張吉祥，武 漢

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以骨髓中克隆性漿細(xì)胞的異常增殖為特征，導(dǎo)致骨破壞，腎急性損傷，貧血，并伴有高鈣血癥。骨破壞是MM最常見(jiàn)的特征，大約2/3的患者在診斷時(shí)存在，且?guī)缀跛谢颊叨紩?huì)在病程中的某個(gè)階段發(fā)生。盡管近幾十年來(lái)MM的治療取得了顯著的進(jìn)展，但實(shí)際上，骨破壞嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活質(zhì)量，是發(fā)病和死亡的主要原因[1]。在過(guò)去的10-20年里，成像技術(shù)取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，我們開(kāi)始更廣泛地使用核磁共振成像(MRI)和氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(FDG-PET/CT)來(lái)診斷多發(fā)性骨髓瘤的骨病變以及評(píng)估骨髓浸潤(rùn)。

1 MRI

MRI是基于對(duì)組織成分的水和脂肪含量的檢查，與其他成像方法相比，它對(duì)早期發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)具有更高的敏感性。因此，MRI檢測(cè)骨髓瘤患者的骨質(zhì)受累比骨髓瘤相關(guān)的骨質(zhì)破壞更早。一般來(lái)說(shuō)，MM病變?cè)赥1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)和短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short time inversion recovery,STIR) 序列圖像中則表現(xiàn)為高信號(hào)，在釓增強(qiáng)圖像上常有增強(qiáng)。到目前為止，骨髓瘤骨髓受累的五種MRI模式已被確認(rèn)：正常的骨髓外觀、局灶型(陽(yáng)性的病灶被認(rèn)為是直徑≥5毫米的病變)、均勻的彌漫型、混合型(彌漫性和局灶型混合浸潤(rùn))，椒鹽型[2]。

大量研究表明，MRI在檢測(cè)局灶型病變方面優(yōu)于WBXR[3]，診斷性能與CT和PET/CT相當(dāng)，一些研究顯示出MRI更有優(yōu)勢(shì)[4-8]。而且，MRI比PET/CT更適合檢測(cè)彌漫性骨髓受累的情況[6-7,9]。脊柱和盆骨的核磁共振可以檢測(cè)到約90%的MM的局灶性病變，所以可在沒(méi)有全身核磁共振時(shí)派上用場(chǎng)[2]。另外，大多數(shù)研究表明不同的骨髓瘤浸潤(rùn)模式與預(yù)后之間存在相關(guān)性，尤其是彌漫性骨髓浸潤(rùn)模式[10-11]。

惡性骨折和良性骨折很難用傳統(tǒng)的X光片或CT影像區(qū)分，除非有明顯的惡性腫瘤征象。而MR成像是判斷椎體塌陷原因的首選方案[12]。在核磁共振掃描中，良性病因的近期骨折的骨髓水腫和出血可能與惡性病因的骨折的表現(xiàn)相似。在MR檢查結(jié)果尚不明朗的情況下，4周內(nèi)的重復(fù)MR成像檢查能給出答案：良性骨折的改變將消失，而惡性骨折的改變將會(huì)一直持續(xù)，甚至繼續(xù)發(fā)展下去。除此之外，脊柱溶骨性病變的骨外腫塊可能進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊柱，必須及時(shí)介入預(yù)防永久性神經(jīng)功能障礙。而核磁共振是評(píng)估中軸骨骼的骨髓瘤患者疼痛性病變以及檢測(cè)脊髓壓迫的首選程序[2]。因此核磁共振檢查在骨髓瘤患者的診斷中有著相當(dāng)重要的作用。

雖然核磁共振成像相比其他檢查方法具有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性，包括采集時(shí)間長(zhǎng)、成本高、需排除體內(nèi)有金屬裝置的病人、幽閉恐懼癥病人以及視野有限等。另外，在評(píng)估預(yù)后方面，與PET/CT相比，對(duì)治療有積極反應(yīng)的患者M(jìn)RI結(jié)果變化更慢[13-14]。

2 PET/CT

18F-FDG PET/CT是使用放射性標(biāo)記的18F-FDG進(jìn)行的，使用全身CT和18F-FDG可同時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行形態(tài)和功能評(píng)估。它能以高靈敏度和高特異性揭示骨髓受累情況，并能在任何可識(shí)別的骨質(zhì)變化之前早期發(fā)現(xiàn)MM。

18F-FDG PET/CT的診斷敏感性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的X射線(xiàn)，在很大程度上與全身MRI一樣敏感，有研究表明PET/CT檢測(cè)骨髓瘤的敏感性為76-97%之間[15-17]，在檢測(cè)彌漫性骨髓浸潤(rùn)方面僅遜于MRI[6,9]。最近一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估MM患者全身MRI和18F-FDG PET/CT診斷準(zhǔn)確性的Meta分析報(bào)告中顯示，18F-FDG PET/CT的特異性明顯更高，而全身MRI的敏感性更高[18]。并且，相比MRI，PET/CT可以更好地檢測(cè)髓外疾病(extramedullary disease,EMD)，其靈敏度幾乎為100%[19]。

相當(dāng)重要的是，基于18F-FDG PET/CT可區(qū)分代謝活躍和不活躍疾病的能力，它可用于確定新診斷和復(fù)發(fā)或難治的多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后，該技術(shù)現(xiàn)在是評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療對(duì)骨髓瘤細(xì)胞代謝影響的首選功能成像方式[20]。

