徐 敏， 倪 宇， 張 瑞， 王小兵， 黃 緣

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 哈爾濱 150001; 2 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽內(nèi)科， 北京 102218

肝硬化是各種原因引起的慢性肝病，其病理特征主要為肝細(xì)胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫性增生，再生結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。在代償期可無(wú)明顯癥狀，失代償期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為臨床特征，晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于UGIB患者病情變化快、發(fā)展迅速，故病死率高，預(yù)后差，有超過(guò)一半的患者因消化道出血而導(dǎo)致死亡[1],隨著近年來(lái)診療技術(shù)的進(jìn)步，臨床對(duì)肝硬化UGIB救治取得了較大的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 肝硬化UGIB的病因及誘因

UGIB是常見(jiàn)的一種肝硬化并發(fā)癥，引起出血的原因多種多樣。一部分是由于食管或者胃曲張的血管破裂導(dǎo)致，患者臨床上常表現(xiàn)為嘔血、黑便等。另一部分患者是非靜脈曲張破裂出血，引起肝硬化非靜脈曲張性UGIB的因素是門(mén)靜脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、賁門(mén)撕裂綜合征等，具體出血因素相對(duì)復(fù)雜。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體的出血原因及部位進(jìn)行明確診斷，再制定出針對(duì)性的治療方案。

1.1 急性靜脈曲張出血(acute variceal bleeding,AVB) 消化道出血是肝硬化失代償期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，出血部位以食管胃底靜脈曲張出血((esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)為主，門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致門(mén)靜脈與體循環(huán)之間側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，食管胃底靜脈曲張是體側(cè)支循環(huán)中最具有臨床意義的。曲張的靜脈受到門(mén)靜脈高壓及胸部負(fù)壓的影響，增加了靜脈血液回流量，胃酸及胃內(nèi)酸性反流物等侵蝕食管，再加上堅(jiān)硬食物或者飲酒等因素，曲張的靜脈更容易發(fā)生破裂出血[2]。

1.2 急性非靜脈曲張出血(non-variceal bleeding,NVB) 門(mén)靜脈壓力升高，靜脈血液回流受阻，胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜防御機(jī)制減弱，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞。同時(shí)，肝硬化患者肝功能減退，凝血因子及纖維蛋白原合成減少，凝血—抗凝系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致反復(fù)或持續(xù)少量嘔血，門(mén)靜脈高壓性腸病常呈反復(fù)黑便或便血。

2 內(nèi)鏡治療

根據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[3]推薦，內(nèi)鏡是最有效的檢查和治療UGIB的臨床手段，也是控制急性出血(一級(jí)預(yù)防)和防止再次出血(二級(jí)預(yù)防)的主要方式，可縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，減少相應(yīng)并發(fā)癥，并為后期臨床治療方案提供有效的病情參考。對(duì)于肝硬化合并UGIB的患者，胃鏡檢查和鏡下治療是安全有價(jià)值的治療措施[4]，因?yàn)槿绻斡不颊咭坏┌l(fā)生急性UGIB，將會(huì)引起種種嚴(yán)重的不良后果，例如感染、肝性腦病、肝腎綜合征，甚至?xí)?dǎo)致死亡，嚴(yán)重危及患者生命。故早期制定治療方案并采取措施，可減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率以及降低病死率。

對(duì)于肝硬化合并UGIB的患者，急診胃鏡檢查非常重要，迅速找到出血的部位及出血原因，直視病灶，對(duì)病灶進(jìn)行有效的止血措施，還可以判斷患者目前病情，為下一步診療計(jì)劃提供依據(jù)。但是，在病情不穩(wěn)定的患者中，早期胃鏡檢查或許會(huì)增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，由于患者正處于消化道出血的急性時(shí)期，此時(shí)胃鏡檢查較困難，因?yàn)槲哥R對(duì)患者咽部的刺激，導(dǎo)致患者緊張?jiān)陝?dòng)，無(wú)法配合，出現(xiàn)惡心、呼吸困難等反應(yīng)，并且可能會(huì)加大出血量及誘發(fā)其他部位出血，增加患者誤吸、甚至窒息風(fēng)險(xiǎn)。其次上消化道殘存血液會(huì)影響胃鏡操作視野，鏡下止血效果難以肯定。

