曾永芬 程祝強(qiáng)

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院疼痛科，南京 210002）

1.一般資料

病例：女性，48 歲，因“腹部疼痛半年余，加重伴腰背部疼痛1 月”入院。病人2022 年3 月因腹部不適行上腹部增強(qiáng)CT 檢查，結(jié)果顯示：胰腺體尾部占位，同月行“胰體尾切除+脾切除+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理診斷為“胰腺中分化癌”，并于術(shù)后半年內(nèi)多次放化療。病人術(shù)后2 周出現(xiàn)全腹部疼痛，右上腹較劇，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，嚴(yán)重時(shí)伴大汗，蛙爬式體位可部分緩解，一直通過(guò)口服羥考酮緩釋片緩解疼痛，從10 mg/12 h 逐漸增加至20 mg/8 h，疼痛緩解尚可。近1 月病人右上腹疼痛加劇，有明顯爆發(fā)痛，頻率每2～4 h 爆發(fā)1 次，同時(shí)伴腰部持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛更甚，無(wú)法入睡。入院前病人羥考酮緩釋片已增加至40 mg/8 h，鹽酸嗎啡片每次20 mg 控制爆發(fā)痛，每日3～5 次，疼痛緩解仍不理想，VAS 評(píng)分5～6 分，發(fā)作時(shí)7～8 分，遂于2022-11-11 收住入院治療。

2. 入院體格檢查

神清，精神較差，病態(tài)面容，全身乏力，食欲差，飲水時(shí)易惡心、嘔吐，小便正常，大便未解。蛙爬式或右側(cè)臥位。胸廓外形正常，呼吸頻率每分鐘17次。右側(cè)胸廓呼吸弧度較左側(cè)弱，右肺呼吸音低，右下肺叩診濁音、聽(tīng)診無(wú)呼吸音，兩上肺叩診、聽(tīng)診可。腹中線見(jiàn)一長(zhǎng)7 cm 左右豎行瘢痕，左下腹一腹腔引流管。全腹觸壓痛(++)，右上腹近肋弓處壓痛(++++)。右上腹可觸及一直徑約2 cm 質(zhì)硬橢圓形包塊，移動(dòng)性濁音(-)。腰部各棘突觸壓痛、叩擊痛(+++)。

3. 入院后檢驗(yàn)檢查

胸腹部CT 示：胰腺癌術(shù)后改變，術(shù)區(qū)多發(fā)滲出，后腹膜腹腔動(dòng)脈周?chē)?、右前腹壁及鄰近腹腔軟組織塊影。腹、盆壁軟組織腫脹、滲出。L4椎體異常信號(hào)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能。雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，右肺部分萎陷。

血生化參考值：癌胚(< 9.7 μg/L)，白介素-6(< 7.00 ng/L)，糖化血紅蛋白(11.0～16.0%)；病人血生化示：白蛋白為25 g/L，白介素-6 為42.08 ng/L，糖化血清蛋白為18.6%；癌胚抗原為22.74 μg/L。

4. 臨床診斷

1.癌性疼痛；2.胰腺癌術(shù)后；3.胰腺癌伴腰椎骨轉(zhuǎn)移；4.胸腔積液。

5.鎮(zhèn)痛治療

病人入院后腹脹明顯，予以禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白。因右側(cè)胸腔大量積液，入院當(dāng)天行右側(cè)胸腔穿刺引流。同時(shí)針對(duì)內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛給予口服度洛西汀20 mg,每晚1 次，口服依托考昔片60 mg,每日1 次。CT 顯示病人腹膜后、胸12 椎體前緣、腹主動(dòng)脈周邊腫瘤侵犯、包裹嚴(yán)重，加之病人體位不能配合，故未行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)。

根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》，在口服阿片類(lèi)藥物控制不佳，爆發(fā)痛頻繁的癌痛病人以及存在吞咽困難或胃腸道功能障礙的癌痛病人，可考慮靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) 技術(shù)。病人入院后即選擇氫嗎啡酮PCIA 緩解疼痛。

入院后疼痛評(píng)估：病人口服羥考酮緩釋片每日120 mg，嗎啡片每日100 mg，換算為靜脈嗎啡量為每日110 mg。病人為中度疼痛，可增量50%。根據(jù)氫嗎啡酮：?jiǎn)岱?= 1:5 以及50%增量原則，需靜脈氫嗎啡酮每日33 mg。

PCA 泵配置：氫嗎啡酮100 mg + 生理鹽水50 ml(0.6 mg/ml)；背景量2.5 ml/h (1.5 mg/h)，單次量5 ml(3 mg)，鎖定時(shí)間20 min，極限量：20 ml/h。病人24 h 實(shí)際用量為80 ml，VAS 評(píng)分2～3 分，其中爆發(fā)痛4 次，PCA 單次給藥均可緩解?？紤]病人爆發(fā)痛次數(shù)24 h 大于3 次，自控鎮(zhèn)痛第2 天，調(diào)整鎮(zhèn)痛液配置和鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：氫嗎啡酮150 mg (1 mg/ml)，背景量2 ml/h (2.0 mg/h)，單次量4 ml (4 mg)，鎖定時(shí)間20 min，極限量：20 ml/h。病人24 h 用量56 ml，VAS 評(píng)分2 分，PCA 按壓2 次控制爆發(fā)痛。

