薛笑笑，孫靜，張偉

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

升麻為毛茛科升麻屬植物大三葉升麻(CimicifugaheracleifoliaKom.)、興安升麻[Cimicifugadahurica(Turcz.)Maxim.]或升麻(CimicifugafoetidaL.)的干燥根莖，味辛、微甘，微寒，因“其葉似麻，其性上升”而得名?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，主解百毒、辟溫疾及瘴邪氣[1]?！夺t(yī)學(xué)啟源》首次提及升麻善升，補脾胃之時，非升麻為引不能補?！侗静菥V目》《本草正義》《中醫(yī)藥大辭典》中，均言“升麻主升”之性。

1 氣機理論闡述

升即升浮，降即沉降。升降是自然事物及生命之氣運動的基本方式，也是維持人體正常功能的基本機制。氣機學(xué)說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六微旨大論》云：“故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。認為升降出入有序，則“無器不有”，若“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄Ｇ宕S元御《四圣心源》中提出“左升右降，中氣斡旋，一氣周流”理論體系，認為升中有降、降中寓升，如環(huán)無端。人體與天地之氣相應(yīng)，具有清陽之氣向上向外升發(fā)、濁陰之氣向下向內(nèi)沉降的運動規(guī)律。機體陰平陽秘狀態(tài)的保持，升降理論占據(jù)重要作用。五臟各有其生理功能特點，每一臟腑或各臟腑間又廣泛存在升降出入的關(guān)系，升為陽、降為陰，升與降應(yīng)當(dāng)保持相對平衡協(xié)調(diào)[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)胰理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。同理，來源于自然的藥物也具有或升發(fā)，或沉降的不同作用方向，即能夠運行于上部，或能夠促進人體之氣向上運動者為升浮藥；而能下達于下部、或能夠促進人體之氣向下運動者為沉降藥。氣機升降出入失常導(dǎo)致人體出現(xiàn)種種病勢趨向，常表現(xiàn)為向上嘔吐、喘咳；向下泄利、脫肛；向外自汗、盜汗；向內(nèi)表證不解。針對不同的病勢趨向，治療上應(yīng)遵守升降平衡的治療原則，選擇能夠針對特定病勢趨向，逆其病勢，消除癥狀的治法和藥物。而每味中藥亦有升、降、出、入、收、散之性，以偏治偏，氣機得司，陰陽和合，以平為期。升麻即為升藥，功可升提脾氣，引藥上行，補衛(wèi)氣之散而實表，陰中升陽以補元氣。

2 升麻調(diào)節(jié)氣機的特點

2.1 調(diào)節(jié)脾胃之氣脾主升清，胃主降濁，脾胃是臟腑氣機升降之樞紐。脾胃之病，無論虛實寒熱，常出現(xiàn)脾不升清、胃難降濁，甚至脾氣下陷、胃氣上逆等升降紊亂之病理現(xiàn)象。因而，升降并調(diào)就成為治療脾胃病常用的配伍方法[3]。陽明是人身最大降機[4]，太陰為人身最大升機，升麻多以升提下陷之中氣應(yīng)用于臨床。李東垣師承張潔古，為“補土派”的代表醫(yī)家，其代表作《脾胃論》秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想“脾胃為后天之本”“氣機升降之樞紐”，故五臟氣機以脾胃為樞紐，脾氣之升與胃氣之降，共同構(gòu)成了一氣周流的基礎(chǔ)。

升麻與柴胡為《脾胃論》中最常見的配伍組合，兩藥共用有28首方，占全書方劑的44%[4]。補中益氣湯中，升麻、柴胡相伍使用，兩藥各升提其氣，兩相益也。柴胡左升氣，而右未嘗不同時提其氣，升麻右提氣，而左亦未嘗不共升其氣[5]。兩藥引脾胃之清氣上行，有“升陽于至陰之下”的功用，并能“引甘溫之藥上升”。全方補中益氣，升陽舉陷，使脾虛氣陷證除。《景岳全書》中舉元煎亦以補中益氣湯化裁，主治氣虛下陷，血崩血脫等證，由升麻、炙黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草五味藥物組成。由此可見，脾之氣升，則胃氣能降，升降有序，氣機得復(fù)，故升麻可用于臟器脫垂、久瀉、血淋、崩漏、下血、先兆流產(chǎn)、惡露不盡、陰痿、少腹下墜、疝氣等之氣陷不升者，皆得益于脾氣之升。若脾氣不升，兼有胃氣不降，可升藥與降藥合用，共同調(diào)節(jié)氣機升降，如《圣濟總錄·卷八十四》之麻仁湯，以升麻三兩為君藥，配以麻子仁、大黃、淡豆豉、射干、炙甘草，用以治療大腸結(jié)澀不通者。

