄，這或許也會影響成本管控的效果。

（五）未將成本控制納入績效考核

此外，沒有對預(yù)算目標(biāo)和實際支出控制結(jié)果進(jìn)行比較分析，分析預(yù)算執(zhí)行的影響，找出流程和制度中的缺陷，并提出改進(jìn)措施。成本控制措施的影響通常以預(yù)算評估為基礎(chǔ)。這是一個將薪酬機(jī)制與后續(xù)激勵機(jī)制相結(jié)合的績效考核體系。預(yù)算績效考核的具體流程：一是確定預(yù)算管理目標(biāo)，充分利用定性和定量分析方法，分析成本控制目標(biāo)的實現(xiàn)進(jìn)度；其次，要建立獎懲機(jī)制，對激勵機(jī)制進(jìn)行分析，確保該制度能有效地激發(fā)員工在工作過程中的創(chuàng)造力和積極性，實現(xiàn)預(yù)算管理的目標(biāo)。

此外，醫(yī)院應(yīng)將成本控制作為其發(fā)展戰(zhàn)略的長期目標(biāo)，然而，目前醫(yī)院管理者對成本控制重視不夠，不能反映醫(yī)院和非營利組織的公共利益。

四、基于DRG視角的公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理建設(shè)策略

（一）建立臨床醫(yī)療管理機(jī)制

目前，大多數(shù)醫(yī)院的成本管理人員對臨床路徑的了解仍然非常有限，臨床治療的整體管理機(jī)制尚未建立，這增加了醫(yī)院的成本。為全面實施DRG服務(wù)收費(fèi)模式，按病人類別分配治療費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床路徑管理機(jī)制，有效降低醫(yī)院整體成本，協(xié)助醫(yī)院開展計劃化、規(guī)范化醫(yī)療管理。不斷改善醫(yī)療行為，預(yù)防治療過程中的意外現(xiàn)象，確保醫(yī)院資源的有效配置和利用，提高風(fēng)險防范效果，合理縮短住院時間，有效調(diào)整費(fèi)用。臨床路徑管理的主要特點是在診療過程中進(jìn)行有效的干預(yù)。每種特定疾病都有標(biāo)準(zhǔn)的治療程序和方法。建立以醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床綜合治療模式，管理組織疾病的治療，有效規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防服務(wù)項目低效。通過臨床路徑管理的應(yīng)用，提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，合理縮短了住院時間，有效控制了成本，體現(xiàn)了臨床路徑管理的前瞻性。近年來，國內(nèi)外許多醫(yī)院對臨床路徑管理采取了積極的態(tài)度。人們普遍認(rèn)為，美洲和歐亞發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實施了具體的臨床管理方法。實踐證明，該方法有效地降低了醫(yī)療總成本，提高了醫(yī)療資源配置效率，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化。

（二）提高成本管理意識

從DRG的視角出發(fā)，增強(qiáng)公立醫(yī)院的合理成本管理意識是發(fā)展公立醫(yī)院最關(guān)鍵的戰(zhàn)略。在實施“DRG”收費(fèi)機(jī)制的過程中，各公立醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院的管理人員，都應(yīng)該全面認(rèn)識當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。積極了解現(xiàn)代成本管理工作的相關(guān)知識，并加深個人對現(xiàn)代成本管理以及工作重要性的認(rèn)識。由于現(xiàn)代成本管理工作活動貫穿于整個過程，因此，相關(guān)部門主管領(lǐng)導(dǎo)需要通過在醫(yī)院中的宣傳和培訓(xùn)，提高整個部門對現(xiàn)代成本管理的意識，使部門主管領(lǐng)導(dǎo)更全面地了解到建立現(xiàn)代成本管理制度對醫(yī)院發(fā)展和個人發(fā)展的重要性，為整個監(jiān)控流程提供必要的實質(zhì)性保障。主管部門必須增強(qiáng)財會工作者的成本費(fèi)用管理意識，維護(hù)成本費(fèi)用信息的真實性與完整性，推動成本費(fèi)用管理信息服務(wù)質(zhì)量的提升，為管理決策提供有效支撐，建立有效的醫(yī)院內(nèi)部循環(huán)機(jī)制，實現(xiàn)成本管理質(zhì)量的動態(tài)提升。