然而，PET/CT也有一些局限性，它的常規(guī)使用仍然受到各種因素的阻礙，包括高成本、國(guó)家之間的報(bào)銷(xiāo)差異、有限的可用性等[21-23]。此外，在對(duì)18F-FDG PET/CT掃描結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)，應(yīng)考慮到假陰性(如存在高血糖、或使用大劑量類(lèi)固醇)以及假陽(yáng)性(如由于炎癥、手術(shù)后的部位、近期使用化療或骨折)結(jié)果的可能性。特別注意的是，假陰性?huà)呙杞Y(jié)果可能與患者存在高血糖或最近使用大劑量類(lèi)固醇而導(dǎo)致暫時(shí)的代謝抑制有關(guān)[20]。但18F-FDG-PET/CT的最主要局限性是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成像標(biāo)準(zhǔn)和觀察者之間對(duì)結(jié)果解釋的可重復(fù)性，目前對(duì)18F-FDG-PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)化制定仍在進(jìn)行中。

3 新型MRI成像技術(shù)

雖然在MM患者的診斷以及治療過(guò)程中，常規(guī)MRI檢測(cè)到的骨病變可以顯示出浸潤(rùn)模式和病灶數(shù)量或大小的演變，但Bannas等人[24]發(fā)現(xiàn)在接受造血干細(xì)胞移植后的的病人中，全身MRI 的診斷敏感性為 63.6%，特異性為 86.4%，相比于標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)說(shuō)，這對(duì)于評(píng)估治療反應(yīng)是不夠的。傳統(tǒng)MRI使用形態(tài)學(xué)和尺寸標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨髓瘤病灶的反應(yīng)面臨著局限性，因此可以使用功能性MRI成像技術(shù)。比如一些新的MRI技術(shù)，如動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhanced,DCE)核磁以及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)核磁，它們整合了形態(tài)和功能信息，這對(duì)于區(qū)分活動(dòng)性和非活動(dòng)性病變很重要，可以更好地評(píng)估和監(jiān)測(cè)多發(fā)性骨髓瘤患者治療后的反應(yīng)[25-26]。使用DWI和隱含的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值代表了一種評(píng)估骨浸潤(rùn)嚴(yán)重程度的定量方法，與其他癌癥相比，多發(fā)性骨髓瘤患者治療前較高的骨髓ADC值與較高的骨髓腫瘤漿細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[27]。此外ADC值還可作為一個(gè)預(yù)后因素，較高的ADC值與較短的無(wú)進(jìn)展生存期以及較差的總生存率相關(guān)[27]。

DCE-MRI需要專(zhuān)門(mén)的軟件進(jìn)行評(píng)估和量化，而軟件的采購(gòu)成本很高，并且即使使用相同的源數(shù)據(jù)，不同的供應(yīng)商也會(huì)產(chǎn)生不一致的量化結(jié)果。未來(lái)需要標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集和分析方法來(lái)幫助DWI和DCE-MRI的廣泛實(shí)施，并且需要前瞻性的分析來(lái)指導(dǎo)臨床中使用這些技術(shù)并提高可重復(fù)性。

4 PET/CT新型示蹤劑的發(fā)展

為了克服18F-FDG的局限性，一些新型示蹤劑已被研究且用于檢測(cè)MM，并且其中一些示蹤劑已經(jīng)提供了有希望的結(jié)果，如18F-choline[28]、11C-choline[28][29]、11C-methionine[30]、68Ga-pentixafor[31]和89Zr-Daratumumab[32]，它們?cè)谠\斷性能或評(píng)估預(yù)后方面可能優(yōu)于18F-FDG。但目前的大多數(shù)研究是基于小規(guī)模的患者群，因此這些證據(jù)需要在進(jìn)一步的前瞻性臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證[33]。

5 PET/MRI的未來(lái)

PET和MRI的結(jié)合(PET/MRI)是新興的影像學(xué)技術(shù)，形態(tài)學(xué)和功能性MRI序列與18F-FDG PET/CT代謝圖像的結(jié)合為檢測(cè)MM患者局灶性骨病變提供了最佳的診斷性能[34]。此外，對(duì)于已經(jīng)獲得治療后完全緩解的患者，這種技術(shù)可能能夠定位疾病活動(dòng)的殘留部位，因此可能有助于指導(dǎo)未來(lái)的治療[2]。因此，PET/MRI混合成像可能是未來(lái)MM患者的最佳成像方式。

MRI具有良好的軟組織對(duì)比度，是評(píng)估骨髓浸潤(rùn)的首選方式，PET/CT結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)信息來(lái)確定MM的疾病活動(dòng)并更好的評(píng)估治療反應(yīng)，新興影像技術(shù)的不斷發(fā)展為更早期準(zhǔn)確診斷MM以及更精準(zhǔn)的評(píng)估患者預(yù)后帶來(lái)了可能性。綜上所述，在 MM的診斷和治療中，各種影像學(xué)技術(shù)均發(fā)揮著重要作用，為MM的精準(zhǔn)診斷和預(yù)后評(píng)估提供了可靠的依據(jù)。未來(lái)，這些技術(shù)可能將作為常規(guī)手段在MM的診斷與治療中發(fā)揮重要作用。