3 天后，病人帶泵回家維持治療，出院3 周后病人因營(yíng)養(yǎng)支持不足離世。期間PCIA 氫嗎啡酮使用量由每日60 mg 增至每日80 mg，VAS 評(píng)分控制在2 分，期間病人多次出現(xiàn)腹脹不適，予以灌腸等對(duì)癥處理，余不良反應(yīng)不明顯。

6.討論

對(duì)于晚期癌癥病人，疼痛發(fā)生率可高達(dá)90%，有效控制癌性疼痛的基本原則是需要穩(wěn)定的阿片類(lèi)藥物血藥濃度以提供持續(xù)的緩解，在聯(lián)合解救劑量控制爆發(fā)痛的情況下可減少不良事件、更少疼痛行為、更低藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)以及更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛方案依從性。PCIA泵可提供持續(xù)輸注保證穩(wěn)定的有效鎮(zhèn)痛濃度，以及按需給藥可使病人自主控制爆發(fā)痛，阿片類(lèi)藥物PCIA 作為重度癌痛的維持鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于口服藥物。PCIA 氫嗎啡酮在成功滴定后可以明顯改善嚴(yán)重癌痛的維持鎮(zhèn)痛。

該例病人為胰腺惡性腫瘤，腹部疼痛明顯，考慮癌性內(nèi)臟痛，同時(shí)伴有骨轉(zhuǎn)移癌性痛。內(nèi)臟痛在阿片類(lèi)藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合抗抑郁治療藥物以及內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域微創(chuàng)介入治療。而非甾體抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚或糖皮質(zhì)激素與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用可改善骨痛控制。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)是緩解胰腺癌疼痛的有效治療方法，可以減少甚至停用阿片類(lèi)藥物，而該病人胰腺癌晚期，腹部CT 發(fā)現(xiàn)腹膜后、胸12 椎體前緣、腹主動(dòng)脈周邊腫瘤侵犯、包裹嚴(yán)重，經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)難以達(dá)到效果，加之病人體位難以配合，不得不遺憾放棄。因此，對(duì)胰腺癌疼痛，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)應(yīng)積極更早應(yīng)用。本例病人在靜脈氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛后疼痛明顯緩解，同時(shí)與度洛西汀及依托考昔聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可更好控制病人疼痛，減少阿片類(lèi)藥物使用量，減少不良反應(yīng)。雖然病人后期病情加重，劑量逐漸增大，但對(duì)于晚期癌痛病人是較理想的鎮(zhèn)痛方法。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 潘宏銘教授：本病例為胰腺癌姑息術(shù)后2 周即出現(xiàn)中重度疼痛，全腹部疼痛、腰部持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛更甚，無(wú)法入睡，疼痛劇烈并伴有頻發(fā)爆發(fā)痛，且伴有易惡心、嘔吐，體能評(píng)分差，無(wú)法耐受進(jìn)一步抗腫瘤治療。目前主要治療目的是快速有效鎮(zhèn)痛解除病人的痛苦，該病例及時(shí)采用了靜脈自控鎮(zhèn)痛治療(PCIA)技術(shù)，并選擇強(qiáng)效的氫嗎啡酮，達(dá)到了快速滴定和處理爆發(fā)痛的雙重目的。隨著疾病進(jìn)展，逐日調(diào)整氫嗎啡酮日總劑量、持續(xù)量及PCA 量，病人疼痛控制良好，最后因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸功能衰竭在家中辭世。在該病例治療中我們觀察到PCA技術(shù)可實(shí)現(xiàn)快速、有效的鎮(zhèn)痛治療，亦能有效解救病人頻繁爆發(fā)痛，真正實(shí)現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛。通過(guò)控制疼痛和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、有尊嚴(yán)地去世。病人入院時(shí)腹脹明顯，予以禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白等治療，后因居家營(yíng)養(yǎng)支持不足辭世，應(yīng)該重視營(yíng)養(yǎng)支持治療，在整體晚期腫瘤病人姑息治療中，需要全面綜合的癥狀管理，滿足臨終病人和家屬的需求, 維護(hù)生命的尊嚴(yán)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。

江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 沈波教授：本例病人為晚期胰腺癌引發(fā)的全腹部疼痛。病人口服鹽酸羥考酮緩釋片劑量從最低10 mg, q12 h 開(kāi)始，經(jīng)過(guò)1 個(gè)多月病情變化，口服劑量逐漸加量達(dá)到40 mg,q8 h，且每次口服嗎啡片20 mg控制爆痛發(fā)，每日3～5次，疼痛緩解仍不理想，VAS 評(píng)分：5～6 分，發(fā)作時(shí)7～8 分；明確診斷為難治性癌痛內(nèi)臟痛、癌性爆發(fā)痛。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)最常見(jiàn)的應(yīng)用是治療上腹部惡性腫瘤引起的疼痛，尤其是胰腺癌造成的慢性難治性疼痛；針對(duì)胰腺癌疼痛，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)應(yīng)更早積極使用，病人可能會(huì)獲益。本例病人在應(yīng)用PCIA 聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮注射液治療后，疼痛明顯緩解，且PCIA 可以根據(jù)病人病情需要、疼痛評(píng)分情況，及時(shí)且快速個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，從而達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛劑量，對(duì)于晚期癌痛病人PCIA 聯(lián)合氫嗎啡酮注射液無(wú)疑是較理想的鎮(zhèn)痛方法。