丁玉鑫，王先濱，牟景龍，邸金霖，高利權(quán)，潘軍英，王浩飏，張明明，譚曾德

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院推拿學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心，黑龍江哈爾濱 150040）

推拿學(xué)是中醫(yī)最具特色的臨床學(xué)科之一，是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的一門臨床主干課程，實(shí)踐和技能性強(qiáng)[1]。推拿手法是推拿學(xué)科的基本技能，是推拿臨床治療疾病的主要手段，是評(píng)定推拿科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[2,3]，須經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉方能在臨床上運(yùn)用自如。如何有效、高質(zhì)量掌握推拿學(xué)及推拿手法的理論知識(shí)和操作技能，并熟練應(yīng)用于臨床，是推拿學(xué)科的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。推拿手法實(shí)訓(xùn)是推拿手法教學(xué)的關(guān)鍵構(gòu)成部分，手法實(shí)訓(xùn)質(zhì)量直接影響學(xué)生以后的臨床實(shí)踐能力和崗位勝任力，直接關(guān)系到臨床療效的優(yōu)劣[5-7]。因此，如何使推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量得到有效提升，關(guān)系到推拿學(xué)學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，需要從事推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)人員的高度重視。通過(guò)反復(fù)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐，總結(jié)出可行、有效的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生把推拿理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，并通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐與改進(jìn)，將推拿醫(yī)學(xué)技術(shù)更好地轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼尼t(yī)學(xué)能力[8,9]。針對(duì)推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀，結(jié)合多院校實(shí)訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探索改革推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)觀念與策略，豐富推拿手法理論教學(xué)方法，改革實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，規(guī)范實(shí)訓(xùn)流程，更新實(shí)訓(xùn)教學(xué)手段與考核體系，模擬臨床實(shí)踐過(guò)程等，以提高推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)的效果和質(zhì)量。

1 改革推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)的觀念與策略

目前推拿手法教學(xué)重理論、輕實(shí)踐，學(xué)生即便掌握了手法理論知識(shí)，實(shí)際操作依然生疏、困難[10,11]。因此，推拿手法教學(xué)不能只聚焦于理論，還要進(jìn)一步重視推拿手法實(shí)踐，手法實(shí)踐與理論緊密聯(lián)系、相互促進(jìn)，才能使推拿學(xué)科良性發(fā)展。

實(shí)訓(xùn)課教師在推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中需轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育思想，以學(xué)生為主體，針對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容指引學(xué)生有方向性地自主學(xué)習(xí)，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，最大限度調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，啟發(fā)思維，使其積極思考、解決推拿手法實(shí)訓(xùn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和難點(diǎn)，領(lǐng)悟所學(xué)推拿手法的理論知識(shí)，熟練掌握推拿手法的操作方法與實(shí)踐應(yīng)用，逐步提高推拿手法實(shí)踐能力。

