嚴(yán)亞鋒，仝武寧，白海俠，周海哲

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

張學(xué)文教授為我國首屆國醫(yī)大師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，全國首批500名需要繼承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)名老中醫(yī)之一?，F(xiàn)任陜西中醫(yī)藥大學(xué)名譽(yù)校長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員等職。張教授從醫(yī)70余載，在中醫(yī)腦病、疑難病、中醫(yī)急癥等方面均有較深造詣，在診治疾病時(shí)注重辨“痰、瘀、毒”，特別是對痰證有深入的理論研究和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授對痰證辨證準(zhǔn)確，施治善用藥對，隨證加減，靈活運(yùn)用，療效確切?，F(xiàn)將張教授辨治痰證常用藥對經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對痰證的認(rèn)識(shí)

痰證是體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證[1]。痰既是疾病形成的病理產(chǎn)物，又是某些疾病的致病因素。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰，形質(zhì)可見；無形之痰，不見形質(zhì)，只見征象。元代王履、朱震亨描述痰之為病，“有如無端弄鬼，病似邪鬼，導(dǎo)去滯痰，病乃可安”。由于無形之痰常隨氣而行，內(nèi)而臟腑，外而肌膚，無處不到，難以覺察，因而臨床許多疑病、奇病、怪病多責(zé)之于痰者?！额愖C治裁》曰：“痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變幻百端，昔人所謂怪癥多屬痰[2]。”

造成痰證的病因很多，主要包括外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失宜和臟腑失調(diào)等[2]。張教授集歷代前賢之長，結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，針對痰證的性質(zhì)和病位，提出了治痰十一法[2]，包括活血化痰、清肺化痰、溫肺化痰、潤燥化痰、燥濕化痰、祛風(fēng)化痰、行氣化痰、化痰散結(jié)、滌痰開竅、滌痰清心和通絡(luò)化痰。

2 對藥對的認(rèn)識(shí)

藥對，又稱“對藥”，是臨床上常用的、相對固定的兩味藥物的配伍組合，是中藥配伍的最小單位，也是組成復(fù)方的主干[3]。藥對是歷代醫(yī)藥學(xué)家長期臨床經(jīng)驗(yàn)的提煉和總結(jié)，也是在臨床中被證實(shí)行之有效的藥物組合。藥對的功效不是兩個(gè)單味藥功效的簡單疊加，往往是藥效的協(xié)同增效，藥性的相互制約，不良反應(yīng)的降低甚至消除。藥對使用得當(dāng)，可起到事半功倍的作用。

3 治療痰證常用藥對

3.1 丹參配半夏，活血化痰丹參性微寒味苦，善活血祛瘀，通行血脈。《本草綱目》言其“能破宿血，補(bǔ)新血”。半夏性溫味辛，尤善治寒痰、臟腑濕痰?！夺t(yī)學(xué)啟源》云：“半夏治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進(jìn)飲食。治太陰痰厥頭痛，非此不能除。”痰和瘀是兩種不同的物質(zhì)和致病因素。痰來自津，瘀本于血，生理上“津血同源”[4]，病理上可“痰瘀同病”[5]。張教授認(rèn)為機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽失調(diào)，易產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。痰瘀一旦形成，可互為因果，交結(jié)為病[6]。丹參性善通行，半夏辛開散結(jié)，化痰消痞。二者相伍，既可活血化瘀通經(jīng)，祛瘀生新涼血，又可燥濕化痰，溫化寒痰，尤善治臟腑之痰。涼溫相配，痰瘀同治，對痰瘀交滯之中風(fēng)、癡呆、眩暈、頑固性頭痛等疾病效佳。

3.2 黃芩配半夏，清肺化痰黃芩苦寒，入肺經(jīng)，苦燥肺中之痰，寒清肺中之熱。《滇南本草》言其“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩具有抗菌、抗病毒、解熱、抗炎等藥理作用，臨床治療上呼吸道感染、急性支氣管炎、流感、肺炎等疾病療效確切[7]。半夏辛溫性燥，入脾胃二經(jīng)，化飲祛痰，和胃止嘔?！端幮哉摗吩破洹澳芟迪?，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰、止嘔、抗炎、抗菌等藥理作用[8]。二藥合用，脾肺同治，既杜生痰之源，又清貯痰之器，共奏清肺化痰、降逆止嘔之功。張教授用此藥對治療痰熱壅肺、肺氣上逆之咳嗽痰多色黃者及痰熱痞結(jié)、氣逆不降之嘔吐。