目前，大多數(shù)指南建議在UGIB患者到達(dá)醫(yī)院后12 h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，然而，目前這些建議都是基于專家意見(jiàn)，所以內(nèi)鏡治療AVB的最佳時(shí)機(jī)確仍不清楚。有研究[5]對(duì)比了接受急診內(nèi)鏡檢查和沒(méi)有接受急診內(nèi)鏡檢查患者的短期預(yù)后，包括住院時(shí)間及6周病死率等，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)似乎與短期預(yù)后無(wú)關(guān)，也不會(huì)影響AVB患者的病死率或再出血率。同樣，另一項(xiàng)研究[6]按肝功能障礙嚴(yán)重程度分層來(lái)評(píng)估AVB患者的內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)與臨床結(jié)果之間的關(guān)系，結(jié)果表明，在6周再出血和病死率方面，低風(fēng)險(xiǎn)患者(MELD評(píng)分≤17)可能無(wú)法從緊急內(nèi)鏡檢查中獲益。目前關(guān)于在12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的建議可能并非對(duì)所有AVB患者，但對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者卻是最佳選擇，早期的胃鏡對(duì)于這類患者是必要的。

2.1 內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL) 對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的治療，EVL被認(rèn)為是內(nèi)鏡下的首選治療方法，研究也表示EVL在預(yù)防再次出血、減少治療次數(shù)、及預(yù)防并發(fā)癥方面，均優(yōu)于內(nèi)鏡下注射硬化劑治療(endoscopic Injection Sclerotherapy, EIS)[7]。歐洲肝病學(xué)會(huì)[8]發(fā)布的相關(guān)指南同樣推薦EVL可作為食管胃靜脈曲張的二級(jí)預(yù)防及緊急止血的治療方式，可單獨(dú)應(yīng)用，亦可聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑(non-selective beta blockers, NSBB)[9]。

2.2 EIS EIS是將硬化劑注射到曲張靜脈中，導(dǎo)致組織刺激，導(dǎo)致血管血栓形成和止血。EIS主要優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單，止血效果明確，在改善肝功能方面也優(yōu)于EVL，但由于并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，一般不將其作為首選治療方式，當(dāng)EVL存在困難而無(wú)法進(jìn)行時(shí)，推薦使用EIS治療[10]。目前臨床最常用的注射方式為曲張靜脈內(nèi)注射，但是對(duì)于一些很小的靜脈曲張，很難進(jìn)行準(zhǔn)確的靜脈內(nèi)注射，或者在EVL無(wú)法治療一些殘余的小靜脈時(shí)，透明帽輔助下的EIS似乎可以解決上述問(wèn)題。透明帽又名透明黏膜吸附套，最初由Olympus公司生產(chǎn)，是內(nèi)鏡治療過(guò)程中常見(jiàn)的輔助配件之一[11]。透明帽通常用于EVL、消化道異物取出術(shù)、以及黏膜剝離術(shù)等治療過(guò)程中，但少用于EIS。一項(xiàng)最新的隨機(jī)試驗(yàn)[12]，比較了在透明帽輔助下的EIS與EVL在中等靜脈曲張和EVB的患者的長(zhǎng)期管理中的療效和安全性，以復(fù)發(fā)率為主要終點(diǎn)，透明帽輔助下的EIS組復(fù)發(fā)率顯著低于EVL組，再出血率等方面均與EVL相似。另一項(xiàng)回顧性單中心研究對(duì)比了在透明帽輔助下硬化治療與單純的EIS治療，以曲張靜脈的消除率、再出血率以及術(shù)后的并發(fā)癥為觀察終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)透明帽輔助EIS的食管靜脈曲張復(fù)發(fā)、再出血和并發(fā)癥發(fā)生率低于直接EIS[13]。由此，透明帽輔助下的EIS治療方法非常值得臨床借鑒。