2 豐富推拿手法理論教學(xué)方法

理論指導(dǎo)實(shí)踐、理論與實(shí)踐相互促進(jìn)與提高是推拿手法學(xué)習(xí)與應(yīng)用的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的推拿手法理論教學(xué)形式相對(duì)單一、枯燥?；诹己玫睦碚摯龠M(jìn)指導(dǎo)實(shí)踐這一認(rèn)識(shí)，學(xué)生只有先有效掌握手法理論知識(shí)，才能進(jìn)行正確和規(guī)范的手法操作，因此有必要豐富手法理論的教學(xué)方式，根據(jù)不同專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)，選擇啟發(fā)式、參與式、討論式等不同的教學(xué)方式，將學(xué)生引入主動(dòng)學(xué)習(xí)和積極思考的狀態(tài)，理解和掌握所學(xué)手法理論知識(shí)點(diǎn)。如教師可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，課前讓學(xué)生借助學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)圖書館資源進(jìn)行自學(xué)。課前自學(xué)作為一種預(yù)習(xí)方式，可讓學(xué)生熟悉基礎(chǔ)內(nèi)容并發(fā)現(xiàn)難以理解的內(nèi)容。教師在課上對(duì)相關(guān)的重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行講述、解答、視頻展示、要點(diǎn)講述及演示，將手法直觀、形象、多樣化、近距離地展現(xiàn)給學(xué)生，使所講內(nèi)容生動(dòng)、全面，學(xué)生也更容易聽懂。還可通過(guò)學(xué)生間討論加深對(duì)問(wèn)題的理解，教師還可提出手法應(yīng)用的注意事項(xiàng)、適用范圍、使用方式等問(wèn)題，學(xué)生帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)和實(shí)訓(xùn)練習(xí)，教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)和實(shí)訓(xùn)練習(xí)的情況予以有針對(duì)性的指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)反饋，以提高學(xué)習(xí)效率[12,13]。除運(yùn)用合適的教學(xué)方式外，教師還要督促學(xué)生多看、多練、多思考。熟練掌握推拿手法需要反復(fù)觀看學(xué)習(xí)、不斷練習(xí)、時(shí)刻思考總結(jié)。學(xué)生掌握手法理論知識(shí)后，要細(xì)心觀察教師的操作演示，加深對(duì)手法細(xì)節(jié)的觀察和記憶，對(duì)比自身和教師手法操作的不同點(diǎn)，逐步完善手法操作技能。除此之外，還需要反復(fù)進(jìn)行臨床實(shí)踐訓(xùn)練，并不斷領(lǐng)悟和體會(huì)不同手法的技巧特征，時(shí)時(shí)思考，認(rèn)真總結(jié)、理解和消化，將手法嫻熟、靈活地應(yīng)用于臨床，真正做到理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，達(dá)到“機(jī)觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”的境界，以實(shí)現(xiàn)推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3 改革推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式

目前的推拿手法教學(xué)模式是課堂講授手法理論，視頻演示手法操作，學(xué)生聽課、看視頻，手法練習(xí)的時(shí)間和次數(shù)很少，手法的實(shí)踐基礎(chǔ)較差。手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)在實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行，教師講解并演示手法的分解和連貫動(dòng)作、動(dòng)作要領(lǐng)、操作方法及臨床應(yīng)用等，并指導(dǎo)學(xué)生集中練習(xí)手法的實(shí)訓(xùn)模式，目的是集中時(shí)間強(qiáng)化練習(xí)，讓學(xué)生掌握手法的動(dòng)作要領(lǐng)和操作方法。然而無(wú)條件服從教師指導(dǎo)及刻板機(jī)械的手法練習(xí)，易使學(xué)生產(chǎn)生厭倦感，不能持續(xù)進(jìn)行手法練習(xí)，導(dǎo)致手法練習(xí)不到位[14]。實(shí)訓(xùn)模式單一，課堂枯燥,學(xué)生難以理解、掌握手法的技巧和精髓。實(shí)訓(xùn)課教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生間缺乏有效的交流、溝通與互動(dòng)，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生手法操作的積極性。另外，理論和實(shí)訓(xùn)教學(xué)在不同時(shí)間、地點(diǎn)或不同教師之間進(jìn)行，理論和實(shí)踐教學(xué)相對(duì)分離，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)訓(xùn)時(shí)忘記所學(xué)理論知識(shí)，還要占用時(shí)間復(fù)習(xí)，既浪費(fèi)學(xué)時(shí)，又明顯影響實(shí)訓(xùn)效果和質(zhì)量。因此，可研究探索理論、實(shí)訓(xùn)、實(shí)踐統(tǒng)一進(jìn)行的教學(xué)模式，教師不僅進(jìn)行理論講授、手法演示，還要讓學(xué)生體驗(yàn)教師手法操作的形態(tài)、力度、頻率、功力等刺激信號(hào)。相反，學(xué)生在手法練習(xí)到一定的熟練程度后，也讓教師逐個(gè)體驗(yàn)學(xué)生的手法操作，感受學(xué)生手法的形態(tài)、力度、頻率、功力等，并對(duì)手法操作的缺陷和薄弱之處對(duì)癥下藥，進(jìn)而提高學(xué)生手法實(shí)訓(xùn)練習(xí)水平[15-19]。并結(jié)合臨床病例，將手法的理論、操作及討論同時(shí)、同地、同師進(jìn)行，“教、學(xué)、做、練、用”合一，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，加深理解，并對(duì)臨床治療有更深的體會(huì)，最大限度發(fā)揮教與學(xué)的作用，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量[20,21]。