3.3 干姜配半夏，溫肺化痰干姜辛熱，入肺、脾經(jīng)，善溫肺散寒化飲?！墩渲槟摇吩疲骸案山溆糜兴模和ㄐ年?，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經(jīng)之寒氣，三也；治感寒腹痛，四也。”半夏辛溫，為溫化寒痰之要藥?！墩渲槟摇吩破洹俺迪?，胸中寒痰”。張仲景用半夏時(shí)多與干姜配伍入藥，既解半夏之毒，又能協(xié)同發(fā)揮溫肺化飲功效[9]。張教授認(rèn)為寒為陰邪，易傷人之陽氣，寒盛陽虛，水液失于溫運(yùn)，凝結(jié)成痰。用此二藥配伍，協(xié)同增效，溫脾肺，化痰飲。張教授常用此藥對治療寒痰阻肺，咳嗽氣喘，咳痰清稀等病證。

3.4 瓜蔞配川貝母，潤燥化痰瓜蔞甘寒而潤，清熱導(dǎo)痰潤燥，為治燥痰首選藥物。《本草綱目》曰其“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴，利大腸消癰腫瘡毒”。川貝母苦甘而寒，入肺經(jīng)，功用潤肺化痰，止咳，并可開痰氣之郁結(jié)?！侗静輩R言》言：“貝母，開郁，下氣，化痰之藥也，潤肺消痰，止咳定喘，則虛勞火結(jié)之證，貝母專司首劑?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞和川貝母均有鎮(zhèn)咳祛痰作用[10-11]。張教授認(rèn)為肺為嬌臟，喜潤惡燥，燥邪傷肺，肺失宣降，津液代謝失常，津聚為痰。臨床常以瓜蔞與川貝母配伍，相輔為用。川貝母重在潤肺化痰，開郁瀉熱；瓜蔞偏于清熱化痰，寬胸散結(jié)。二藥一潤一清，且皆具開散之性，故清熱化痰散結(jié)之力倍增。張教授常用此藥對治療燥熱傷肺、灼津成痰、咳痰不利、咽喉干燥等燥痰之證。

3.5 橘紅配半夏，燥濕化痰橘紅辛苦性溫，長于理氣寬中，燥濕化痰?！蹲裆斯{》曰其“主下氣寬中，消痰止嗽”。半夏辛溫燥烈，燥濕化痰，降逆止嘔?！睹t(yī)別錄》曰其“消心腹胸腸痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”。現(xiàn)代藥理研究表明，橘紅和半夏均有鎮(zhèn)咳祛痰作用，橘紅還具有抗炎作用[12-13]。二藥配對，橘紅得半夏之助，則痰除而氣下，半夏得橘紅之助，氣順則痰自消。張教授認(rèn)為氣的升降出入失常，或脾虛運(yùn)化失司，可致水液輸布障礙，水液不化，聚而成濕，停而成痰，故痰濕常同為致病因素，臨床常以橘紅配半夏，二者相使互助，共奏燥濕化痰、寬中和胃、理氣止嘔之功。張教授常用此藥對治療咳嗽痰多、胸膈痞悶、肢體困倦等痰濕之證。

3.6 天麻配半夏，祛風(fēng)化痰天麻味甘質(zhì)潤，藥性平和，主入肝經(jīng)，功善熄風(fēng)止痙，既擅長祛肝風(fēng)，治各種病因之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，又能祛外風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)，治中風(fēng)手足不遂。《本草匯言》云其：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，天麻具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗抑郁、神經(jīng)保護(hù)、改善學(xué)習(xí)記憶等作用[14]。半夏味辛性溫，燥濕化痰，為治濕痰之要藥。肝生理特點(diǎn)為“體陰而用陽”，其性剛，主動(dòng)主升，故肝的功能失調(diào)，以陽熱亢盛之象為主。張教授認(rèn)為肝陽亢逆無制，陽盛灼液而為痰，風(fēng)陽挾痰上擾清竅，而見眩暈、頭痛等癥。臨床常以天麻與半夏配伍，二藥相配，以奏祛風(fēng)化痰之效。張教授常用此藥對治療風(fēng)痰上犯清陽而致眩暈、頭痛、頭重如蒙等病證。