2.3 內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯注射液 1986年，德國(guó)教授首次將組織膠應(yīng)用于治療胃底靜脈曲張破裂出血[14]。組織膠也是目前控制胃底靜脈曲張出血的首選方法，其主要原理是組織膠與血液接觸立刻發(fā)生聚合反應(yīng)，由液態(tài)變?yōu)楣虘B(tài)，隨即封堵血管，從而達(dá)到即刻止血的目的[15]。

但是，不管是硬化劑治療或者組織膠治療，這些方法是盲目執(zhí)行的，因?yàn)闊o(wú)法直接觀察到食管和胃壁下方或外部的靜脈曲張的具體位置。最近，超聲內(nèi)鏡(EUS)在EGV的診斷和管理方面具有優(yōu)勢(shì)[16]。EUS的優(yōu)點(diǎn)在于它允許內(nèi)鏡醫(yī)生直接觀察到食管和胃的靜脈曲張管腔，從而提供更安全的方法。它通過(guò)將組織膠注入靜脈曲張腔里，從而降低栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。并且在內(nèi)鏡治療術(shù)后復(fù)查EUS，可預(yù)測(cè)治療效果。EUS引導(dǎo)的組織黏合劑在胃底靜脈曲張出血中使用彈簧圈放置可實(shí)現(xiàn)100%的止血，并且沒(méi)有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[17]。此外，EUS引導(dǎo)下的肝內(nèi)門(mén)體分流可能成為傳統(tǒng)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)的有用替代方案[18]?？傊S著技術(shù)的發(fā)展，EUS將會(huì)在食管胃靜脈曲張出血的診斷、治療以及預(yù)后發(fā)揮更大的作用。

2.4 自膨式食管支架置入(self-expandable esophageal metal stent，SEMS) SEMS是一種非常規(guī)的靜脈曲張出血治療方法，被視為是對(duì)難治性食管靜脈曲張出血或其他治療方法存在禁忌證時(shí)的一種姑息性治療手段。原理是通過(guò)置入在食道可膨脹的支架，利用其潛在的徑向壓力，壓迫曲張靜脈，從而起到快速止血的作用。根據(jù)第五屆Baveno國(guó)際共識(shí)研討會(huì)，在難治性EVB的情況下，SEMS可能是一種選擇[19]。一項(xiàng)薈萃分析[20]分析了兩者的臨床療效以及并發(fā)癥，現(xiàn)有證據(jù)一致支持支架可作為難治性急性靜脈曲張出血更好、更安全的橋接療法，且食管支架最多可保留14天，從而為最終治療提供更長(zhǎng)的橋梁。與球囊填塞相比，食管支架的不良事件發(fā)生頻率較低且嚴(yán)重程度較低。不過(guò)，雖然SEMS控制了大多數(shù)患者的難治性靜脈曲張出血，但其出血相關(guān)的病死率仍然很高，支架移位可能發(fā)生在多達(dá)四分之一的病例中[21]，并沒(méi)有提高生存率[22]。所以在食管支架置入術(shù)后應(yīng)該采用更加有效的措施來(lái)提高患者的生存率。

