侯昱丞， 趙洪強(qiáng)， 董草兒， 吳廣東， 童 翾， 李 昂， 盧 倩， 陳 虹， 湯 睿

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心， 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 102218

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)開啟了腫瘤治療的新紀(jì)元。免疫監(jiān)視失能在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程起到重要作用[1]。在這個過程中，免疫檢查點(diǎn)分子，如：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4)和程序性死亡蛋白-1(programmed death-1, PD-1)，可在效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的活化階段，通過與其配體結(jié)合，抑制T淋巴細(xì)胞活性。ICI可通過抑制CTLA-4或PD-1/程序性死亡因子配體1(PD-L1)通路，激活機(jī)體免疫，達(dá)到抗腫瘤的目的[2]。

ICI在抗腫瘤的同時，會破壞機(jī)體免疫耐受平衡，帶來與自身免疫性疾病相似的副作用，稱為免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events, irAE)，免疫相關(guān)肝毒性是其中重要體現(xiàn)之一。免疫相關(guān)肝炎(immune-related hepatitis, IMH)被認(rèn)為是免疫相關(guān)肝毒性的主要類型，而免疫相關(guān)膽管炎(immune-mediated cholangitis, IMC)存在不同于IMH的臨床與病理特點(diǎn)。自2017年首次報(bào)道以來，拓展了人們對于免疫相關(guān)肝毒性的認(rèn)識。本文匯總近期文獻(xiàn)，對IMC研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 IMC是免疫相關(guān)肝毒性特殊類型

肝臟是免疫治療過程中自身免疫失調(diào)可累及的靶器官之一。文獻(xiàn)報(bào)道[3]稱免疫治療相關(guān)肝毒性的發(fā)生率為2%～10%。其通常無特異臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)以肝酶升高為特征，影像學(xué)表現(xiàn)常無特異性[4-6]。從定義及臨床分級來看，目前免疫相關(guān)肝毒性多是指對肝細(xì)胞的損傷，即IMH。與之相比，IMC表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)。

2017年，Gelsomino等[7]報(bào)道了第1例PD-1相關(guān)IMC?；颊咴诮邮躈ivolumab治療62 d后因黃疸、瘙癢入院。生化檢查提示TBil、GGT 4級升高，ALP、ALT 3級升高。肝組織病理檢查提示肝內(nèi)小葉間膽管受累、導(dǎo)管內(nèi)微膿腫形成伴導(dǎo)管增生，符合淤膽型藥物性肝損傷(DILI)的特征。但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯肝內(nèi)外大膽管變化。在排除其他致病因素后，作者認(rèn)為這是Nivolumab導(dǎo)致的1例特殊類型肝損傷。隨后， Kawakami等[8]陸續(xù)報(bào)道了PD-1相關(guān)IMC病例。但該系列患者IMC以肝內(nèi)外大膽管受累為著。Gelsomino等[9]將上述兩種類型歸納為“小膽管膽管炎”和“大膽管膽管炎”，并稱不同類型之間可有不同的臨床表現(xiàn)及預(yù)后。Pi等[10]通過薈萃分析38篇研究的53例患者信息，根據(jù)膽管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，將IMC分為三種類型：小膽管型(病變累及肝內(nèi)小膽管，包括毛細(xì)膽管、小葉間膽管等)；大膽管型(病變累及肝內(nèi)和肝外大膽管，包括段膽管、葉膽管、左右肝管、肝總管及膽總管等)；混合型(大小膽管均受累)。