4 規(guī)范推拿手法實(shí)訓(xùn)流程

規(guī)范設(shè)計(jì)推拿手法實(shí)訓(xùn)流程，按照理論回顧、手法演示、練習(xí)手法與指導(dǎo)糾錯(cuò)、體驗(yàn)手法與練習(xí)提高、總結(jié)和點(diǎn)評(píng)的流程逐步進(jìn)行。（1）理論回顧。教師帶領(lǐng)學(xué)生回顧復(fù)習(xí)手法的動(dòng)作要領(lǐng)、操作方法及臨床應(yīng)用等知識(shí)。（2）手法演示。教師對(duì)手法進(jìn)行分解和連貫動(dòng)作的操作演示，并將手法范例錄入推拿手法訓(xùn)練考評(píng)系統(tǒng)，同時(shí)講述手法注意事項(xiàng)，學(xué)生邊觀摩邊模仿，最后向?qū)W生演示易出現(xiàn)的各種不規(guī)范及錯(cuò)誤操作，指出問(wèn)題所在。（3）練習(xí)手法與指導(dǎo)糾錯(cuò)。學(xué)生根據(jù)教師的演示分小組練習(xí)手法，手法操作相對(duì)熟練后，學(xué)生互相作為醫(yī)生和“病人”進(jìn)行手法治療操作，并與手法訓(xùn)練考評(píng)系統(tǒng)中的手法范例對(duì)照，以求達(dá)到“與師形似”。練習(xí)期間，教師對(duì)操作不規(guī)范的手法進(jìn)行糾正和進(jìn)一步指導(dǎo)，最終使學(xué)生理解、掌握所實(shí)訓(xùn)手法的要領(lǐng)與操作。（4）體驗(yàn)手法與練習(xí)提高。教師對(duì)學(xué)生手法糾錯(cuò)并進(jìn)一步指導(dǎo)后，直接在學(xué)生身體的適當(dāng)部位操作此推拿手法，使學(xué)生直接體會(huì)規(guī)范手法操作的感覺，以逐步糾正和改進(jìn)自身手法，反復(fù)練習(xí)，以重建正確的手法記憶。并對(duì)意念、動(dòng)作與氣力的統(tǒng)一協(xié)調(diào)進(jìn)行練習(xí)和體悟，形神俱練，并在教師身上操作，使教師感受學(xué)生的手法，再次提出針對(duì)性意見，使學(xué)生更好地理解、掌握手法技巧和精髓，逐步實(shí)現(xiàn)手法形態(tài)、力量和技巧的融合，達(dá)到持久、有力、均勻、柔和、深透的基本要求[2,5,18]。（5）總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。教師對(duì)各小組學(xué)生手法實(shí)訓(xùn)的總體情況進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生在手法實(shí)訓(xùn)練習(xí)過(guò)程中存在的普遍問(wèn)題與不足之處，以促使學(xué)生加強(qiáng)課下手法練習(xí)，逐步改善。通過(guò)整個(gè)實(shí)訓(xùn)過(guò)程，學(xué)生真切感受到理論與實(shí)踐的相互促進(jìn)作用，有利于以后在推拿臨床實(shí)踐中逐漸提高理論水平和臨床能力。

5 與時(shí)俱進(jìn)，更新、豐富推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)手段

實(shí)訓(xùn)教學(xué)手段不及時(shí)更新會(huì)在一定程度上影響學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，使實(shí)訓(xùn)效果大打折扣。如何把信息化教學(xué)手段融入推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，不斷提高學(xué)生的推拿手法水平，是每個(gè)推拿教師經(jīng)常思考的問(wèn)題[22]。提高手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果，需要與時(shí)俱進(jìn)地引入新設(shè)備、新技術(shù)。教學(xué)實(shí)訓(xùn)室介入多媒體，可在手法實(shí)訓(xùn)中發(fā)揮很大的優(yōu)勢(shì)。