2.5 氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC) APC是一種非接觸式的熱凝固技術(shù)，起初于1991年國(guó)外首先將其應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血。帶有APC探頭的電極電離氬氣，形成氬等離子體，在探頭和組織之間形成非接觸式高頻電流，通過(guò)熱效應(yīng)使組織干燥攣縮、凝固和失活，從而達(dá)到止血功能?；?007年令狐恩強(qiáng)提出靜脈曲張的LDRf分型[23]，并首次建議采用APC治療直徑約0.3 cm的靜脈曲張患者。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[24-25]表明，EVL或EIS聯(lián)合APC能夠加速消除食管靜脈曲張，再出血率低、療效可觀，可作為常規(guī)內(nèi)鏡止血方法的補(bǔ)充方案，并且對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)也有一定優(yōu)勢(shì)。從目前相關(guān)研究成果來(lái)看，APC在治療食管靜脈曲張方面具有較好的安全性和有效性。其主要具備以下優(yōu)點(diǎn)，首先，APC可用于滿足Le D0.3 Rf0分級(jí)的靜脈曲張消融，治療效果好，能很快消除食管靜脈曲張，有助于延長(zhǎng)食管靜脈曲張的時(shí)間；其次，直徑>0.3 cm的靜脈曲張患者可選擇EVL或EIS治療，術(shù)后可以聯(lián)合APC治療降低再出血率；然后，APC的凝固深度限制在3 mm，不易穿孔，也無(wú)明顯并發(fā)癥；最后，APC是非接觸式凝血，不會(huì)引起由黏連導(dǎo)致的繼發(fā)出血[26]。

2.6 內(nèi)鏡下藥物噴灑 止血粉末主要用于胃腸道出血的治療包括食管靜脈曲張出血的治療。TC-325是國(guó)外常用的一種止血粉末，當(dāng)與胃腸道中的水分(例如血液或組織)接觸時(shí)，會(huì)變得有凝聚力和黏性，形成機(jī)械屏障黏附并覆蓋出血部位，實(shí)現(xiàn)非常快速的止血。它已被證明可有效治療消化性潰瘍出血、正在接受抗凝治療的高?；颊摺⒛[瘤相關(guān)出血以及下消化道出血的患者[27]。

國(guó)外研究[28]介紹了部分患者使用局部噴灑止血?jiǎng)┲委熂毙訳GIB，并且取得了滿意的療效。在EVL或EIS治療后仍不能控制的難治性出血時(shí)，可局部噴灑止血?jiǎng)┳鳛橐环N挽救性措施。它雖然在降低門(mén)靜脈壓力或阻止疾病自然進(jìn)展方面沒(méi)有顯著影響，但可用于在緊急情況下的活動(dòng)性出血，以及進(jìn)一步明確治療的橋接療法。

2.7 內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療 目前使用單純的內(nèi)鏡治療方式無(wú)法一次性徹底清除曲張的靜脈，且術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)率及再出血率，故內(nèi)鏡聯(lián)合藥物仍是急性消化道出血的一線療法。通過(guò)藥物輔助治療是臨床一級(jí)預(yù)防新的關(guān)注點(diǎn)，但應(yīng)該注意的是，我國(guó)肝硬化防治指南及診治指南中均提到，在消化道出血的食管靜脈曲張患者的二級(jí)預(yù)防中，藥物聯(lián)合EVL與單用藥物或EVL相比較，療效并不優(yōu)越。一項(xiàng)近期的Meta分析[29]評(píng)估了聯(lián)合療法對(duì)既往無(wú)靜脈曲張出血的高危靜脈曲張患者的效果，結(jié)果顯示與單獨(dú)的藥物或內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合治療組在降低首次食管靜脈曲張出血率上并無(wú)明顯的改善，同時(shí)不良事件發(fā)生率顯著增加。

3 介入治療

3.1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS) 盡管使用了藥物和內(nèi)鏡治療，但仍有部分AVB患者出現(xiàn)持續(xù)性出血或早期再出血，TIPS可作為挽救性治療。TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝靜脈和肝內(nèi)門(mén)靜脈分支之間創(chuàng)建一個(gè)減壓通道，以降低門(mén)靜脈高壓[30]。TIPS在治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血中療效顯著，能快速降低門(mén)靜脈壓力，控制出血。其最初僅用于治療難治性靜脈曲張出血，隨后用于控制急性靜脈曲張出血的高?；颊咴俪鲅蜃鳛槎?jí)預(yù)防[31]。最近，在治療失敗和病死率高的特定患者中，早期的TIPS引起了人們的興趣。但早期TIPS的效用仍存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議。