2 IMC的發(fā)病率

IMC屬于少見的irAE。英國一項(xiàng)回顧性研究[11]調(diào)查了2011年—2018年接受免疫治療的癌癥患者，發(fā)現(xiàn)有0.2%(1/453)的患者出現(xiàn)膽管狹窄和擴(kuò)張。而日本2014年—2019年的一項(xiàng)真實(shí)世界研究[12]中，接受ICI治療的患者中有0.7%(4/546)報(bào)告了非梗阻性膽管擴(kuò)張。根據(jù)日本2014年—2017年間Nivolumab的上市后監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，10例患者被報(bào)告出現(xiàn)硬化性膽管炎(發(fā)病率為0.05%)[13]。據(jù)此有限的數(shù)據(jù)分析，大膽管型IMC的發(fā)病率為0.05%～0.7%，小膽管型IMC的發(fā)病率目前尚未可知，原因在于其確診需要結(jié)合肝組織病理檢查，而這一有創(chuàng)操作在臨床實(shí)踐中是相當(dāng)謹(jǐn)慎的。2014年—2018年，一項(xiàng)針對60例接受ICI治療且因肝功能異常而進(jìn)行肝組織病理檢查患者進(jìn)行的回顧性病理學(xué)研究[14]提示，有16例(27%)患者以膽管損傷為主，其中12例(20%)被認(rèn)為是小膽管型IMC，4例(6.7%)表現(xiàn)為混合型IMC。

3 IMC的可能發(fā)病機(jī)制

總的來說，irAE與免疫系統(tǒng)的過度激活密切相關(guān)，這也可能是ICI相關(guān)IMC的主要機(jī)制。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)可能主要參與了IMC的病理過程。研究提示膽管的如下特性有利于T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的損傷。(1) 藥物代謝能力：與肝細(xì)胞一樣，膽管上皮細(xì)胞(biliary epithelial cells, BEC) 也參與外源性物質(zhì)的代謝過程。但與肝細(xì)胞不同，BEC缺乏如谷胱甘肽氧化還原代謝循環(huán)等的保護(hù)機(jī)制[15]; (2) 免疫功能：BEC表達(dá)Toll樣受體(TLR) 和人類白細(xì)胞抗原(HLA) Ⅰ類和Ⅱ類分子，在抵抗病原體入侵方面發(fā)揮特定作用。但BEC卻沒有同時表達(dá)能充分有效呈遞抗原的一些分子[16]，因此BEC可能成為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)的觸發(fā)因子[17]。

對BEC免疫特性的了解可能為認(rèn)識IMC病理生理機(jī)制提供線索。膽管暴露于細(xì)菌及其成分之中。細(xì)菌成分，如脂多糖和脂磷壁酸，被稱為病原相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular patterns, PAMP)，其被證實(shí)可激活先天免疫，也可誘發(fā)炎癥反應(yīng)[18]。細(xì)胞表面受體TLR家族在PAMP識別中起到關(guān)鍵作用[15]。BEC還可分泌防御素、多種炎性細(xì)胞因子/趨化因子，如IL-6，IL-8、fractalkine及CXCL16等。 這些體液分子形成膽管周圍細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)并遷移免疫活性細(xì)胞在膽管獲得性免疫中發(fā)揮重要作用。另有研究[19]顯示， 輔助性T淋巴細(xì)胞1優(yōu)勢型膽管周圍環(huán)境可誘導(dǎo)BEC對PAMP的敏感性增加，并進(jìn)一步促進(jìn)其釋放炎癥因子。然而一旦這一過程失去適當(dāng)控制，則可能誘發(fā)免疫性疾病[20]。目前的研究[21]可證實(shí)，在人類BEC中，免疫耐受的誘導(dǎo)與IL-1受體相關(guān)激酶(IL-1 receptor-associated kinase, IRAK-M)等表達(dá)增加密切相關(guān)，IRAK-M的表達(dá)則可由細(xì)菌PAMP誘導(dǎo)，并維持在免疫耐受狀態(tài)。由于IRAK-M廣泛分布于肝內(nèi)膽管樹中，與肝臟病變與否無關(guān)，所以這種負(fù)向調(diào)節(jié)機(jī)制被認(rèn)為對避免因過度先天性免疫反應(yīng)而引發(fā)的高炎癥因子環(huán)境和組織損傷起到重要作用。此外，過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)也可能作為耐受誘導(dǎo)劑在膽管固有免疫的負(fù)性調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用[22]，與維持膽管免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)。

