閆俊杰， 綦文婧， 李 佳， 王美玉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 感染熱病科， 北京， 100078）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情常態(tài)化期間，科學(xué)的防控管理是遏制病毒傳播和擴(kuò)散的有效手段［1］。綜合醫(yī)院是發(fā)生病毒傳染的高風(fēng)險(xiǎn)場合，加強(qiáng)院感防控管理，嚴(yán)防疫情院內(nèi)傳播，院內(nèi)落實(shí)好新冠肺炎的排查及醫(yī)院感染專項(xiàng)工作，完善并落實(shí)醫(yī)院三級(jí)預(yù)檢分診，嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的就診流程，高效的完成疫情相關(guān)篩查及醫(yī)院防控工作。本研究就新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就診流程及護(hù)理管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 背景

受新冠肺炎疫情影響，2021年1月醫(yī)院發(fā)熱門診重新組建，承擔(dān)醫(yī)院發(fā)熱患者新冠肺炎篩查及發(fā)熱患者的診斷及治療。發(fā)熱門診自重組以來共接診患者12 978人次，其中，轉(zhuǎn)至急診及病房的危重癥發(fā)熱患者總?cè)藬?shù)有405人；留觀疑似病例總數(shù)為256人，確診新冠肺炎病例為2人。

2 發(fā)熱門診的管理措施

2.1 發(fā)熱門診布局

醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的感染熱病中心，分為肝炎門診、腸道門診、發(fā)熱門診。發(fā)熱門診建筑布局采用“三區(qū)兩通道”的方式，以減少醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。三區(qū)即清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，兩通道是指醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)務(wù)人員通道通行，與患者通道無交叉，各區(qū)域保潔物品專用［3］?；颊呓?jīng)患者通道于發(fā)熱門診就診，發(fā)熱門診設(shè)有獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、方艙CT室、核算采集室、采血室、輸液室、單獨(dú)的觀察室、搶救室、患者衛(wèi)生間等，掛號(hào)、收費(fèi)、化驗(yàn)、取藥、檢查在同一區(qū)域單向完成，就診全程閉環(huán)管理，避免交叉感染，并在各個(gè)區(qū)域及通道出入口處有明顯標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防誤入［4］。

2.2 人員組織管理

發(fā)熱門診籌建以來，以醫(yī)院黨委書記、院長為疫情防控第一責(zé)任人，同時(shí)成立新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌部署醫(yī)院防控工作。護(hù)理部主要負(fù)責(zé)管理護(hù)理保障，發(fā)熱門診護(hù)士長是由疫情初期隨中國中醫(yī)國家醫(yī)療隊(duì)前往武漢支援、有著豐富的抗疫臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，同時(shí)從臨床科室中選拔一批較強(qiáng)工作能力及過硬心理素質(zhì)的護(hù)士至發(fā)熱門診工作。排班依照24小時(shí)值班，考慮日常工作量及個(gè)人生理需求和人員儲(chǔ)備進(jìn)行排班，以便能夠應(yīng)付突發(fā)情況及合理安排護(hù)理人員輪休。

2.3 護(hù)士入崗培訓(xùn)

發(fā)熱門診護(hù)士注重職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，包括職業(yè)道德、職業(yè)思想、職業(yè)行為、職業(yè)技能等，通過培訓(xùn)來提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)［5］。發(fā)熱門診護(hù)士上崗前，經(jīng)過護(hù)理部審核，同時(shí)學(xué)習(xí)并熟悉掌握《冠狀病毒醫(yī)院感染控制》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒肺炎預(yù)防手冊(cè)》等知識(shí)，同時(shí)能夠熟練穿脫防護(hù)服和科學(xué)規(guī)范采集咽拭子，并由護(hù)士長考核合格且經(jīng)過崗前培訓(xùn)后方可上崗。崗前培訓(xùn)包括發(fā)熱門診預(yù)診分診流程、每日更新當(dāng)日中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、護(hù)理工作安排計(jì)劃、職業(yè)防護(hù)和消毒隔離等規(guī)章制度以及防護(hù)用品的規(guī)范使用。