早期TIPS是指在常規(guī)內(nèi)鏡或聯(lián)合藥物止血失敗后及再出血發(fā)生之前，在治療失敗的高風(fēng)險(xiǎn)人群中預(yù)先放置TIPS[32]。在這種情況下，通常在成功治療性內(nèi)鏡檢查后24～72 h內(nèi)放置TIPS，其基本原理是盡早降低門(mén)靜脈壓力，將防止再出血、相關(guān)的肝衰竭和多器官功能衰竭的發(fā)展，從而導(dǎo)致更糟糕的結(jié)果。

2021年Baveno Ⅶ門(mén)靜脈高壓共識(shí)[33]明確提出Child-Pugh C級(jí)<14分，或Child-Pugh B級(jí)>7分初次內(nèi)鏡下有活動(dòng)性出血，或HVPG>20 mmHg的EV、GOV1和GOV2急性出血的高?；颊邞?yīng)在72 h(理想情況下<24 h)內(nèi)行TIPS治療，把早期TIPS的地位提到一線治療的高度。2020年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[34]也提到，對(duì)于患有Child-Pugh C 級(jí)(C10～13) 或MELD≥19食管靜脈曲張或GOV1和GOV2胃靜脈曲張出血且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可在靜脈曲張出血后72 h內(nèi)考慮早期TIPS。我國(guó)最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[35]研究了一千多例肝硬化消化道出血的患者，分別給予標(biāo)準(zhǔn)治療(即藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療)和早期TIPS治療，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，晚期肝硬化和急性靜脈曲張出血患者早期使用TIPS可降低肝移植或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在治療后1年時(shí)，早期TIPS可降低13%的再出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。但是盡管早期TIPS提高了急性出血期的止血率以及降低了患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是也有研究[36]表明，在接受傳統(tǒng)藥物治療和早期TIPS患者中，TIPS并未增加患者生存時(shí)間或提高生活質(zhì)量。

早期和晚期挽救性TIPS研究之間的結(jié)果差異表明TIPS的干預(yù)時(shí)機(jī)起到關(guān)鍵性的作用，在Child-Pugh B級(jí)患者中是否可以同樣推薦早期TIPS仍然是一個(gè)具有爭(zhēng)議的問(wèn)題。2020年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[35]指出，目前仍然需要大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定Child-Pugh B級(jí)和活動(dòng)性出血或MELD 12～18的患者是否可以從早期TIPS治療中受益。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)的最新隨機(jī)對(duì)照研究[37]，納入了132例肝硬化患者，包括Child-Pugh B和C級(jí)的患者，無(wú)論內(nèi)鏡檢查中是否有活動(dòng)性出血，經(jīng)過(guò)目前對(duì)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)判斷，只有43%的患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)，并被認(rèn)為可以從早期TIPS治療中受益。并且在進(jìn)行了早期TIPS治療的Child-Pugh B級(jí)患者中，觀察到活動(dòng)性出血患者的生存獲益，但沒(méi)有活動(dòng)性出血的患者則沒(méi)有生存獲益。

TIPS最初使用未覆蓋的自膨脹金屬支架因早期血栓形成而不被大眾接受，隨著器械進(jìn)一步發(fā)展，具有可控直徑的VIATORR支架的出現(xiàn)為T(mén)IPS提供了更有效的技術(shù)保障。在放置支架后，通過(guò)控制支架的直徑調(diào)節(jié)門(mén)體靜脈壓力梯度，從而達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)治療。此外，采用該支架可以降低再出血率及術(shù)后肝性腦病、支架功能障礙、膿毒癥再入院和腹水的發(fā)生率[38]。