2.2 調(diào)節(jié)胸肺之氣張錫純?yōu)榻F(xiàn)代中醫(yī)界泰斗，其所述之大氣論是對中醫(yī)學(xué)的重要貢獻：“大氣者……以胸中之地為宅窟者也”“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”[6]。張錫純在其書中論述大氣下陷的主要癥狀為“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻，兼見滿悶怔忡，或神昏健忘，或眩暈不寐……”張錫純?yōu)橹委煷髿庀孪葑C，創(chuàng)制了升陷湯一方。方中以黃芪為君，因“黃芪既善補氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[7]；又因黃芪性微溫，故以甘寒涼潤之知母相濟。柴胡為少陽之引經(jīng)藥，其性升散，能引下陷之大氣自左上升?！吨髦蚊匾分醒陨闉槭肿汴柮髦?jīng)藥，李杲謂其“發(fā)散陽明風(fēng)邪，升胃中清氣”“引甘溫之藥上升”，故升麻能引下陷之大氣自右上升，中氣斡旋，氣機周流。桔梗亦能載藥上行，使諸藥合力上達胸中，使氣益而陷升，遂諸證皆除。《瘡瘍經(jīng)驗全書》中升麻湯以升麻、桔梗、黃芪配伍使氣足而上升，薏苡仁、地榆、黃芩、赤芍、牡丹皮、生甘草、貝母配伍性涼以清熱解毒，皆賴升麻始升于胸肺，以主治肺癰、肺疽、胸乳間皆痛者。

2.3 攜藥上達于頭面咽喉升麻味辛、甘，性微寒，治療溫?zé)嶂吧瞎ヮ^面，生用有清熱解毒之功，不僅有“火郁發(fā)之”之意，而且可攜諸藥上達頭面?！短绞セ莘健飞橥柚猩?、柴胡升提氣機，配伍安神、清熱解毒諸藥，以治肝臟壅熱，煩躁恍惚，頭目不利。《圣濟總錄》之升麻黃連湯中升麻與黃連、連翹、牛蒡子配伍，再輔以川芎、當(dāng)歸、白芷，則胃經(jīng)熱毒可解，腮中痛能除。《衛(wèi)生寶鑒》升麻加附子湯中黃芪、升麻、葛根補氣升氣，人參、黑附子(炮)、益智仁、草豆蔻仁、白芷溫?zé)嵘⒑?、通竅祛濕，炙甘草補中調(diào)和諸藥，用以治療頭面不耐風(fēng)寒。治療風(fēng)熱疫毒上攻之大頭瘟，頭面紅腫，咽喉腫痛者，代表方為《東垣試效方》中的普濟消毒飲，方中所用藥物可以這樣歸類：黃芩、玄參、黃連、板藍根為“寒沉藏”類；連翹為“燥降收”類；升麻、柴胡、桔梗、牛蒡子、馬勃、白僵蠶六味藥為“風(fēng)升生”類；人參、橘紅、生甘草為“濕化成”類，本方所治大頭瘟為熱毒壅滯于上，致使體內(nèi)升浮降沉失序，治療重在以藥物的升浮降沉偏性來恢復(fù)體內(nèi)失序的升浮降沉，清熱解毒僅為其次[8]?！镀⑽刚摗非逦干⒅猩榕湮辄S連、生石膏，治療胃火上炎之牙齦紅腫疼痛、口舌生瘡。黃連苦寒，清瀉胃火；升麻辛甘微寒，又有升散之功，兩者相伍，瀉火而無涼遏之弊。升麻既可清熱解毒，又能升散伏火，加黃連苦寒沉降之氣佐制，可升散郁火又無升焰之虞。兩者相伍，郁火得散，上炎之胃火得清。麻黃升麻湯作為平調(diào)寒熱虛實之方，現(xiàn)代醫(yī)家將其應(yīng)用于治療竅病，如干咳、喉痹、口瘡、耳鳴等[9]?！蹲C類本草》云：“今醫(yī)家以治咽喉腫痛，口舌生瘡，解傷寒頭痛，凡腫毒之屬殊效”[10]。劉敏等[11]認為，變應(yīng)性鼻炎病機為肝膽郁火刑于肺經(jīng)，兼脾腎陽虛，以麻黃升麻湯治療變應(yīng)性鼻炎可發(fā)越郁陽、補瀉寒熱，對于病程長久、寒熱虛實錯雜者最為對證。李壽山[12]治療 1 例上熱下寒兼口瘡患者，以麻黃升麻湯化裁，取升宣清陽、清上溫下之法，效如桴鼓?！督饏T要略》中以升麻鱉甲湯治療陰陽毒中的陽毒證，以升麻鱉甲湯去雄黃、川花椒治療陰毒證，方中皆用升麻二兩升清逐穢、透癘毒，治溫疫、爛喉痧而有咽喉痛、吐膿血者。