2.4 落實(shí)感染防控措施

科學(xué)足備的防護(hù)措施對(duì)于防止病原體的傳播至關(guān)重要［6］。①發(fā)熱門診在崗醫(yī)護(hù)人員根據(jù)疫情防控需要配備醫(yī)用防護(hù)服、N95口罩、醫(yī)用外科口罩、一次性隔離衣、防護(hù)面屏、鞋套、手套等，每日盤點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充，根據(jù)院感防控科學(xué)合理規(guī)范發(fā)熱門診防護(hù)級(jí)別。②所有人員按照國家及醫(yī)院要求選取防護(hù)用品；工作中醫(yī)護(hù)人員互相監(jiān)督，做好手衛(wèi)生和個(gè)人職業(yè)防護(hù)。③關(guān)閉感染大樓中央空調(diào)系統(tǒng)，安裝空氣消毒器，每日定時(shí)消毒，并做好消毒登記［7］；地面、物表每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2次。④各類醫(yī)療器械，如體溫表、護(hù)目鏡、止血帶、治療盤等用500 mg/L含氯消毒劑單獨(dú)浸泡30 min，后晾干備用；聽診器、血壓計(jì)、脈氧儀用75%酒精噴拭消毒。

3 發(fā)熱門診就醫(yī)流程的優(yōu)化管理

3.1 預(yù)檢分診

任何人員進(jìn)入發(fā)熱門診均需測量體溫，護(hù)士提醒患者和家屬主動(dòng)報(bào)告中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或確診患者接觸史及接否接觸相同癥狀患者［8］，并完成“北京健康寶”掃碼及疫情防控行程卡的填寫，同時(shí)預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)所有來院就診的患者及陪同人員測量體溫，根據(jù)當(dāng)日更新的流行病學(xué)調(diào)查表詢問流行病學(xué)史，強(qiáng)調(diào)不如實(shí)告知的法律后果，并簽署個(gè)人承諾書；②詳細(xì)登記患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式、發(fā)病時(shí)間、癥狀體征等相關(guān)信息，正確指引患者就診；③對(duì)于急危重癥發(fā)熱患者，評(píng)估病情，完善新冠肺炎篩查，維持生命體征及對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，待排除新冠肺炎后立即聯(lián)系急診科醫(yī)師，并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)送至急診診療；④所有患者和陪同人員均需全程依據(jù)防疫政策正確佩戴醫(yī)用口罩。

3.2 就診、候診管理

完成流行病學(xué)調(diào)查無異常的患者引導(dǎo)其于掛號(hào)處掛號(hào)，掛號(hào)完成后指引其于診室就診，嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一患”制度，為預(yù)防人群交叉感染，病情平穩(wěn)可自行活動(dòng)的患者盡量不需陪護(hù)，病情危重活動(dòng)不便患者，陪同人員完成流行病學(xué)調(diào)查無異常后可由留一人陪護(hù)；患者就診完成后于診區(qū)內(nèi)完成繳費(fèi)，并于核酸采集室、采血室、方艙CT室完成檢查；多名患者同時(shí)在發(fā)熱門診時(shí)，指導(dǎo)患者在相應(yīng)區(qū)域等候，注意提醒患者保持 “一米線”距離，正確佩戴口罩，期間盡量避免飲食飲水，避免不必要的交談等，防止就診患者間交叉感染。待檢查完善后由醫(yī)生完善診斷及診治，患者從就診掛號(hào)、繳費(fèi)、檢測、治療過程中全程在發(fā)熱門診完成，實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)熱患者的閉環(huán)管理。

3.3 患者分層管理

醫(yī)生、護(hù)士依據(jù)新冠肺炎疫情防控工作相關(guān)文件和患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及對(duì)患者生命體征及病情的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的分層管理。

3.3.1 一般患者管理：患者病情平穩(wěn)的依據(jù)相關(guān)規(guī)定，完善3+1及相應(yīng)檢查，依據(jù)醫(yī)師的建議囑患者可離院或轉(zhuǎn)診。