4 IMC的診斷

4.1 IMC的臨床表現(xiàn) 文獻(xiàn)[23]報(bào)道，IMC的生化特征系膽酶相對于肝酶顯著升高，這一點(diǎn)在不同類型IMC中表現(xiàn)一致；但與小膽管型IMC相比，大膽管型IMC患者發(fā)病時間較晚，ALP水平更高。不僅如此，相較于IMH，IMC整體呈現(xiàn)緩慢漸進(jìn)的發(fā)病模式。Takinami等[24]的研究顯示，從啟動ICI治療到出現(xiàn)≥2級ALT、AST或ALP升高的中位時間來看，患者并發(fā)IMC的中位時間要顯著長于IMH (257 d vs 55.5 d)。并發(fā)IMC患者的AST、ALT或ALP從2級進(jìn)展到3級的中位時間也比并發(fā)IMH的患者長(分別為17.5 d和0)。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道[8-10]分析，IMC主要由抗PD-1治療引起，有少數(shù)案例由抗PD-L1治療或抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療引發(fā)。目前尚無抗CTLA-4單一療法引起大膽管型IMC的報(bào)道。IMC中血清免疫標(biāo)志物(如：抗核抗體、抗線粒體抗體、平滑肌抗體、IgG4等)水平正?；蚪档?，有助于同自身免疫性疾病繼發(fā)的膽管炎相鑒別。

4.2 IMC的影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查能為診斷大膽管型IMC提供重要信息。多種影像學(xué)檢查方法可被用于診斷和評估大膽管型IMC[5,25]。磁共振胰膽管造影(MRCP)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)能夠提供膽管的整體形態(tài)，為評估膽管系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)變化提供敏感信息。增強(qiáng)MRI和CT則有助于評估膽管壁、膽管或門靜脈周圍腫塊以及肝臟和胰腺實(shí)質(zhì)疾病，而MRI對軟組織分辨率要優(yōu)于CT。Anderson等[5]提出，增強(qiáng)MRI和MRCP是檢測大膽管型IMC的最佳成像方式。除此之外，PET-CT和膽道鏡也被建議可用于大膽管型IMC的診斷。文獻(xiàn)[25]提示，在癥狀出現(xiàn)之前，PET-CT已經(jīng)能顯示病變部位18F-脫氧葡萄糖的濃聚。膽道鏡檢查可以直接觀察膽管病變，并在直視下進(jìn)行活檢。肝內(nèi)外大膽管型IMC的影像學(xué)特點(diǎn)變現(xiàn)為：(1)非梗阻性擴(kuò)張，或節(jié)段性/彌漫性膽管管腔狹窄；(2)膽管壁強(qiáng)化、肥大及不規(guī)則；(3)毗鄰結(jié)構(gòu)改變，如膽囊水腫、膽囊壁增厚和Gleason’s鞘水腫。小膽管型IMC缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其診斷更多的依賴病理學(xué)檢查。

4.3 IMC的病理學(xué)表現(xiàn) IMC的病理表現(xiàn)缺乏特異性，與DILI所致膽管損傷表現(xiàn)相似。小膽管型IMC的病理學(xué)表現(xiàn)為，(1)匯管區(qū)炎癥：混合性炎癥細(xì)胞主要由淋巴細(xì)胞組成，偶可見中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。淋巴細(xì)胞中又以CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤為主。Zen等[26]進(jìn)一步比較了IMH、IMC、自身免疫性肝炎(AIH)以及DILI所致肝損傷中CD8+/CD4+T淋巴細(xì)胞的比例。結(jié)果顯示，IMH/IMC組的CD8+/CD4+T淋巴細(xì)胞比例為12.2±5.1，顯著高于AIH組(2.7±1.1)和DILI組(5.0±1.1)。(2)小膽管損傷：如膽管上皮不規(guī)則、細(xì)胞質(zhì)空泡化、膽管變性、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤、管周淋巴細(xì)胞浸潤和管周纖維化。(3)膽管反應(yīng)：作為對膽管損傷的修復(fù)反應(yīng)，門靜脈周圍可見增生性膽管。(4)膽管丟失：不太常見的病理表現(xiàn)。至今為止，在美國FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)中，只記錄了6例與ICI相關(guān)的膽管缺失綜合征病例[27]。(5)膽汁淤積和小葉損傷：大約一半的患者存在不同程度的肝小葉炎癥、壞死和膽汁淤積。