（三）建立完善的醫(yī)院成本管理制度

由于成本管理體系不完善，相關(guān)機(jī)構(gòu)可以通過以下方法進(jìn)行改進(jìn)：（1）制定科學(xué)規(guī)范的成本管理體系，體現(xiàn)高水平的精益求精，分工負(fù)責(zé)，有效引導(dǎo)科室和醫(yī)院員工完成各自的成本管理任務(wù)，這是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的前提。（2）主管醫(yī)院特別重視成本管理方面的工作，并根據(jù)所在單位的實際情況制定和分配預(yù)算目標(biāo)，為實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)提供科學(xué)依據(jù)。（3）建立適當(dāng)?shù)目冃Э己梭w系，將成本控制各部門和員工的績效與績效考核掛鉤，配合適當(dāng)?shù)莫剳筒呗?，有效提高相關(guān)員工和部門參與改進(jìn)成本管理的執(zhí)情。

（四）培養(yǎng)DRG專業(yè)人才

1.加強(qiáng)對DRG的宣傳。目前，許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)引入DRG來估算醫(yī)院管理或醫(yī)療保險的成本，有很多好的經(jīng)驗要學(xué)習(xí)，DRG也將成為我國醫(yī)院管理評價的有效工具。目前，醫(yī)院財務(wù)人員對DRG的認(rèn)識還不夠，認(rèn)為DRG只是一種醫(yī)療保險，醫(yī)生應(yīng)該了解DRG的工作，但DRG對醫(yī)院醫(yī)療成本的影響很大，因此，提高財務(wù)人員對“DRG”計劃的認(rèn)識是未來控制醫(yī)療保健成本的一個重要因素。

2.加強(qiáng)對DRG的培訓(xùn)。應(yīng)加強(qiáng)對財務(wù)人員的培訓(xùn)，使他們充分了解GRD制定的程序和工作原則。如有必要，在DRM支付費(fèi)用后，可以派遣DRM團(tuán)隊跟進(jìn)并評估HD醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)定期分析DRG數(shù)據(jù)，尋找醫(yī)院成本控制項目，不斷完善和優(yōu)化醫(yī)院成本控制體系。

（五）提升信息化技術(shù)保障能力

作為“DRG”支付系統(tǒng)的一部分，信息系統(tǒng)必須支持許多活動，如編碼和計算疾病成本。因此，從DRG的角度出發(fā)，加強(qiáng)IT支撐能力建設(shè)是提高公立醫(yī)院精細(xì)化管理能力的重要基礎(chǔ)。特別是公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對財務(wù)信息化的支持，建立良好的平臺數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)，實時獲取成本信息。以最有效的方式提高發(fā)現(xiàn)問題的速度，幫助相關(guān)單位盡快實現(xiàn)更好的成本管理目標(biāo)。

（六）完善績效獎勵機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對員工的職業(yè)道德要求越來越高，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員壓力過大，如果他們的薪水或發(fā)展前景與實際工作和期望相差甚遠(yuǎn)，他們可能會選擇離開。因此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)合理的激勵和薪酬機(jī)制，降低離職率，提高員工穩(wěn)定性，最終降低員工成本。在建立醫(yī)院薪酬分配制度時，我們還應(yīng)充分利用其他行業(yè)的成功經(jīng)驗和策略，特別注意以下原則：第一，必須確保薪酬制度公平。目前，醫(yī)院新的薪酬體系主要包括基本工資和各種福利補(bǔ)助，決定薪酬的主要因素是崗位、學(xué)歷、職稱等，這阻礙了管理者通過激勵使員工獲得薪酬。因此，醫(yī)院必須及時采取糾正措施，改變以往的會計政策，按工作量發(fā)放工資，并在計算工資時考慮成本回收率。第二，建立公平競爭制度。確保與競爭性征聘有關(guān)的所有聯(lián)系都是透明和公開的。對大多數(shù)員工來說，他們不僅關(guān)注物質(zhì)補(bǔ)償，還關(guān)注精神和文化需求。他們希望自己的價值體現(xiàn)在工作中，并通過工作來提高自己。因此，醫(yī)院必須為員工提供良好的工作環(huán)境，使員工在既能滿足醫(yī)院發(fā)展實際需要，又能滿足員工精神需求的條件下，提升和實現(xiàn)自身的價值觀。

五、結(jié)論

目前，我國正處于醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵階段。近年來，解決醫(yī)療服務(wù)的獲取和成本問題已成為中國政府保護(hù)人權(quán)的任務(wù)之一。DRG時代的到來，不僅為公立醫(yī)院的成本管理開辟了新的前景，也帶來了一系列問題。事實上，DRG在公立醫(yī)院成本管理中的最佳應(yīng)用可以有效地滿足“政府補(bǔ)貼、患者滿意度、醫(yī)療保險成本控制和醫(yī)院發(fā)展”的復(fù)雜需求。這樣，公立醫(yī)院可以在照顧公眾利益的同時確保其適應(yīng)性。