2.4 升散透毒于無形歷代古籍中的升麻，在唐宋以前，主要記載的功效為清熱解毒。至金元時期，張潔古《醫(yī)學(xué)啟源》中論述了“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，以及“用藥升降浮沉補瀉法”，對藥物的升降浮沉屬性進行了全面系統(tǒng)的描述[13]，加之當(dāng)時補中益氣湯在臨床的廣泛應(yīng)用，升麻升陽舉陷的功效多被提及?；颊邭鈾C失常，則諸證叢生，升麻與柴胡、黃芪相伍，使下陷之氣升，即為無形之氣升，陰陽調(diào)和，氣機得司，疾病自愈?！秱浼鼻Ы鹨健分猩闇陨?、麻黃、柴胡主升，樸硝、大黃、鉤藤主降，白薇、葳蕤、甘草、黃芩主清熱毒，用以治療“小兒傷寒變熱毒病……醒后身熱如火者”?！短交菝窈蛣┚址健分涎┑?，主治溫?zé)岵“l(fā)展過程中由營血熱毒、邪熱熾盛引起的毒遍內(nèi)外、瘴疫毒癘等，方中以升麻、玄參、甘草清火解毒，肺炎、流行性出血熱、流行性乙型腦炎等凡屬該病機者皆推薦用之[14-17]。升麻恢復(fù)升降之機，上通下達，阻斷邪熱內(nèi)傳通路，給邪以出路，則散邪于無形。升麻解百毒不僅指清熱解毒，還包括時疫病毒，其升散助毒外透之性也是解百毒的一種手段。古往今來，升麻在疫病的治療中有不可忽視的作用，而其中多取其清熱解毒之效[18]。陳瑞等[19]根據(jù)河北邯鄲世醫(yī)李氏家秘傳抗疫毒經(jīng)驗，將升麻、當(dāng)歸作為辟穢解毒藥的基礎(chǔ)。楊濤等[20]研究發(fā)現(xiàn)，麻黃升麻湯可通過多個關(guān)鍵靶點通路作用于新型冠狀病毒。基于中醫(yī)經(jīng)典理論，麻黃升麻湯寒熱虛實兼顧，清熱溫陽，為中醫(yī)藥防治疫情提供了新方向。

2.5 升散解表于皮膚升麻與不同藥物配伍，可起到托邪外透、清熱解毒、升清降濁、調(diào)暢氣機之功，故升麻可從皮膚散邪。外邪伏遏者，升麻可透可散；斑疹難出者，升麻能透，故升麻有解表、解毒、升陽三大功效[21]?！兜崮媳静荨分^升麻：表小兒痘疹，解瘡毒，咽喉(腫)，喘咳音啞，肺熱，止齒痛[22]?！短交菝窈蛣┚址健飞楦鸶鶞?升麻、芍藥、葛根、甘草)治療麻疹初起，升麻配伍葛根，因勢利導(dǎo)透邪外出；芍藥配伍炙甘草疏利榮氣，諸藥配伍，使在表之邪從皮膚而散，以治麻疹初期透發(fā)不暢。升麻配伍葛根，亦于柴胡升麻湯、十神湯、連翹升麻湯、加減敗毒散、神效清震湯、宣毒發(fā)表湯中出現(xiàn)，均能透邪外出?！夺t(yī)宗金鑒》中之升麻消毒飲，升麻配伍歸尾、赤芍、牛蒡子、梔子、銀花、連翹等，有祛風(fēng)勝濕、解毒療瘡之功，主治黃水瘡?！督饏T要略》麻黃升麻湯，集溫、清、補、散于一體。方中麻黃、升麻解其表，以發(fā)越其陽氣，配伍調(diào)和榮衛(wèi)、清熱滋陰、補中健脾諸藥，用治大下后津液虧虛，寸脈沉而遲，癥見在上咽喉不利，在中吐膿血，在下泄利不止，在外手足厥逆者，治以汗出為度。若邪風(fēng)客于肌表，則以《醫(yī)宗金鑒》之秦艽升麻湯治之，方中升麻、葛根攜諸藥至肌表，白芷、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，蔥白佐風(fēng)藥發(fā)汗，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，人參、甘草補虛建中、調(diào)和諸藥，用以治療口眼歪斜、四肢拘急，證屬風(fēng)寒襲表，惡風(fēng)惡寒，脈浮緊者。