多媒體展示生動(dòng)、形象，內(nèi)容表現(xiàn)形式豐富多樣，有利于學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的感性認(rèn)識(shí)和理解認(rèn)知，提高學(xué)習(xí)興趣。應(yīng)用多媒體設(shè)備適時(shí)、多次演示手法，播放推拿手法講解及手法應(yīng)用于臨床不同疾病及病人不同病位的過(guò)程，使實(shí)訓(xùn)課程更具吸引力，學(xué)生參與的積極性高。在多媒體播放過(guò)程中，學(xué)生觀看模仿、參照練習(xí)、對(duì)比差異、發(fā)現(xiàn)不足、分析原因、及時(shí)糾錯(cuò)，對(duì)所學(xué)所練手法逐步體會(huì)與領(lǐng)悟，增強(qiáng)理解記憶，加深印象，總結(jié)提高[23]。多媒體設(shè)備的重復(fù)演示也替代教師的重復(fù)勞動(dòng)，讓教師有更多的時(shí)間指導(dǎo)練習(xí)。除此之外，還可應(yīng)用推拿手法訓(xùn)練考評(píng)系統(tǒng)進(jìn)行手法教學(xué)與評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)學(xué)生手法操作的頻率、力度、方向、波形、振幅等參數(shù)的采集，分析評(píng)價(jià)學(xué)生手法的各項(xiàng)指標(biāo)，使手法實(shí)訓(xùn)過(guò)程直觀、科學(xué)、規(guī)范[24]。利用現(xiàn)代通信技術(shù)平臺(tái)，使實(shí)訓(xùn)內(nèi)容、操作情況及存在的問(wèn)題等形成互動(dòng)，并隨時(shí)解答學(xué)生的各種問(wèn)題，也能很好地提高教學(xué)效率與教學(xué)質(zhì)量[25,26]。

6 改革推拿手法實(shí)訓(xùn)考核體系

把學(xué)生培養(yǎng)成理論基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床實(shí)踐能力強(qiáng)、具備良好發(fā)展?jié)摿Φ闹嗅t(yī)推拿專業(yè)人才是推拿學(xué)和推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)的目的和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。為促進(jìn)學(xué)生積極學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)此長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，推拿學(xué)和推拿手法實(shí)訓(xùn)考核在內(nèi)容上應(yīng)同時(shí)包含理論知識(shí)和實(shí)踐能力。現(xiàn)用的推拿學(xué)考評(píng)以推拿學(xué)理論知識(shí)考核為主，分平時(shí)成績(jī)和期末成績(jī)，考核形式為卷面答題，推拿手法實(shí)訓(xùn)及手法的臨床實(shí)踐操作不做單獨(dú)考核。這種考評(píng)內(nèi)容和方式重理論輕實(shí)踐，實(shí)訓(xùn)和實(shí)踐操作考核占比過(guò)低甚至直接被忽略，評(píng)價(jià)片面，主觀性強(qiáng)，難以反映學(xué)生學(xué)習(xí)的真實(shí)效果，難以體現(xiàn)學(xué)生手法掌握的真實(shí)水平，嚴(yán)重阻礙學(xué)生進(jìn)行手法實(shí)訓(xùn)練習(xí)和手法臨床實(shí)踐的積極性，不利于使學(xué)生手法水平和臨床實(shí)踐能力得到有效提高，實(shí)訓(xùn)考核效果差[27]。因此，改變考核評(píng)價(jià)方式勢(shì)在必行，在考核時(shí)將能力、知識(shí)和素質(zhì)共同作為成績(jī)考核項(xiàng)目。因此應(yīng)當(dāng)重視技能考核，加大技能考核在期末考試中的比重，這樣有利于讓學(xué)生重視實(shí)踐，防止高分低能，提高學(xué)生實(shí)踐能力[28]?？己耸嵌酱賹W(xué)生勤于學(xué)習(xí)、練習(xí)手法的手段，只在期末結(jié)課時(shí)實(shí)施考核的方式容易使學(xué)生平時(shí)懶于手法練習(xí)，等到臨床實(shí)習(xí)時(shí)，曾經(jīng)學(xué)過(guò)的推拿手法已經(jīng)十分生疏[29]。根據(jù)推拿學(xué)科特點(diǎn)，應(yīng)對(duì)理論和手法實(shí)踐分別進(jìn)行考核，并為其設(shè)置科學(xué)的權(quán)重比例，以促使學(xué)生綜合能力有質(zhì)的提升。為了督促學(xué)生訓(xùn)練，針對(duì)推拿手法整體流暢度及應(yīng)用效果客觀評(píng)價(jià)，緊密結(jié)合現(xiàn)代儀器設(shè)備，采用推拿手法訓(xùn)練考評(píng)系統(tǒng)進(jìn)行練習(xí)，通過(guò)手法動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與波形的采集，提高教學(xué)效率與質(zhì)量[12,26]，并結(jié)合教師目測(cè)、病人及教師親自感受學(xué)生的手法，對(duì)學(xué)生推拿手法的各項(xiàng)力學(xué)參數(shù)、整體流暢度及應(yīng)用效果等進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，考核合格可進(jìn)行人體操作，使學(xué)生之間互相練習(xí)的熱情增長(zhǎng)，對(duì)手法的促進(jìn)大有助力。