3.7 川貝母配厚樸，行氣化痰川貝母苦甘微寒，歸心肺二經(jīng)，具有清熱化痰、止咳散結(jié)之效，且潤肺作用強(qiáng)?！度杖A子本草》云其“消痰，潤心肺”。厚樸苦辛溫燥，能行氣散滿，溫中燥濕，濕去則痰消，肺氣肅降，呼吸通暢，咳喘自止?！睹t(yī)別錄》云其“溫中益氣，消痰下氣”?，F(xiàn)代藥理研究表明，厚樸不僅有鎮(zhèn)咳作用，主要化學(xué)成分厚樸酚、和厚樸酚均對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物急性肺損傷具有保護(hù)作用[15]。張教授認(rèn)為外感六淫，肺氣失宣，或內(nèi)傷七情，郁結(jié)不暢，均可使氣機(jī)不暢，而致水液代謝失常，聚生痰濁，臨床常以川貝母與厚樸配伍，二藥伍用，相使相輔，有良好的化痰降氣止咳、開郁消食除脹之功。張教授常用此藥對治療痰氣郁結(jié)、肺氣不利之痰郁諸證。

3.8 海藻配昆布，散結(jié)化痰海藻、昆布性味相近，性寒味咸，歸肝、腎經(jīng)，具有消痰軟堅(jiān)、利水消腫之功。二藥合用，屬相須配伍。此藥對見于《外臺(tái)秘要》昆布散、昆布丸，化痰散結(jié)，以治瘰疬痰核、癭瘤、腹中腫塊、睪丸腫痛等癥。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，海藻配昆布可通過調(diào)控細(xì)胞蛋白定位、細(xì)胞有絲分裂周期的G1/S轉(zhuǎn)變、氮化合物的合成等生物學(xué)過程及p53信號(hào)通路、黏著斑、ErbB信號(hào)通路、VEGF信號(hào)通路、Jak-STAT信號(hào)通路等發(fā)揮治療甲狀腺腫的作用[16-17]。張教授認(rèn)為痰屬陰邪，質(zhì)性黏稠，滯澀不散，常結(jié)于皮下，或結(jié)于腹腔、內(nèi)臟，而癥狀多見腫塊、結(jié)節(jié)。臨床常用海藻與昆布配伍，二者相須使用，化痰散結(jié)之力增強(qiáng)。張教授常用此藥對治療癭瘤等病證。

3.9 石菖蒲配膽南星，開竅滌痰石菖蒲味辛性溫，化痰開竅?！吨貞c堂隨筆》云：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城。滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲具有抗阿爾茨海默病、抗帕金森綜合征、抗抑郁、抗癲癇、抗炎等作用[18]。膽南星苦辛而溫，燥濕化痰散結(jié)，祛風(fēng)止痙。膽南星燥性已減，而能清化痰熱，熄風(fēng)定驚?！堕_寶本草》云：“主中風(fēng)，麻痹，除痰，下氣，破堅(jiān)積，消癰腫，利胸膈，散血墮胎。”現(xiàn)代藥理研究表明，膽南星具有清熱、抗炎鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗氧化等作用[19]。張教授認(rèn)為腦病多病程長，痰濁之邪常易阻滯腦竅而變生諸病。臨床常以石菖蒲與膽南星配伍，取石菖蒲味辛性溫，芳香走竄，宣氣豁痰，開竅醒神益智，化濕醒脾開胃。膽南星苦辛性涼，清熱化痰，熄風(fēng)定驚。二者合用，氣味芳香，溫涼并施，善滌痰豁痰，開竅醒神，熄風(fēng)定驚，主要用于痰濁阻滯腦臟之中風(fēng)、癲證、癇證、狂證等病證，療效顯著。