大膽管型IMC的組織病理學(xué)特征是被覆上皮的炎癥細(xì)胞浸潤和肝外膽管的非中心性彌漫性纖維化。而這一特征亦并非特異的。Zen等[26]報(bào)道的1例由Pembrolizumab引發(fā)的大膽管型IMC，其肝內(nèi)大膽管損傷模式類似于原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)，即間隔膽管周圍有密集的炎性細(xì)胞浸潤和交界性肉芽腫改變；而肝外大膽管病理學(xué)改變則與IgG4相關(guān)膽管炎相似，在纖維化的膽管壁中存在廣泛炎性浸潤。然而，其IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)量每高倍視野下不足10個。

4.4 IMC的鑒別診斷 IMC需要與引發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻的其他疾病相鑒別，包括原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、PBC、IgG4相關(guān)膽管炎、惡性腫瘤和其他藥物性膽管損傷[28]。通常可以結(jié)合既往病史、生化和影像學(xué)檢查以及免疫標(biāo)志物除外自身免疫性膽管疾病。同時，還應(yīng)警惕有膽管周圍浸潤性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的可能。文獻(xiàn)[29]報(bào)道，膽管周圍浸潤性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤有沿管壁生長的特點(diǎn)，其影像學(xué)表現(xiàn)與IMC相似，表現(xiàn)為受累膽管不規(guī)則狹窄、有或無明顯管壁增厚及近端膽管擴(kuò)張。此外，也有紫杉烷類藥物(紫杉醇、多烯紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇)和貝伐單抗誘發(fā)硬化性膽管炎的報(bào)道[30]。其生化指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)與大膽管型IMC相類似。

5 IMC的治療

根據(jù)irAE管理指南，糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)被推薦用于重度irAE的治療[31]。大多數(shù)IMH患者對GC治療都是敏感的，通常在6～12周損傷得到明顯緩解[32]，GC對于IMC的治療效果卻不理想[33]。王漢萍[34]認(rèn)為：以膽紅素升高為主的免疫性膽管炎對于激素的敏感度僅為50%左右，需早期啟動大劑量激素治療并加強(qiáng)支持治療 。Pi等[10]總結(jié)認(rèn)為，IMC的治療反應(yīng)存在兩個特點(diǎn)：(1)在經(jīng)過GC治療后，大多數(shù)患者的膽酶會有不同程度的下降，但很難降到正常水平；(2)膽酶需要很長時間才能恢復(fù)。文獻(xiàn)[33]報(bào)道中1例患者經(jīng)過18個月的隨訪后，膽酶仍未降至正常。重復(fù)肝活檢的結(jié)果可能提供一些關(guān)于IMC治療策略的啟示。Sato等[35]和Doherty等[36]認(rèn)為：在GC治療后重復(fù)肝活檢的病例中，匯管區(qū)中的炎性細(xì)胞數(shù)量均減少。這表明GC有利于減少炎性浸潤，防止炎性細(xì)胞介導(dǎo)的進(jìn)一步免疫損傷。然而，在GC治療2～4周后，有2例膽管損傷仍在進(jìn)行。根據(jù)DILI患者膽管損傷的既往經(jīng)驗(yàn)提示，其病程往往遷延，需要較長時間來修復(fù)膽管損傷。假如該規(guī)律IMC患者中同樣適用的話，那么如果重復(fù)活檢中發(fā)現(xiàn)沒有炎癥細(xì)胞存留，則可建議逐漸減少GC用量[37]。