3.3.2 危重患者管理：發(fā)熱門診設(shè)搶救室，備有必要搶救藥品及搶救設(shè)備，以備患者病情突然惡化及病?；颊吲R時(shí)搶救使用，同時(shí)制定完善的院內(nèi)會(huì)診制度，重癥患者需嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于需要轉(zhuǎn)至病房或急診的患者，護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知相應(yīng)科室，確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事宜，全程護(hù)送，并在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意觀察患者病情變化，與病房護(hù)士或急診護(hù)士做好交接。護(hù)理部作為醫(yī)院的主要職能部門之一，實(shí)施了以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的應(yīng)急管理策略，確保了及時(shí)、有序、安全、高效的集中搶救。未來，應(yīng)急管理部門還應(yīng)考慮開展前瞻性培訓(xùn)和演練，在以護(hù)士長為主的現(xiàn)有綜合應(yīng)急梯隊(duì)基礎(chǔ)上，建立各類公共事件的人才梯隊(duì)，規(guī)范新醫(yī)院區(qū)和新病房的流程［9］。

3.3.3 疑似病例管理：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和院內(nèi)專家組會(huì)診制，對(duì)于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似病例，立即引導(dǎo)其至留觀室進(jìn)行隔離治療，專家組組織多學(xué)科會(huì)診，仍考慮疑似病例者，在2 h內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，24 h后復(fù)查新冠病毒核酸檢測，進(jìn)行進(jìn)一步診治。

3.3.4 確診病例管理：聯(lián)系感染辦2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，醫(yī)務(wù)處聯(lián)系區(qū)委建委轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，護(hù)士配合接診醫(yī)師完成患者由發(fā)熱門診至轉(zhuǎn)運(yùn)車輛的工作，轉(zhuǎn)運(yùn)完成后對(duì)隔離區(qū)域進(jìn)行終末消毒。

3.3.5 封管控區(qū)就診患者的管理：病情平穩(wěn)的患者聯(lián)系醫(yī)務(wù)處120閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療；孕產(chǎn)婦由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)120閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行治療；急危重癥患者立即送至急診應(yīng)急隔離搶救室，醫(yī)護(hù)人員在二級(jí)防護(hù)下第一時(shí)間開展救治，立即完善核酸啟動(dòng)應(yīng)急處置流程，按實(shí)際情況請(qǐng)內(nèi)科二線或組織多學(xué)科會(huì)診，確認(rèn)急診手術(shù)按醫(yī)院相關(guān)流程手術(shù)治療及收入院流程治療。

4 小結(jié)

發(fā)熱門診是發(fā)現(xiàn)和診治呼吸道傳染病患者的首道關(guān)口，具有“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療”的重要功能［10］。發(fā)熱門診合理的空間布局、功能區(qū)劃分、人力資源調(diào)配、相關(guān)的流程培訓(xùn)、患者健康宣教以及物資和設(shè)備管理等，有助于落實(shí)新冠肺炎的排查及醫(yī)院感染專項(xiàng)工作［11］。新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間，發(fā)熱門診護(hù)理管理是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)、充滿未知的護(hù)理過程，熟練掌握不同分層診療患者的診療流程和制度，工作才能順利、流暢的完成，面對(duì)危重患者、疑似病例及確診病例才能各司其職，使轉(zhuǎn)運(yùn)井然有序，守好院感防控的第一道關(guān)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)“零交叉感染”的目標(biāo)。有研究［12］通過德爾菲法和層級(jí)分析法構(gòu)建發(fā)熱門診護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，通過研究表明護(hù)理人員的健康管理和醫(yī)療廢物的消毒隔離處理最為重要，其次是護(hù)理崗位管理和人員培訓(xùn)、設(shè)備配置和管理以及病人會(huì)診管理和護(hù)理。發(fā)熱門診護(hù)理管理制度的優(yōu)化，有助于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。同時(shí)奧馬哈系統(tǒng)為新冠肺炎患者診斷、規(guī)劃和實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提供了有效的指導(dǎo)方針，并能對(duì)患者護(hù)理提供循證依據(jù)［13］。門診是醫(yī)院收治患者的重要關(guān)口，尤其在新冠肺炎疫情常態(tài)化期間，發(fā)熱門診的就醫(yī)流程及管理措施要緊跟循證依據(jù)調(diào)整護(hù)理管理策略，尋找更優(yōu)解決方案。