3.2 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO) 門(mén)靜脈高壓的患者常發(fā)生胃靜脈曲張，目前這類患者內(nèi)鏡下治療較為困難，因此BRTO也是一種治療方法，在BRTO中，門(mén)體側(cè)支循環(huán)(通常是胃腎分流)被球囊堵塞，并注射硬化劑以消除靜脈曲張。與TIPS相比，BRTO會(huì)增加門(mén)靜脈壓力，從而加重與門(mén)靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。然而，由于避免了門(mén)靜脈血分流，有效的控制GVB并能顯著降低再出血率，同時(shí)還能治療肝性腦病，改善肝功能，BRTO的腦病風(fēng)險(xiǎn)較低[39]。2019年加州大學(xué)發(fā)布的《胃靜脈曲張出血的管理》[40]及我國(guó)《肝硬化診治指南》[4]也推薦GVB患者首選球囊阻斷逆行靜脈血管硬化術(shù)。在國(guó)外一項(xiàng)回顧性分析[41]中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)多變量回歸中的混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，BRTO提供了更好的出血控制、無(wú)再出血生存期和總生存期。但是，使用留置球囊封堵的傳統(tǒng)BRTO需要長(zhǎng)時(shí)間和更高級(jí)別的術(shù)后監(jiān)測(cè)，并可能導(dǎo)致與球囊破裂相關(guān)的并發(fā)癥或與硬化相關(guān)的不良反應(yīng)[42]，在2010年代初期，改良的BRTO(modifed balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，mBRTO)技術(shù)包括血管塞輔助逆行經(jīng)靜脈閉塞(plug-assisted retrograde transvenous obliteration，PARTO)和線圈輔助逆行經(jīng)靜脈閉塞(coil-assisted retrograde transvenous obliteration，CARTO)成為胃靜脈張破裂出血的替代治療[42]。這些改良方法也可能帶來(lái)一些優(yōu)勢(shì)。例如，它們更小、更靈活、更持久，并有可能減少手術(shù)時(shí)間。

3.3 TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(gastric coronary vein embolization，GCVE) TIPS是目前治療肝硬化門(mén)靜脈高壓伴UGIB最常用介入手術(shù)方式，并且在TIPS基礎(chǔ)上聯(lián)合GCVE更能有效減輕食管胃底靜脈的曲張程度。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)最近的研究[43]對(duì)比了單純TIPS和聯(lián)合GCVE進(jìn)行治療的出血患者的療效，研究結(jié)果顯示，二者在治療后門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力等方面均顯著降低，由于壓力降低，故而血流速度提高，即代表門(mén)靜脈淤血程度的減輕。而聯(lián)合GCVE組的效果更加優(yōu)于單純TIPS組，所以TIPS聯(lián)合GCVE在降低門(mén)靜脈的血流阻力方面更為突出，且術(shù)后的再出血率，HE發(fā)生率優(yōu)于單純TIPS組。

目前在超聲引導(dǎo)下門(mén)靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞已被廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床治療，超聲操作相對(duì)簡(jiǎn)單、直觀，可在術(shù)前通過(guò)評(píng)估穿刺方向、角度等確定穿刺路徑[44]。超聲引導(dǎo)下門(mén)靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可準(zhǔn)確定位以減少穿刺次數(shù)，縮短操作時(shí)間，提高穿刺成功率，使患者的肝臟血管及肝功能得到有效改善[45]。

曲張靜脈破裂出血是肝硬化UGIB的主要原因，一旦出血，其出血量大、速度快，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，所以迅速而有效的進(jìn)行符合患者當(dāng)前病情的止血措施顯得尤為重要。本文討論了目前在肝硬化急性UGIB時(shí)的緊急干預(yù)以及二級(jí)預(yù)防的最新治療進(jìn)展，對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血的患者，合適的止血方式是挽救生命的關(guān)鍵。并且，肝硬化UGIB的治療也不僅僅止步于此，醫(yī)師也要考慮什么時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，是否能改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期等問(wèn)題?？偠灾ㄟ^(guò)對(duì)目前各種最新治療方式的研究總結(jié)，在面對(duì)肝硬化UGIB的患者時(shí)，應(yīng)該綜合評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定出最優(yōu)的個(gè)體化治療方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐敏負(fù)責(zé)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫(xiě)論文；王小兵負(fù)責(zé)對(duì)初稿進(jìn)行修改：倪宇、張瑞負(fù)責(zé)進(jìn)一步完善稿件; 黃緣指導(dǎo)撰寫(xiě)。