3.10 天竺黃配半夏，清心滌痰天竺黃甘寒，長于清熱豁痰，清心定驚?！侗静菡费云洹吧崎_風(fēng)痰，降熱痰。治痰滯胸膈，煩悶，癲癇。清心火，鎮(zhèn)心氣，醒脾疏肝”。現(xiàn)代藥理研究表明，天竺黃具有保護(hù)心腦血管、保護(hù)神經(jīng)、改善記憶、鎮(zhèn)咳、祛痰、解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用[20]。半夏辛開苦降溫燥，偏于燥濕健脾，和胃降逆，脾健土燥，痰涎無以生?！吨髦蚊匾?云其“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎”。“久病多痰”“怪病多痰”，張教授認(rèn)為痰濁之邪常常既是諸多腦病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。痰濁蒙蔽清竅，日久化熱，臨床常以天竺黃與半夏配伍，相須為用，清熱化痰之功甚宏，并有清心定驚作用。張教授常用此藥對治療痰涎壅盛、中風(fēng)不語或痰熱驚搐、癲癇等病證。

3.11 地龍配僵蠶，通絡(luò)化痰地龍咸寒，性下行降泄而善走竄，入肝經(jīng)，既清熱熄風(fēng)定驚，又通絡(luò)止痛，兼以平喘?！侗静菥V目》云：“蚯蚓，性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，地龍具有神經(jīng)保護(hù)、抗血栓、抗炎等作用[21]。僵蠶辛咸，氣味俱薄，升多降少，長于熄風(fēng)化痰止痙，祛風(fēng)止痛，既可祛外風(fēng)，又可熄內(nèi)風(fēng)?！侗静萁?jīng)疏》云其“辛勝咸劣，氣微溫之藥也。氣味俱薄，浮而升，陽也”。現(xiàn)代藥理研究表明，僵蠶具有抗血栓、抗驚厥、神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)等作用[22]。張教授認(rèn)為風(fēng)痰阻絡(luò)，病位較深，此時(shí)草木之品，多不能取效，而需用血肉有情之蟲類藥，直達(dá)病所，以起到搜風(fēng)祛痰，通絡(luò)剔邪，化瘀止痛的目的。張教授臨床針對風(fēng)痰阻絡(luò)諸病證，仿《直指小兒方》“白僵蠶丸”之意，常用地龍與僵蠶配伍，一降一升，升降協(xié)調(diào)，共奏熄風(fēng)止痙、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛之效。張教授常用此藥對治療風(fēng)痰阻絡(luò)之頭痛、三叉神經(jīng)痛等病證。

4 討論

《諸病源候論》曰：“百病多有痰作祟。”《濟(jì)生方》提出“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”的治痰必先順氣的觀點(diǎn)?！兜は姆ā诽岢觥爸翁捣ǎ瑢?shí)脾土，燥脾濕，是治其本”的治痰經(jīng)驗(yàn)。《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的治療大法。痰證是許多中醫(yī)疾病的共性證候，涉及的病種很多，故有“百病兼痰”[4]的說法。由于其癥狀紛繁龐雜，尤其是一些無形之痰病證辨識(shí)難度較大，癥狀不典型，又無明顯形質(zhì)可辨，有些奇病怪病又多責(zé)之于痰作祟，故痰證中有相當(dāng)比例的病證屬疑難病。盡管如此，痰證中大多數(shù)病證還是可辨可治的，只要積累了豐富的辨痰經(jīng)驗(yàn)和用藥經(jīng)驗(yàn)，有的放矢，療效可期。急慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、胸膜炎、咽炎、眩暈、癲癇、腫瘤等西醫(yī)疾病，如表現(xiàn)為中醫(yī)有形或無形之痰的癥狀及脈舌特征，均可參考中醫(yī)痰證理論和治痰方藥辨證加減論治。奇病、怪病和難病，用常法無效而臨床具有痰證的特征或癥狀時(shí)，可按痰證理論辨治，往往可取得較佳療效。