目前的推拿手法實(shí)訓(xùn)考核只注重手法形態(tài)而缺少對(duì)手法應(yīng)用療效的評(píng)價(jià)，但在臨床實(shí)踐中，單純形態(tài)正確的推拿手法未必能達(dá)到效應(yīng)閾值，臨床治療的目的是取得療效，單純手法動(dòng)作形態(tài)的正確不代表療效出色。因此手法能否治療疾病也應(yīng)當(dāng)納入推拿手法實(shí)訓(xùn)考核的標(biāo)準(zhǔn)中，既能加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)手法的思考，也會(huì)對(duì)以后的臨床工作大有裨益。

7 模擬、感受臨床診療和實(shí)踐過(guò)程

在推拿手法實(shí)訓(xùn)時(shí)采用模擬臨床診療過(guò)程的方法，讓學(xué)生更好地面對(duì)、感受臨床診療過(guò)程，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力?？蛇x擇典型的疾病病例，在教師的指導(dǎo)和監(jiān)督下，同組學(xué)生之間彼此模擬病人和醫(yī)生，模擬診斷和推拿治療，學(xué)生直觀感受醫(yī)生的診療過(guò)程，加深對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)手法的理解與思考。這樣的手法實(shí)訓(xùn)實(shí)踐方式能促進(jìn)學(xué)生積極進(jìn)行手法練習(xí)和參與臨床診療實(shí)踐，提高實(shí)訓(xùn)效率，熟練掌握、領(lǐng)悟推拿手法的獨(dú)特技巧，熟能生巧，由“手到”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶氖趾弦弧盵22]。同時(shí)，模擬臨床診療過(guò)程也有利于學(xué)生將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免出現(xiàn)兩者脫節(jié)的現(xiàn)象，強(qiáng)化學(xué)生的臨床綜合能力。

推拿是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，推拿手法實(shí)訓(xùn)課程對(duì)培養(yǎng)具備合格崗位勝任力的推拿醫(yī)師至關(guān)重要[30]。通過(guò)對(duì)推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革的探索與應(yīng)用研究，逐步改進(jìn)推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)的模式和方法，逐步優(yōu)化推拿手法實(shí)訓(xùn)過(guò)程，強(qiáng)化手法實(shí)踐應(yīng)用，以切實(shí)提高學(xué)生的推拿手法操作能力及推拿學(xué)總體教學(xué)質(zhì)量。