熊去氧膽酸(UDCA)可用于治療IMC。UCDA具有細(xì)胞保護(hù)、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)作用，能競爭性地抑制毒性內(nèi)源性膽酸在回腸的吸收，并通過激活分裂活性蛋白激酶來增強(qiáng)膽汁淤積肝細(xì)胞的分泌能力。UCDA還被報(bào)道[38]可通過抑制細(xì)胞因子釋放和MHC抗原的過度表達(dá)來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。根據(jù)已有報(bào)道[35,39]，在接受UDCA治療的患者中，一些患者在停止GC使用后，繼續(xù)使用UDCA，ALP水平呈繼續(xù)下降趨勢。與GC不同，UDCA安全、耐受性好，適合長期使用。因此，GC聯(lián)合UDCA可能是治療IMC的合理策略。早期應(yīng)用GC以控制炎癥反應(yīng)，UDCA長期應(yīng)用促進(jìn)膽管修復(fù)。但值得注意的是，目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的IMC治療方案。IMC的治療效果要差于IMH。

6 重啟免疫治療的挑戰(zhàn)

目前大部分指南基于安全考慮建議3級以上嚴(yán)重肝毒性患者永久停用免疫治療，但2019年CSCO指南建議3級肝毒性患者可在肝功能恢復(fù)至1級且激素減量至10 mg潑尼松當(dāng)量時重新啟用免疫治療，僅4級需永久停藥[40]。對于IMC來說，重啟免疫治療也被證明有可行性。在Kataoka等[41]報(bào)道的病例中，1例患有轉(zhuǎn)移性喉鱗狀細(xì)胞癌的60歲男子接受了Nivolumab的三線治療。在第8個治療周期后，實(shí)驗(yàn)室檢測顯示GGT和ALP的3級升高。CT和ERCP檢查顯示膽管彌漫性肥大、擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管壁不規(guī)則、輕度狹窄。肝活檢的組織學(xué)結(jié)果顯示匯管區(qū)炎性浸潤，以T淋巴細(xì)胞為主。該患者被診斷為Nivolumab誘導(dǎo)的膽管炎，開始接受GC和UDCA的治療。雖然在膽管炎好轉(zhuǎn)后該患者接受第四線細(xì)胞毒性抗癌藥物，但喉癌進(jìn)展迅速?；诟黜?xiàng)指標(biāo)的改善，Kataoka等謹(jǐn)慎地對該患者重新啟動了Nivolumab治療。在再次服用Nivolumab后的30個月內(nèi)，膽管炎沒有復(fù)發(fā)，原發(fā)疾病得到了很好的控制。Kataoka認(rèn)為IMC后復(fù)用免疫治療的前提是膽管炎癥的明確改善，而這一論斷需要基于臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)指標(biāo)的綜合判斷。同時作者強(qiáng)調(diào)IMC后免疫治療再挑戰(zhàn)的安全性和有效性仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

7 小結(jié)

綜上，IMC是irAE的特殊類型，其多發(fā)生于應(yīng)用抗PD-1制劑后，生化表現(xiàn)以膽酶升高為主，呈緩慢漸進(jìn)的臨床病理過程，并對激素治療反應(yīng)不佳。肝內(nèi)外膽管均可受累，根據(jù)受累部位，IMC可被分為小膽管、大膽管、混合型。不同類型其臨床影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)后等存在差異。目前對該并發(fā)癥的認(rèn)識還沒有形成統(tǒng)一規(guī)范，其發(fā)病率、病理表現(xiàn)、治療策略及確切的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：湯睿、侯昱丞、趙洪強(qiáng)對研究的思路及設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；董草兒、吳廣東、童翾、李昂參與研究文獻(xiàn)的匯總與分析；盧倩、陳虹對論文框架給與關(guān)鍵建議與指導(dǎo)；侯昱丞、趙洪強(qiáng)起草文章關(guān)鍵內(nèi)容。