3 升麻的劑量與炮制方法

3.1 升麻的劑量《脾胃論》中升麻的劑量以一錢、二分為最常見，劑量都比較輕，取其清輕上浮，升清之意，同時也體現(xiàn)了藥物劑量與藥性升降浮沉之間的相關(guān)性。閱覽文獻可知，在補氣升陽劑中，升麻的用量均較小，如補中益氣湯之升麻為2～3分，合0.8～1.2 g；舉元煎之升麻為5～7分，合1.9～2.6 g；升陷湯之升麻為1錢，合3.8 g。《傅青主女科》升舉大補湯中，升麻所用劑量為4分，約合 1.5 g；《蘭室秘藏》補胃湯中，升麻所用劑量為6分，約合2.5 g，諸方中升麻均為小劑量使用[23]。用于清熱解毒，則可大劑量使用升麻，如麻黃升麻湯之升麻為1兩1分，約合17.3 g；升麻鱉甲湯之升麻為2兩，約合27.6 g；《備急千金要方》中升麻湯之升麻為0.5兩，約合6.9 g。故少量升麻可升舉陽氣，大量則能解毒清熱，故升麻劑量同功效有關(guān)，而與升麻調(diào)理氣機路線無關(guān)。

3.2 升麻的炮制方法《修事指南》提出：“炮制不明，藥性不確，則湯方無準(zhǔn)而藥性不確”。升麻炮制歷史悠久，炮制方法多樣，歷代本草中記載有凈制、切制、酒制、鹽制、醋制、黃精汁制、姜汁制、炒黃、蒸制、焙等11種炮制方法[24]。目前主要沿用的有蜜制、制炭、炒制3種炮制方法，炮制品分別為蜜升麻、升麻炭、生麻片。蜜炙升麻后，升麻的升散作用有所斂制，甘補之性稍顯，同時其水煎劑對胃黏膜的刺激性較緩和，主要用于治療中氣不足及下陷證[25]。研究發(fā)現(xiàn)，升麻發(fā)表透疹，清熱解毒宜生用，升陽舉陷宜蜜炙用，炮制與功效有關(guān)，與升麻調(diào)理氣機的路線無關(guān)。

4 結(jié)語

升麻性主升散，微寒以清熱，為太陰升機之要藥，功可調(diào)節(jié)脾胃、胸肺氣機，作用于頭面、咽喉，散邪于無形或皮膚。升麻既疏中氣升機之不利，又提中氣之不升，還可挽中氣之下陷。中氣升提有序，則胃降有序。臨床應(yīng)用時，升麻多配伍而用。升麻既可與柴胡、葛根、桔梗等升藥相伍使用，又可與黃芪、人參等補藥配伍，還可與大黃、芒硝等降藥配伍。升麻單用之清熱力弱，多與石膏、黃芩、黃連等清熱藥配伍，還可與葳蕤、麥冬等滋陰藥配伍。且升麻以升為機，可攜諸藥于人身頭面咽喉。

從八綱辨證來看，表證、里證、熱證、寒證、虛證、實證、氣證、血證皆可用之。氣升則津液、氣血隨之而升，以灌臟腑經(jīng)絡(luò)，而水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物未見隨之而升者。升麻的劑量與其臨床功效有關(guān)，因此，臨床應(yīng)“辨機用藥”，嚴(yán)格遵守升麻調(diào)理氣機的路線，通過靈活配伍，以最大程度發(fā)揮其藥效。